胎兒心臟超聲檢查

1、胎兒心臟的超聲檢查,王琨,胎兒時(shí)期的血循環(huán)特點(diǎn),由于胎兒無(wú)呼吸活動(dòng)，肺臟處于不張狀態(tài)，因此肺組織無(wú)氣體交換功能。胎體內(nèi)的血液是經(jīng)臍帶進(jìn)入胎盤(pán)與絨毛間隙中的母體血液進(jìn)行氣體和物質(zhì)交換的。,胎兒血液循環(huán)解剖學(xué)特點(diǎn),卵圓孔動(dòng)脈導(dǎo)管臍動(dòng)脈臍靜脈,胎兒血循環(huán)的特點(diǎn)：,1.A血與V血不同程度的混合，但基本分流。 2.通向胎盤(pán)的臍A、臍V血在胎盤(pán)進(jìn)行交換。3.存在連接臍靜脈與下腔靜脈的靜脈導(dǎo)管。 4

2、.在肺動(dòng)脈干與主動(dòng)脈弓之間存在動(dòng)脈導(dǎo)管。5.卵圓孔可使左右心房相通。,胎兒血液循環(huán)途徑,維持胎兒生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧的氧合血通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入臍靜脈。臍靜脈攜帶氧合血，約含氧80%~90%，從胎盤(pán)到臍帶。,,臍帶進(jìn)入胎兒腹部沿前腹壁上升至肝前，分成門(mén)竇和靜脈導(dǎo)管。一部分血進(jìn)入門(mén)靜脈，灌注肝臟。靜脈導(dǎo)管攜帶氧合血直接進(jìn)入到下腔靜脈。,靜脈導(dǎo)管,靜脈導(dǎo)管起始和近段功能像生理性括約肌，缺氧或缺血時(shí)起到增加氧合血壓通過(guò)導(dǎo)管到

3、下腔靜脈和心臟，并減少門(mén)靜脈和肝臟供血。氧合血從靜脈導(dǎo)管被追趕至下腔靜脈中部。,下腔靜脈,下腔靜脈血流連續(xù)朝頭方向進(jìn)入右房下方下腔靜脈與右心房的連接近似900角，其與心房連接根部嵴起到分流作用，部分阻礙血流進(jìn)入右心房。超聲心動(dòng)圖可觀察到，氧合血被轉(zhuǎn)向到左側(cè)心臟，正對(duì)卵圓孔。,,下腔靜脈流體靜脈壓驅(qū)使下，含氧量高的下腔靜脈血液優(yōu)先經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房。,,胎兒血循環(huán)模式圖,,右心血液循環(huán),下腔靜脈血包括靜脈導(dǎo)管、門(mén)靜脈及下

4、肢來(lái)的混合血，其含氧量豐富。殘留氧合血約40%與從腸系膜、腎、髂、右肝靜脈，和從冠狀靜脈竇及頭臂靜脈分支回流的混合靜脈血，通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室。,,混合靜脈血進(jìn)入肺動(dòng)脈干前混合，含氧約50%~55%。進(jìn)入肺動(dòng)脈干的大部分血直接通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管到降主動(dòng)脈少部分連續(xù)進(jìn)入左、右肺動(dòng)脈分支血管,左心血液循環(huán),經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房的血液和肺靜脈回心血液完全混合后一起進(jìn)入左心室含氧約60%。血流由左心室直接到頭臂循環(huán)，供應(yīng)更多的氧合血到大腦。血

5、液主要部分被左心室射入升主動(dòng)脈直接供應(yīng)頭和上肢。約30%左室輸出血通過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈和身體下部。,體循環(huán)與肺循環(huán),肺動(dòng)脈血液大部分通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，只有少部分進(jìn)入左右肺動(dòng)脈分支灌注肺血管，經(jīng)肺循環(huán)（無(wú)氣體交換）后的血液由肺靜脈回流至左心房。完成整個(gè)肺循環(huán)。實(shí)際上真正的肺循環(huán)血僅占全部循環(huán)血的15%左右。,,右心排出大部分血液約80%通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管與部分左心排出血液進(jìn)入降主動(dòng)脈，沿降主動(dòng)脈及分支分布于軀干、內(nèi)臟和下

6、肢。最后腹主動(dòng)脈血液經(jīng)兩側(cè)髂總動(dòng)脈至臍動(dòng)脈達(dá)胎盤(pán)，與母體進(jìn)行物質(zhì)交換。,胎兒出生后的血液循環(huán)變化,胎兒循環(huán)的顯著和驟然改變是發(fā)生在出生后最初的幾分鐘內(nèi)， 胎兒突然暴露在空氣中，體內(nèi)氣體交換功能從胎盤(pán)轉(zhuǎn)移到肺。夾閉臍帶去除了低阻力的血管床，胎兒只接受40%的聯(lián)合心排出量，這種變化使循環(huán)系統(tǒng)血管阻力猛然增加，下腔靜脈血流減少，其承擔(dān)的由胎盤(pán)輸入的血流轉(zhuǎn)移到心臟。在停止臍胎盤(pán)血流的同時(shí)肺血管阻力迅速減低，伴隨呼吸的開(kāi)始和

