膽道華支睪吸蟲(chóng)病

1、膽道華支睪吸蟲(chóng)病,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,clonorchiasis sinensis of bile duct,別名,肝吸蟲(chóng)病,類別,肝膽外科/肝臟和膽道寄生蟲(chóng)病,ICD號(hào),B66.1,概述,華支睪吸蟲(chóng)(clonorchiasis sinensis of bile duct)俗稱肝吸蟲(chóng)，于1874年首次在印度加爾各答1例華僑的膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)，1908年在國(guó)內(nèi)證實(shí)。1975年，在湖北省江陵縣西漢古尸和戰(zhàn)國(guó)墓古尸體內(nèi)發(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵，

2、證明本病在我國(guó)流行至少2300多年。華支睪吸蟲(chóng)病幾乎遍及世界各地，主要分布于中國(guó)、日本、朝鮮、韓國(guó)、越南等亞洲國(guó)家。目前我國(guó)有26個(gè)省、市、自治區(qū)、特別行政區(qū)有本病發(fā)生或流行，因不良飲食習(xí)慣，我國(guó)廣東省感染人數(shù)最多，約超過(guò)500萬(wàn)，占全國(guó)總感染人數(shù)的一半。,概述,成蟲(chóng)寄生于膽道系統(tǒng)內(nèi)，引起膽道華支睪吸蟲(chóng)病(chonorchiasis of bile duct)，輕者可無(wú)癥狀，重者引起膽囊炎、膽管炎、膽道結(jié)石、膽道腫瘤以及營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)

3、育障礙。,流行病學(xué),華支睪吸蟲(chóng)病的流行較廣泛，以廣東省為例，1973～1991年，全省95個(gè)市、縣進(jìn)行流行病學(xué)抽查，發(fā)現(xiàn)62個(gè)市、縣有華支睪吸蟲(chóng)病，主要分布在珠江和韓江兩大水系及其毗鄰地區(qū)，平均感染率16.2%，珠江三角洲、珠江上游及韓江水系的感染率分別為21.1%、4.4%和5.1%。1997年廣東省寄生蟲(chóng)病研究所等調(diào)查廣東省順德市5230人，陽(yáng)性者1315人，感染率25.1%。 華支睪吸蟲(chóng)病的流行必須具備3個(gè)條件：

4、 ①有適于病原體寄生的終宿主；②糞便污染水源，同時(shí)有一定數(shù)量的中間宿主——淡水螺、魚(yú)、蝦的存在；③當(dāng)?shù)鼐用裼胁涣嫉娘嬍沉?xí)慣，進(jìn)食含囊蚴的淡水魚(yú)蝦，如食“魚(yú)生”(生魚(yú)片)、“生滾粥”(生魚(yú)片加熱煮成的粥)、進(jìn)食燒烤的小魚(yú)，追求進(jìn)食鮮、活、嫩、滑的生食等。,流行病學(xué),1.傳染源 華支睪吸蟲(chóng)的傳染源包括華支睪吸蟲(chóng)感染的人、家畜、野生動(dòng)物，其中受感染的人群是最主要的傳染源。家畜的感染以貓感染率最高，犬次之，豬也是重要的傳染源，牛、兔因偶爾食入

5、囊蚴也可感染。 2.中間宿主(1)第一中間宿主： 華支睪吸蟲(chóng)的第一中間宿主為淡水螺。(2)第二中間宿主： 華支睪吸蟲(chóng)對(duì)第二中間宿主的選擇性不強(qiáng)，一般的淡水魚(yú)、蝦均可作為第二中間宿主。 3.傳播途徑 (1)中間宿主的感染：,流行病學(xué),作為第一中間宿主的淡水螺，在我國(guó)分布廣泛，糞便污染水源是最重要因素。在廣東流行區(qū)，廁所建在魚(yú)塘上、人糞施肥，都與感染有密切關(guān)系。 (2)人群感染： 經(jīng)口攝入

