胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查

1、胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查,初級(jí)篩查”和“胎兒神經(jīng)超聲學(xué)”指南,簡介,胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是最常見的先天畸形之一，神經(jīng)管缺陷是其中最常見的類型1000例出生病例中約1-2例 長期追蹤隨訪研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率高達(dá)1％,最適宜方法,初級(jí)篩查詳細(xì)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查（胎兒神經(jīng)超聲學(xué)） 有經(jīng)驗(yàn)的專家 精細(xì)的超聲儀器 三維超聲輔助適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常高風(fēng)險(xiǎn)的病例,總

2、論,檢查孕周技術(shù)因素超聲探頭圖象參數(shù),主要集中在中孕階段初級(jí)篩查在妊娠20周左右進(jìn)行妊娠14-16周進(jìn)行的優(yōu)勢(shì)是此時(shí)胎頭顱骨薄，可以從各個(gè)角度全面觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)中孕及晚孕期進(jìn)行胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查可獲得較滿意的效果妊娠末期胎兒顱骨的鈣化常常影響圖像質(zhì)量。,檢查孕周,技術(shù)因素,超聲探頭 ：多數(shù)情況下選用頻率為3-5MHz經(jīng)腹探頭可以達(dá)到初級(jí)篩查的要求。胎兒神經(jīng)超聲學(xué)檢查通常需要經(jīng)陰道檢查（孕16-20周中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷

3、尤為準(zhǔn)確），常選用的探頭頻率范圍為5-10MHz。,圖象參數(shù),大多數(shù)檢查采用灰階二維超聲 在神經(jīng)超聲學(xué)檢查中，彩色和頻譜多普勒超聲大多用于分辯顱內(nèi)血管三維超聲對(duì)胎兒大腦和脊柱檢查也有很大幫助,腦的生長與發(fā)育,腦起源于神經(jīng)管的頭端，胚胎在第四周末時(shí)，神經(jīng)管頭端形成3個(gè)腦泡，由前及后依次是前腦泡、中腦泡及后腦泡。1周后前腦泡的頭端向兩側(cè)膨大形成左右兩個(gè)端腦（大腦半球的前身），前腦泡的尾端形成間腦，前腦泡的腔形成兩個(gè)側(cè)腦室及第三腦室。中

4、腦泡演變?yōu)橹心X，中腦泡的腔形成中腦水管。后腦泡演變?yōu)槟X橋、小腦和延髓，后腦泡的腔形成第四腦室。,初步篩查（Basic Examination）,定性檢查 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)初級(jí)篩查需觀察的結(jié)構(gòu) 頭顱形狀 雙側(cè)側(cè)腦室 透明隔腔 丘腦 小腦 后顱窩池 脊柱,側(cè)腦室平面,顯示側(cè)腦室前、后角，側(cè)腦室前部分（前角和枕角）呈逗號(hào)狀的液性暗區(qū)，邊界清晰，中間有透明隔腔（CSP）相隔 透明隔腔

5、在16周左右出現(xiàn)，近足月時(shí)消失在16周之前及37周后未能顯示透明隔腔可屬于正常 消失見于：全前腦、胼胝體發(fā)育不良、嚴(yán)重腦積水及眼相關(guān)畸形等,側(cè)腦室平面,cps,16周左右出現(xiàn)，近足月時(shí)消失。16周前及37周后未能顯示CPS屬于正常現(xiàn)象對(duì)診斷腦部畸形的價(jià)值有爭議全前腦、胼胝體發(fā)育不良、嚴(yán)重腦積水、眼相關(guān)畸形等，CPS會(huì)產(chǎn)生明顯改變,側(cè)腦室,16周起—后角與體部、枕角體部有高回聲的脈絡(luò)膜叢正常脈絡(luò)膜叢充滿整個(gè)側(cè)腦室體部，脈絡(luò)膜叢