7、肺臟因空氣膨脹，標(biāo)志著肺血流量增加,卵圓孔關(guān)閉,肺血流增加使肺靜脈回流左房的血流增加（是胎兒期的3~10倍），使左房壓提高。下腔靜脈血流減少及壓力降低與左房壓力增加的同時(shí)，產(chǎn)生的靜脈壓使并列的卵圓孔瓣貼緊房間隔嵴邊緣，在功能上關(guān)閉了卵圓孔。,動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉,胎兒期，動(dòng)脈導(dǎo)管是一個(gè)具有較厚中膜肌肉層的大管道并具有收縮能力。胎兒出生后降主動(dòng)脈壓力明顯高于肺動(dòng)脈，使分流終止，動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉。（６－8w）,靜脈導(dǎo)管關(guān)

8、閉,新生兒由胎盤(pán)到臍的循環(huán)被切斷，血液從門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，起到從胎盤(pán)靜脈到肝循環(huán)的作用。靜脈導(dǎo)管血液瞬間減少，使其就像卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管一樣，也在出生3到7天內(nèi)關(guān)閉。,胎兒超聲心動(dòng)圖的檢查時(shí)間,胎兒心臟活動(dòng)在孕8周時(shí)可由超聲測(cè)出，早于16周因超聲分辨率限制，只能顯示房室瓣及兩側(cè)心室腔，孕16周至足月出生前均可作胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，但是妊娠晚期由于胎兒位置比較固定，多為脊柱在前及肋骨陰影更深而影響檢查。,,孕18～22周為最合適的初次檢查時(shí)

9、間。如果因?yàn)閲?yán)重的胎兒畸形而需要終止妊娠的，必須在孕24周前明確診斷，因此孕22周為最晚的首診檢查時(shí)間。,,由于胎兒位置，有時(shí)一次檢查難以探查到所有切面。此外孕婦肥胖、羊水過(guò)多和羊水過(guò)少等也是不能得到滿(mǎn)意超聲圖像的重要原因。,檢查指征,先心病病因迄今尚未完全明確， 但如有以下情況則先心病發(fā)生的機(jī)會(huì)增多，故稱(chēng)這些因素為先心病高危因素：,,先心病家族史。如已有一個(gè)先心病小兒，再發(fā)生的機(jī)會(huì)為2％～5％，已有2個(gè)先心病小兒則再發(fā)生的機(jī)會(huì)

10、可為10％～15％。父母有先心病，其子女的先心病發(fā)生率為12％。,,孕婦患糖尿病(胎兒發(fā)生先心病機(jī)會(huì)為一般人群的2倍)，紅斑狼瘡，苯丙酮尿癥等妊娠早期接觸致畸因素：酒精，鋰，風(fēng)疹、巨細(xì)胞包涵體、柯薩基病毒感染等。 胎兒發(fā)育遲緩,,胎兒心律失常(如持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩等)胎兒心外畸形(如臍膨出、膈疝、腎發(fā)育不全、腦積水、單臍動(dòng)脈、染色體異常等)胎兒非免疫性水腫羊水過(guò)多或過(guò)少,超聲切面及正常胎心表 現(xiàn),由于

11、胎兒心臟的外圍是無(wú)氣體的肺，超聲波不受阻礙，從各個(gè)方面均易到達(dá)心臟，能夠顯示出生后不易看到的切面。胎兒肝臟相對(duì)較大，并延伸至腹腔左側(cè)，使心臟呈橫形，心臟長(zhǎng)軸幾乎垂直于胎兒軀干。,,在探查到心臟后以脊柱為標(biāo)志確定心臟的位置，左房靠近脊柱，右室靠近前胸壁。,二維圖像,一、首先定三位：胎位、心位、房位二、胎心在胸腔的位置及心胸比例三、確定心尖朝向胃泡,常用切面,一、心尖四腔心 探及胎兒心臟，稍移動(dòng)探頭在軀干橫隔水平的