6、囊蚴是人感染的惟一途徑。,病因,華支睪吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵通過(guò)第一中間宿主(淡水螺螄)和第二中間宿主(淡水魚(yú)蝦)后，發(fā)育成囊蚴，活的囊蚴被攝入后，經(jīng)膽汁激活，囊內(nèi)幼蟲(chóng)破囊壁而出，經(jīng)膽總管進(jìn)入肝膽管發(fā)育為成蟲(chóng)，亦可通過(guò)血管或穿過(guò)腸壁到達(dá)肝臟，最后寄生在肝膽管內(nèi)發(fā)育為成蟲(chóng)，成蟲(chóng)的壽命一般為20～30年，主要寄生在人、犬、貓和豬的肝膽管內(nèi)，蟲(chóng)數(shù)多時(shí)亦可移居較大的膽管甚至膽囊內(nèi)，偶爾在胰管內(nèi)亦可發(fā)現(xiàn)成蟲(chóng)。,發(fā)病機(jī)制,被成蟲(chóng)寄生的肝膽管，其病變程度與感染華支

7、睪吸蟲(chóng)的數(shù)量多少和感染時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。如感染的蟲(chóng)數(shù)僅10余條至幾十條，則肝臟與膽管多無(wú)肉眼病變，如寄生蟲(chóng)數(shù)超過(guò)100條，甚至數(shù)千條時(shí)，由于蟲(chóng)體充滿肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰管，引起膽道梗阻，并發(fā)膽管炎、肝膿腫、胰腺炎等。華支睪吸蟲(chóng)病變主要發(fā)生在肝內(nèi)小膽管，因蟲(chóng)體機(jī)械性阻塞和代謝產(chǎn)物的毒性作用，造成膽汁淤積，膽管呈囊狀或圓柱狀擴(kuò)張，以左葉邊緣部分為著，膽管上皮細(xì)胞有脫落和增生，膽管壁因結(jié)締組織增生而增厚，并有大量腺體增生、淋巴細(xì)胞及粒細(xì)胞浸

8、潤(rùn)等現(xiàn)象；鄰近的肝細(xì)胞有脂肪變性、萎縮和壞死現(xiàn)象，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化。,發(fā)病機(jī)制,死亡的華支睪吸蟲(chóng)尸體、蟲(chóng)卵及脫落的膽管上皮可成為結(jié)石形成的核心，誘發(fā)肝膽管結(jié)石，有報(bào)道認(rèn)為此病與膽管細(xì)胞癌有密切關(guān)系。,臨床表現(xiàn),潛伏期為1～2個(gè)月。 輕度感染者常無(wú)癥狀，僅在糞便中發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵。 感染較重者多為重復(fù)感染，緩慢起病，但非流行區(qū)感染者可以急性起病。急性期的臨床表現(xiàn)主要有消化道癥狀和過(guò)敏反應(yīng)，包括食欲不振、上腹隱痛與飽脹、肝區(qū)

9、隱痛、肝大(尤以左葉腫大為明顯)等表現(xiàn)，并有發(fā)熱、乏力、頭暈、失眠、精神不振、記憶力減退等癥狀。偶可因大量成蟲(chóng)堵塞膽總管而出現(xiàn)膽絞痛及阻塞性黃疸。 慢性期無(wú)明顯癥狀者占34.2%，較為常見(jiàn)的有乏力、上腹不適、腹痛、肝區(qū)隱痛、頭暈等，其次為頭痛、失眠、食欲減退、腹瀉等。,臨床表現(xiàn),慢性重復(fù)感染的嚴(yán)重病例可有肝硬化及門脈高壓癥，表現(xiàn)為消瘦、貧血、水腫、肝脾大、腹水、黃疸等。嚴(yán)重感染的兒童可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育障礙，甚至可引起侏儒

10、癥。 有些病者在嚴(yán)重感染后1個(gè)月左右突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、肝大伴壓痛，有輕度黃疸，少數(shù)出現(xiàn)脾大，尚可有肺部浸潤(rùn)。數(shù)周后急性癥狀消失而進(jìn)入慢性期，表現(xiàn)為疲乏、消化不良、肝大伴壓痛等。,并發(fā)癥,1.華支睪吸蟲(chóng)伴慢性或急性膽囊炎 蟲(chóng)體本身、膽管上皮的損害，容易引起膽道梗阻及細(xì)菌感染。在廣東珠江三角洲流行區(qū)內(nèi)因膽道疾患住院治療者合并華支睪吸蟲(chóng)感染率達(dá)75%。臨床表現(xiàn)為腹痛、膽囊腫大、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，大量蟲(chóng)體引起梗阻性黃疸。 2.膽