6、與內(nèi)側(cè)壁間少量液體屬正常,丘腦切面,顯示：側(cè)腦室前角、透明隔腔、丘腦和海馬回 即雙頂徑測(cè)量切面,丘腦腦平面,小腦平面,顯示側(cè)腦室前角、透明隔腔、丘腦、小腦及后顱窩池 在孕中期以后，后顱窩池的寬度較恒定，約2-10mm 在孕早期，小腦蚓部沒有完全占據(jù)第四腦室，會(huì)出現(xiàn)小腦蚓部缺失的假象，在20周以前通常是正常的表現(xiàn),小腦平面,脊柱,專業(yè)人員仔細(xì)檢查最常見的脊柱異常是開放性脊柱裂，通常合并有顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常正常情況下，從14周起，脊柱的

7、長軸切面可以顯示椎骨的三個(gè)骨化中心（一個(gè)位于椎體，兩個(gè)分別位于椎體兩側(cè)椎弓）圍繞中部的神經(jīng)管，依掃查方向不同表現(xiàn)為兩條或三條平行線通過縱切或橫切面還應(yīng)掃查皮膚的完整性。,定量評(píng)估,孕中晚期 雙頂徑（BPD） 頭圍（HC） 腦室內(nèi)徑 小腦.后顱窩池寬度,定量評(píng)估,雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腦室內(nèi)徑,圖2 側(cè)腦室測(cè)量示意圖：(a)在脈絡(luò)膜叢水平，測(cè)量游標(biāo)置于側(cè)腦室內(nèi)側(cè)緣；(b)正確的測(cè)量位置為垂直側(cè)腦室最大寬度（Y

8、ES），no1、no2、no3均不正確。,,側(cè)腦室測(cè)值在中、晚孕早期較恒定，平均6—8mm，達(dá)到或超過10.0mm應(yīng)注意14—21周,小腦橫徑每周增加1mm。小腦蚓部與枕骨內(nèi)緣間測(cè)量后顱窩池寬度，正常2--10 mm，長頭形會(huì)稍超過。,胎兒神經(jīng)超聲學(xué)檢查（Fetal Neurosonogram）,胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)1.冠狀切面 (1)經(jīng)前囟切面（第二前囟切面）： (2)經(jīng)尾狀核切面（第一冠狀切面）: (3)經(jīng)丘腦切面（第二冠

9、狀切面）： (4)經(jīng)小腦切面（第一、第二枕部切面）：,胎兒頭顱冠狀切面：(a)經(jīng)前囟切面；(b)經(jīng)尾狀核切面；(c) 經(jīng)丘腦切面；(d) 經(jīng)小腦切面。 CSP：透明隔腔；IHF：大腦半球間連接處。,,矢狀切面 (1)正中矢狀切面：(2)旁正中矢狀切面（第一斜矢狀切面）,胎兒脊柱,一個(gè)典型的椎骨是由前方的椎體（前骨化中心）和后方的椎弓（后骨化中心）構(gòu)成。(1)橫切面：脊柱呈三個(gè)分離的圓形或短棒狀強(qiáng)回聲團(tuán)。(2)矢狀切

10、面：脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行光帶，從枕骨延續(xù)至骶尾部并略往上翹合攏。(3)冠狀切面：可見排列整齊的3條平行光帶，中間是椎體，兩側(cè)是椎弓骨化中心。,胎兒各段脊柱橫切面,(a)頸椎； (b)胸椎； (c)腰椎； (d)尾椎。,箭頭所指為椎骨骨化中心，局部皮膚回聲完整，脊髓呈低回聲，中央高回聲點(diǎn),中孕期脊柱矢狀切面,中孕期脊柱矢狀切面 經(jīng)無骨化的棘突間隙顯示神經(jīng)管內(nèi)的結(jié)構(gòu),胎兒脊柱的冠狀切面 (三維圖),胎兒脊柱的冠狀切面。從不同角

11、度和水平顯示的三維圖像,(a)經(jīng)脊椎骨的椎體切面； (b)經(jīng)椎弓的切面； (c)包括三個(gè)骨化中心的脊柱三維立體成像。,胎兒神經(jīng)系統(tǒng) 超聲檢查的效果評(píng)價(jià),在低危中孕期人群胎兒中，如可獲得滿意的側(cè)腦室及小腦切面，頭部生長徑線（尤其是頭圍）在正常范圍，側(cè)腦室寬度小于10.0mm，后顱窩遲寬度在2-10mm，基本可以排除腦的畸形，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常風(fēng)險(xiǎn)極低，一般不必進(jìn)一步檢查。,局限性,超聲檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)增生相關(guān)的異常（如小頭畸