12、橫斷切面，即能獲得心臟四腔切面。,觀察要點(diǎn)：1、心房2、房室瓣位3、心室4、心軸,,,,,,四腔切面中可觀察到重要的心臟解剖特點(diǎn)：正常胎兒心臟約占胸腔的1/3；心尖向左；兩側(cè)心房及心室大小相似；左、右心室厚度相似；可見(jiàn)房間隔卵圓孔膜啟閉活動(dòng)，向左房開(kāi)放；兩側(cè)房室辨;肺靜脈與左房連接及室間隔完整等。,流出道切面,四腔心切面探頭稍向胎頭側(cè)傾斜，分別可獲得左室及右室流出道切面。左室流出道切面中可見(jiàn)左室與主動(dòng)脈連接，并可追蹤

13、升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓， 右室流出道切面中可見(jiàn)肺動(dòng)脈與右室連接及肺動(dòng)脈向后沿行的特點(diǎn)， 右室后方為左室，在以上二切面的連續(xù)掃查中， 肺動(dòng)脈(在前)與主動(dòng)脈(在后)呈交叉狀。,,,,,,,動(dòng)脈導(dǎo)管弓,主動(dòng)脈弓,,,三血管切面,三血管：肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈方法：心底部橫切，四腔心稍指向左側(cè),,三血管平面的正常顯示說(shuō)明胎兒的主、肺動(dòng)脈交叉關(guān)系存在，那么可以排除胎兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位以及左、右室雙出口等重大畸形，再加上四腔心切

14、面，可以初步篩查胎兒心臟的重大畸形。,,,,,,,胎兒心臟超聲異常征象,胎兒心血管存在異常時(shí)?？蓪?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，使其心臟及大血管的解剖形態(tài)發(fā)生內(nèi)徑、比值、厚度、運(yùn)動(dòng)幅度及位置等的變化。,,一、心臟位置及心軸異常標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面脊柱與胸骨畫(huà)直線正常心軸夾角為 43。+7。心軸的變化為夾角增大（左旋）和夾角過(guò)小（右旋）,,1心軸左旋：多見(jiàn)于共同動(dòng)脈干、三尖瓣下移、主動(dòng)脈縮窄、三尖瓣畸形及法洛四聯(lián)癥。2心軸右旋：多見(jiàn)

15、于中位心及矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等。3鏡面右位心及單發(fā)右位心,,二、心臟與胸腔比例異常正常心胸比0.25~0.33引起心臟擴(kuò)大的原因較多，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、心臟功能不良、房室瓣反流、半月瓣反流、瓣葉發(fā)育不良、心室流出道梗阻、心包積液、貧血、心律失常、心內(nèi)占位性病變等。,,三、心腔內(nèi)徑不對(duì)稱(chēng)理想切面是四腔心切面。,,1、左心大于右心（1）左心擴(kuò)大可見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、左心功能不良,,（2）右心過(guò)小，左

16、室呈代償性增大，可見(jiàn)于三尖瓣閉鎖、肺動(dòng)脈瓣閉鎖(室間隔完整)，三尖瓣下移畸形時(shí)功能右室可明顯小,,2.右心大于左心（1）右心擴(kuò)大可見(jiàn)于嚴(yán)重的瓣膜反流、較大的房間隔缺損、心肌病、右心功能不全、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、三尖瓣下移（右心房含房化右室擴(kuò)大）、右室雙出口等。肺動(dòng)脈狹窄合并室間隔完整時(shí)右室擴(kuò)大,,（2）左室過(guò)小，右室呈代償性增大，可見(jiàn)于二尖瓣閉鎖、主動(dòng)脈瓣閉鎖。,,四、大血管異常1.大血管內(nèi)徑比值異常（1）在胎兒期正常肺動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)寬于主

17、動(dòng)脈15%~20%。當(dāng)存在肺動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖、法4，主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯寬于肺動(dòng)脈。,,（2）存在主動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯細(xì)于肺動(dòng)脈,,2.大血管位置及連接關(guān)系異常正常兩大動(dòng)脈在起始部呈十字交叉狀，肺動(dòng)脈位于左前，主動(dòng)脈位于右后方。,,（1）右位型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈右前方，十字交叉消失主動(dòng)脈由右室發(fā)出，常合并室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。,,（2）左位型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈左側(cè)，此時(shí)常伴有室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄

18、、心房反位等,,五、主動(dòng)脈弓異常正常主動(dòng)脈弓猶如“拐杖把”狀，其包括主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、峽部及降主動(dòng)脈。,,由于部分胎兒較難在一個(gè)切面完整顯示，使宮內(nèi)診斷主動(dòng)脈弓異常有一定困難。因此要結(jié)合考慮心腔內(nèi)徑、室壁厚度及大血管內(nèi)徑的比值。當(dāng)高度懷疑主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓離斷時(shí)需仔細(xì)探查主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面。,先心病,室缺,,單心房、室,,,主動(dòng)脈弓離斷,,,,,,肺動(dòng)脈瓣閉鎖,,,,,右室雙出口,,心內(nèi)膜墊