11、道結(jié)石 華支睪吸蟲(chóng)引起的結(jié)石多為肝內(nèi)膽管多發(fā)性色素結(jié)石，這與蟲(chóng)體多寄生在中小膽管有關(guān)。國(guó)內(nèi)一組報(bào)告2214例華支睪吸蟲(chóng)病例中，93例膽結(jié)石，占4.20%，對(duì)照組結(jié)石僅0.31%。,并發(fā)癥,3.膽管炎性狹窄 肝吸蟲(chóng)寄生的膽管發(fā)生腺瘤樣或息肉狀增生，反復(fù)發(fā)作的膽管炎，膽管壁纖維增厚，導(dǎo)致膽管狹窄梗阻，這種狹窄多見(jiàn)于中等大小的肝內(nèi)膽管。在對(duì)吸蟲(chóng)引起的膽道梗阻行ERCP檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)乳頭插管均遇到不同程度的困難，良性乳頭括約肌狹窄57.2%(8/

12、14例)，說(shuō)明吸蟲(chóng)可以引起膽道遠(yuǎn)端狹窄。 4.膽管癌 華支睪吸蟲(chóng)感染后膽管癌發(fā)生率明顯高于無(wú)感染者，其特點(diǎn)是： ①腫瘤包繞的膽管內(nèi)或與腫瘤相連的膽管內(nèi)，?？砂l(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲(chóng)成蟲(chóng)或蟲(chóng)卵；②組織學(xué)檢查見(jiàn)膽管周圍纖維化，膽管上皮黏液分泌增多，呈腺瘤樣增生。,并發(fā)癥,一組45例確診感染者，發(fā)現(xiàn)5例膽管癌，1例十二指腸乳頭癌。在香港膽管癌的發(fā)生也與吸蟲(chóng)感染有密切關(guān)系。 5.胰腺炎 成蟲(chóng)阻塞胰管引起。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1

13、.蟲(chóng)卵檢查 糞便中找到蟲(chóng)卵可以確診華支睪吸蟲(chóng)病，檢出率約50%左右。常用的方法有直接涂片法、水洗沉淀法、改良加藤厚膜涂片法及醛醚法。后2種方法檢出率較高。直接從十二指腸引流液中檢查蟲(chóng)卵，檢出率接近100%，因操作麻煩，增加病人的痛苦，不宜常規(guī)使用。 2.免疫學(xué)檢查 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)診斷華支睪吸蟲(chóng)病，血清陽(yáng)性率達(dá)89.7%～100%，本法簡(jiǎn)便、快速，血樣用量少，敏感性和特異性高，判斷結(jié)果容易，是目前廣泛應(yīng)用的一種

14、方法。,實(shí)驗(yàn)室檢查,還有多種常用的方法，皮內(nèi)試驗(yàn)的陽(yáng)性率在92%～95%，約有5%假陰性，可作初步篩選。血清免疫學(xué)間接血凝試驗(yàn)(IHA)陽(yáng)性率90%。 3.血象 可有白細(xì)胞總數(shù)增多，嗜酸粒細(xì)胞升高；嚴(yán)重感染可出現(xiàn)貧血象。 4.肝功能試驗(yàn) 輕度感染者變化不大；重度感染者主要表現(xiàn)為血清總蛋白和白蛋白減少，白蛋白/球蛋白比例可倒置，ALP升高；血清ALT正常或輕度升高。,其他輔助檢查,1.B型超聲波檢查 中重度感染時(shí)常

15、見(jiàn)到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝臟腫大，擴(kuò)張的小膽管呈“叢林”狀分布，圍繞擴(kuò)張的小膽管形成一個(gè)個(gè)不伴聲影的小光團(tuán)或沿門靜脈分支走行呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，似“繁星”散布。 2.膽道造影 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)，以ERCP較常用。膽道造影的特點(diǎn)是： 擴(kuò)張的膽管不是以“樹(shù)枝狀”由粗變細(xì)，而是因蟲(chóng)體阻塞，增寬的膽管分枝突然截?cái)?，呈“禿枝狀”(圖1)或末端呈“囊狀”，擴(kuò)張的膽管內(nèi)也可見(jiàn)細(xì)絲狀或橢圓