12、形、腫瘤及大腦實(shí)質(zhì)的異常)診斷能力十分有限 繼發(fā)于產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的損傷,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形,無腦畸形,無腦畸形系前神經(jīng)孔閉合失敗所致，是神經(jīng)管缺陷的最嚴(yán)重類型，其主要特征是顱骨穹窿缺如（眶上嵴以上額骨、頂骨和枕骨缺如），伴大腦、小腦及覆蓋的皮膚缺如，但面骨、腦干、部分枕骨和中腦常在。眼球突出呈“蛙樣”面容,無腦兒,露腦畸形,露腦畸形主要特征是顱骨缺失，腦組織直接暴露、浸泡在羊水中，腦的表面有腦膜覆蓋，但無顱骨及皮膚，腦組織紊亂、變形、變

13、硬。,露腦畸形超聲診斷,1.胎兒顱骨強(qiáng)回聲環(huán)消失，腦組織浸泡于羊水中，且腦的表面部規(guī)則，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，正常結(jié)構(gòu)分辨不清。2.實(shí)時(shí)超聲下，可顯示胎手碰觸暴露在羊水中的腦組織，羊水暗區(qū)渾濁。3.隨著孕周增大，腦組織可越來越少，最終可顯示不出腦組織而成為無腦畸形。,,4.常伴羊水過多。5.常合并脊柱裂及其它畸形。,露腦畸形,腦膨出及腦膜腦膨出,腦膨出是指顱骨缺損伴有腦膜和腦組織從缺損處膨出。腦膜膨出則僅有腦膜而沒有腦組織的從缺損處的膨

14、出。,腦膨出及腦膜腦膨出超聲診斷,1.80 /100缺損處顱骨回聲光帶連續(xù)中斷，這是特征性表現(xiàn)之一。2.缺損處可胎兒面部及脊柱位置判斷缺損部位。3.當(dāng)顱骨缺損處有腦組織和腦膜膨出時(shí)，呈不均質(zhì)低回聲，較大量腦組織膨出時(shí)可致小腦畸形。,腦膜腦膨出,胎兒腦膜膨出,脊柱裂,脊柱裂主要與遺傳傾向及環(huán)境因素有關(guān)。其主要特征是背側(cè)的兩個(gè)椎弓未能融合在一起引起的脊椎畸形，脊膜和脊髓通過未閉合的脊柱向外暴露。主要類型有隱性脊柱裂和囊狀脊柱裂及脊椎外

15、翻或脊柱裂。,脊柱裂,1、香蕉征，后顱窩 <2.0mm顱后窩內(nèi)結(jié)構(gòu)經(jīng)枕骨大孔疝入頸椎管內(nèi)所致,2、檸檬征：雙側(cè)顳骨塌陷,3、“U”型脊柱（橫切面）,4、脊柱骶骨裂（矢狀面）,脊柱側(cè)彎,腦積水和腦室擴(kuò)張,腦積水是指腦脊液過多地積聚在腦室內(nèi)，致使腦室系統(tǒng)擴(kuò)張和壓力升高。超聲診斷：腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，呈無回聲區(qū)，其中的脈絡(luò)叢“懸掛”于腦室內(nèi)。10mm＞側(cè)腦室徑＜15mm為輕度腦室擴(kuò)張， ＞ 15mm考慮有腦積水。可為一側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，也可兩

16、側(cè)，，也可表現(xiàn)為第三腦室、第四腦室均擴(kuò)大。,腦室擴(kuò)張,腦積水,第三腦室腦積水,重度腦積水,水腦畸形,水腦畸形是一種散發(fā)的、致死性的腦畸形。超聲診斷：雙側(cè)大腦半球缺如，但小腦和大腦存在。典型表現(xiàn)是顱腔內(nèi)大范圍的液性暗區(qū)，不能顯示大腦半球和大腦鐮，更不能顯示任何大腦皮質(zhì)回聲。,水腦畸形,全前腦,全前腦為前腦未完全分開左右兩葉而導(dǎo)致的一系列的腦畸形和由此引起的一系列面部畸形，本病常與13-三體、18-三體等有關(guān)。根據(jù)大腦半球分開程度可分：

