腫瘤化療中病人的感染指南

1、化療患者粒細(xì)胞缺乏感染的治療,粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱的定義,體溫：單次口腔溫度大于38.3OC,無其他可解釋的原因，或體溫大于38.0OC持續(xù)1小時。粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但預(yù)計可降至500/mm3。,粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱的定義,體溫：腋窩溫度大于37.5OC,無其他可解釋的原因。粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但預(yù)計可降至500/mm3。,

2、粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱應(yīng)做的評價,了解發(fā)熱距離本次化療開始的時間。詳細(xì)的病史詢問，尤其是預(yù)防用藥的情況，既往發(fā)生感染的情況。體格檢查，尤其是常見發(fā)生感染的部位迅速進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng) 對所有患者都應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng) 有感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)部位分泌物或排泄物的培養(yǎng)血常規(guī)血肝腎功能有必要時進(jìn)行其他檢查,粒細(xì)胞缺乏患者的血培養(yǎng),對穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于40ml對有插關(guān)的患者，最好在插管

3、部位和外周靜脈同時進(jìn)行血培養(yǎng)應(yīng)同時進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)必要時，在治療過程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng),粒細(xì)胞缺乏患者的血培養(yǎng),對穿刺部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格的消毒至少進(jìn)行連續(xù)兩次以上血培養(yǎng)或抽取血液總量不少于20ml對有插關(guān)的患者，最好在插管部位和外周靜脈同時進(jìn)行血培養(yǎng)應(yīng)同時進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)必要時，在治療過程中需反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng),NCCN推薦對發(fā)熱患者的評價,12-24h評價,,,,高危（有以下任何因素）發(fā)熱時為住院患者有重要的多種伴隨疾病

4、未控或進(jìn)展的腫瘤有肺炎的臨床表現(xiàn)臨床狀態(tài)不穩(wěn)定為骨髓移植的患者肝、腎功能不全預(yù)計會出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制（中性粒細(xì)胞《100持續(xù)7天）MASCC評分<21,,低危（不含任何高危因素）門診患者臨床癥狀穩(wěn)定PS狀態(tài)良好肝、腎功能正常非移植的實體瘤患者,,對發(fā)熱患者的評價,12-24h評價,,,,高危（有以下任何因素）有重要的多種伴隨疾病未控或進(jìn)展的腫瘤有肺炎的臨床表現(xiàn)臨床狀態(tài)不穩(wěn)定為骨髓移植的患者

5、肝、腎功能不全預(yù)計會出現(xiàn)嚴(yán)重、持續(xù)的骨髓抑制（中性粒細(xì)胞《100持續(xù)7天）MASCC評分<21,,低危（不含任何高危因素）無臨床癥狀PS狀態(tài)良好肝、腎功能正常非移植的實體瘤患者年齡<60歲體溫<39度中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞數(shù)均大于100, 且預(yù)計很快可以恢復(fù),,經(jīng)驗性選擇抗菌素的依據(jù),最常見的重要病原菌感染類型。重要的感染部位?；颊咚卺t(yī)院分離的病原菌敏感實驗的現(xiàn)狀?；颊叽嬖诘募韧K器功能

6、不全情況?；颊叩乃幬镞^敏史。對患者感染危險性的評價?；颊呒韧咕貞?yīng)用的情況。,2002 IDSA指南,低危,高危,,環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸,口服用藥,靜脈用藥,不需要萬古,需要萬古,碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?,氨基糖甙類 +碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?,萬古霉素 +氨基糖甙類 +碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢他啶馬斯平 特治

7、星?,,,,,,,,,,,,,,指南,低危,高危,,頭孢他啶頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉（凱舒特） +氨基糖甙類或喹諾酮,靜脈用藥,靜脈用藥,不需要萬古,需要萬古,碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）頭孢吡肟(馬斯平)特治星?,氨基糖甙類 +碳?xì)涿赶╊?泰能、美平）馬斯平特治星?,萬古霉素 +氨基糖甙類 +碳?xì)涿赶╊?泰能、美平） 馬斯平 特治星?,,,,,,,,,