16、形透亮區(qū)。,其他輔助檢查,其他輔助檢查,診斷,在流行區(qū)，由于人們普遍對(duì)本病有所認(rèn)識(shí)，根據(jù)臨床表現(xiàn)等很容易確診，但在非流行區(qū)易導(dǎo)致誤診。依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床癥狀和體征、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查可明確診斷。,鑒別診斷,1.病毒性肝炎 需與華支睪吸蟲(chóng)感染早期表現(xiàn)相鑒別。病毒性肝炎早期即可有黃疸、肝臟彌漫性腫大、肝功能損害。肝功能檢查、血清免疫學(xué)檢查、糞蟲(chóng)卵檢查可達(dá)到明確診斷目的。 2.單純消化不良 二種疾病均有消化不良癥狀。根

17、據(jù)病史、糞蟲(chóng)卵檢查、免疫學(xué)檢查排除華支睪吸蟲(chóng)感染。 3.阿米巴肝膿腫 發(fā)病前有痢疾或腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝區(qū)痛、大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，B超或CT顯示肝內(nèi)有液性占位，肝穿刺見(jiàn)典型的巧克力樣膿液。,鑒別診斷,4.肝片形吸蟲(chóng)病 肝片狀吸蟲(chóng)(fasciola hepatica)寄生在草食類家畜和野生動(dòng)物的肝臟內(nèi)，主要終宿主為牛、羊、豬，人偶然感染，主要是食用了含該蟲(chóng)囊蚴的水生植物，如水芹菜或飲用被囊蚴污染的生水。本病與華支睪吸蟲(chóng)相似

18、，鑒別主要依靠蟲(chóng)卵檢查。 5.肝吸蟲(chóng)與異形吸蟲(chóng)(heterophyes)的混合感染或異形吸蟲(chóng)單獨(dú)感染 該病在我國(guó)已有發(fā)現(xiàn)，異形吸蟲(chóng)的生活史與華支睪吸蟲(chóng)的生活史相似，但此蟲(chóng)主要寄生于腸道黏膜深處，可隨血流侵入人體其他臟器造成局部栓塞與異位損害。,鑒別診斷,異形吸蟲(chóng)的蟲(chóng)卵與華支睪吸蟲(chóng)的蟲(chóng)卵形態(tài)、大小極為相似，應(yīng)注意鑒別。,治療,1.內(nèi)科治療 內(nèi)科治療主要是針對(duì)病原體的治療，對(duì)華支睪吸蟲(chóng)病的治療，以往較為困難，20世紀(jì)70年代初采

19、用血防846(六氯對(duì)二甲苯)治療，雖然效果滿意，但副作用大，容易引起溶血、中毒性肝炎、精神異常、暈厥、重癥肌無(wú)力等，現(xiàn)已少用。1977年吡喹酮研制成功，1979年治療血吸蟲(chóng)病，20世紀(jì)80年代開(kāi)始用于治療華支睪吸蟲(chóng)病，效果滿意。治療藥物主要有以下幾種： (1)吡喹酮(Praziquantel)： 廣譜抗蠕蟲(chóng)藥物，具有療效好，療程短，副作用輕而短暫，毒性低，在體內(nèi)吸收、排泄快等優(yōu)點(diǎn)，為目前治療華支睪吸蟲(chóng)病的首選藥物。

20、,治療,吡喹酮的殺蟲(chóng)作用主要是對(duì)蟲(chóng)體皮層和腸管的雙重?fù)p害，導(dǎo)致蟲(chóng)體代謝、吸收功能障礙，直至死亡。 目前認(rèn)為，無(wú)論感染輕重，20～25mg/kg,3次/d，連服2天，總劑量120～ 150mg/kg，療效滿意，蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上。主要副作用為消化道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，劑量越大，副作用發(fā)生率也越高，對(duì)有心、肝、腎功能損害及有精神病史者，應(yīng)酌情減量，哺乳期服用期間及停藥后72h內(nèi)不宜喂乳。 (2)左旋吡喹酮(Levopra