17、1.無葉全前腦：最嚴(yán)重，大腦半球完全融合未分開。2.葉狀全前腦：大腦半球及腦室分開，大腦半球的前后裂隙發(fā)育良好，丘腦可分開，但仍有一定程度的結(jié)構(gòu)融合，如透明隔消失3.半葉全前腦：介于無葉全前腦和葉狀全前腦之間，丘腦可半融合。,無葉型,全前腦,半葉全前腦,中央性唇裂,眼距短,無葉全前腦,中央性唇裂,喙鼻,胼胝體發(fā)育不全（ACC）,胼胝體是指聯(lián)合左、右大腦半球新皮質(zhì)的一處很厚的纖維板。,,超聲診斷：正常情況下，在矢狀切面上，胼胝體呈弧

18、形薄帶狀低回聲。胎兒ACC的直接征象很難獲得，主要從顱腦橫切面獲得的間接征象進(jìn)行診斷：1.側(cè)腦室增大呈“淚滴”狀。2.透明隔腔消失。3.第三腦室增大，向上移位。,胼胝體發(fā)育不全,第三腦室增大，上移,胼胝體和透明隔腔消失,Dany-Walker典型表現(xiàn),Dany-Walker典型表現(xiàn)：小腦蚓部缺失、第四腦室和顱后窩池?cái)U(kuò)張為特征，1/3伴腦積水。Dany-Walker超聲診斷：兩側(cè)小腦半球分開，中間無聯(lián)系，蚓部完全缺如，顱后窩池明顯增大，

19、第四腦室增大，兩者相互連通。,Dany-Walker典型表現(xiàn),蛛網(wǎng)膜囊腫,蛛網(wǎng)膜囊腫位于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，為非血管性的囊性病變。蛛網(wǎng)膜囊腫常位于中線附近。超聲診斷：1.腦內(nèi)出現(xiàn)囊性暗區(qū)，圓形或不規(guī)則性，囊性薄而光滑。2.位于顱后窩者應(yīng)與顱后窩擴(kuò)大、 Dany-Walker等鑒別，位于第三腦室后方者應(yīng)與第三腦室擴(kuò)張、 Galen靜脈瘤等鑒別。,,3.CDFI：不能檢出囊內(nèi)血流信號(hào)。4.囊腫與側(cè)腦室不相通。,蛛網(wǎng)膜囊腫,腦中線見一囊性包

20、塊，薄壁,囊內(nèi)部未見血流信號(hào),Galen靜脈瘤,Galen靜脈位于胼胝體和丘腦的后下方。Galen靜脈瘤是由于動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致Galen靜脈呈瘤樣擴(kuò)張。,Galen靜脈瘤的超聲診斷,超聲診斷：多在晚孕時(shí)才被超聲所發(fā)現(xiàn)。1.胎兒頭部在丘腦平面橫切時(shí)，近中線區(qū)，第三腦室的后方，丘腦的后下方探及橢圓形無回聲囊性結(jié)構(gòu)，壁薄、光滑，形態(tài)規(guī)則。2.CDFI：囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)有彩色血流，呈高速低阻的頻譜。3.瘤體較大時(shí)可壓迫中腦水管而出現(xiàn)腦積水。,Galen

21、靜脈瘤,脈絡(luò)膜囊腫超聲診斷,1.脈絡(luò)叢強(qiáng)回聲內(nèi)見囊性無回聲區(qū)，壁薄，邊緣光滑，整齊，多呈圓形。2.觀察囊腫的大小，若小于10mm或越來越小，染色體異常的可能性較小。,,側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)小的囊性區(qū),脈絡(luò)膜囊腫,孔洞腦畸形,顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血多發(fā)生于室管膜下或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，出血可導(dǎo)致顱內(nèi)壓突然升高及圍生期胎兒窒息。,顱內(nèi)出血聲像系列,有急性出血的32周胎兒頭部的聲像圖顯示在一側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)的能被清晰識(shí)別的強(qiáng)回聲血凝塊（實(shí)心箭頭）,出血期