8、,,,,,經(jīng)驗性給予萬古霉素的指證,萬古霉素適應(yīng)癥：明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染培養(yǎng)出：耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌培養(yǎng)出革蘭陽性菌低血壓嚴(yán)重粘膜炎預(yù)防性使用喹諾酮類藥物突然體溫升高至39度,經(jīng)驗性給予萬古霉素的指證,萬古霉素適應(yīng)癥：明顯的導(dǎo)管相關(guān)感染培養(yǎng)出：耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、頭孢菌素肺炎鏈球菌培養(yǎng)出革蘭陽性菌低血壓嚴(yán)重粘膜炎？？預(yù)防性使用喹諾酮類藥物？？突然體溫升高至39度??,治療3

9、-5天內(nèi)熱退,病原菌不明,,病原菌明確,,,低危,,,改用口服抗菌素,,出院,高危,改用口服,繼用同一抗菌素,,改用最合適的抗菌素,,治療3-5天仍持續(xù)發(fā)熱,原因明確,針對性治療,,原因不明確,,,有病毒感染證據(jù),,細(xì)菌感染,不典型感染,,,抗病毒治療,臨床穩(wěn)定繼用原抗菌素(停萬古),進(jìn)展或有用萬古指癥更換抗菌素,加用抗真菌治療(兩性霉素B、氟康唑,,,,,,,,SMZco紅霉素,,,,抗菌素治療的療程,3

10、天后熱退,持續(xù)發(fā)熱,,,,ANC≥500/mm3持續(xù)2天,至第7天ANC<500/mm3,ANC≥500/mm3,ANC<500/mm3,≥,,開始低危,高危ANC<100/mm3口腔粘膜炎臨床癥狀不穩(wěn)定,ANC≥500/mm3后4-5天停藥,繼用2周,,,,,,48小時停藥,熱退5-7天后停藥,繼用抗菌素,,,,再評價,,,,若未發(fā)現(xiàn)病灶，可停藥,,再評價,,,粒細(xì)胞缺乏患者感染時G-CSF的應(yīng)

11、用,多項臨床研究顯示： G-CSF可以縮短粒細(xì)胞缺乏的時間，但并不能明顯降低發(fā)熱的時間和抗感染治療的花費，無任何臨床研究顯示可降低死亡率，故不主張常規(guī)應(yīng)用。在以下情況下可考慮應(yīng)用G-CSF： 包括肺炎、低血壓、嚴(yán)重的蜂窩組織炎和鼻竇炎、真菌性敗血癥和敗血癥后繼發(fā)的多臟器功能衰竭。 預(yù)期有延期性骨髓功能恢復(fù)。持續(xù)嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏或抗感染治療效果不佳。,粒細(xì)胞缺乏患者感染時G-CSF的應(yīng)用,主張常規(guī)應(yīng)用。,粒細(xì)胞缺乏患者感染時粒細(xì)胞

12、的輸注,不主張常規(guī)進(jìn)行中性粒細(xì)胞輸注。但當(dāng)抗感染治療和G-CSF支持均無效時，可考慮予中性粒細(xì)胞輸注。,粒細(xì)胞缺乏患者抗病毒治療,粒細(xì)胞缺乏患者，不主張常規(guī)經(jīng)驗性使用抗病毒藥物。但當(dāng)患者有病毒感染的征象，即使不是發(fā)熱的原因，也需要應(yīng)用抗病毒的藥物。常用的抗病毒的藥物有阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋等。,粒細(xì)胞缺乏患者預(yù)防應(yīng)用抗菌素和抗真菌藥物,TMP-SMZ、喹咯酮類藥物對粒細(xì)胞缺乏患者有降低感染發(fā)生的作用，但由于沒有降低感染的死