21、ziquantel)： 吡喹酮為左旋和右旋吡喹酮各半組成的消旋化合物，研究認(rèn)為對(duì)病蟲(chóng)的殺滅作用主要是左旋吡喹酮，右旋吡喹酮作用不大。,治療,本藥具有高效、低毒、劑量小的優(yōu)點(diǎn)，作用優(yōu)于吡喹酮。劑量為12.5mg/kg， 3次/d，連服2天。蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰率達(dá)92%。 (3) 阿苯達(dá)唑(阿苯唑)(Albendazole)： 廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥，可選擇性與不可逆性抑制蟲(chóng)體攝取葡萄糖，使蟲(chóng)體內(nèi)糖原耗竭而逐漸死亡。近年來(lái)研究認(rèn)為本

22、藥對(duì)華支睪吸蟲(chóng)病的治療效果良好，副作用少，費(fèi)用低，對(duì)流行區(qū)居民因單種或多種其他腸道寄生蟲(chóng)感染，為最佳首選藥，但2歲以下兒童慎用。劑量為10mg/kg， 2次/d口服，連服7天，治愈率達(dá)100%。,治療,(4) 左旋咪唑(驅(qū)蟲(chóng)糖)： 1993年廣東省寄生蟲(chóng)病研究所研制的廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥，采用阿苯噠唑與白砂糖、奶粉、牛油、麥芽糊精等制成，每粒糖含藥量200mg，本藥口感好，服用方便，嚼碎口服，當(dāng)糖果吃，深受少年兒童以及其他群眾歡迎，適合群

23、眾性防治寄生蟲(chóng)病。劑量為每次1粒， 2次/d。連服7天，有效率91%。 2.外科治療 (1)內(nèi)鏡 ERCP及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)(EPT)對(duì)華支睪吸蟲(chóng)引起的梗阻有良好療效，伴有膽總管下端結(jié)石、乳頭狹窄、年齡及體質(zhì)屬風(fēng)險(xiǎn)大的病人可以采用內(nèi)鏡下治療。,治療,ERCP直接插管困難時(shí)，可先置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)，完成造影后，再完全切開(kāi)，切口直徑不超過(guò)2cm，對(duì)直徑小于1.0cm結(jié)石直接網(wǎng)籃取石，大于1.0cm結(jié)石

24、用機(jī)械碎石后再取石，當(dāng)膽道通暢后，用氣囊管沖洗清理膽道，膽汁黏稠有較多吸蟲(chóng)成蟲(chóng)時(shí)放置鼻膽管引流3～5天。14例華支睪吸蟲(chóng)引起的膽道梗阻采用EPT方法治療，均獲成功，與外科手術(shù)相比具有不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。 (2)手術(shù) 針對(duì)華支睪吸蟲(chóng)引起的原發(fā)、繼發(fā)膽道結(jié)石、梗阻，有相當(dāng)一部分病人需手術(shù)治療，治療原則是：,治療,通暢引流、解除狹窄、繼發(fā)病治療、服藥排蟲(chóng)。常采用的術(shù)式是膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術(shù)。不論采用何種術(shù)式，

25、在膽管內(nèi)置T管、支架管或U型管，術(shù)后不僅可以觀察膽汁引流情況，而且可觀察驅(qū)蟲(chóng)效果，決定是否需要反復(fù)排蟲(chóng)治療。外科手術(shù)不能替代藥物治療，在術(shù)后患者一般情況好轉(zhuǎn)后，大約術(shù)后1周左右開(kāi)始口服驅(qū)蟲(chóng)藥，?？梢?jiàn)大量吸蟲(chóng)由引流管排出，待吸蟲(chóng)接近排凈后再拔T管或支架管。值得注意的是，治療后的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常(圖3)，與膽管腺瘤樣增生、膽管壁變硬、纖維化有關(guān)，這些改變不容易因驅(qū)蟲(chóng)治療而逆轉(zhuǎn)，而且蟲(chóng)尸的毒素仍在一段時(shí)間內(nèi)存在，膽管仍對(duì)致癌