血運(yùn)重建術(shù)的選擇

1、血運(yùn)重建術(shù)的選擇,山東省立醫(yī)院心內(nèi)科王勇,PCI？CABG ？ OMT ？,2016年中國(guó)大陸PCI數(shù)量近60萬(wàn)例，僅次于美國(guó)，居世界第二位同時(shí)存在過度治療和應(yīng)用不足的問題PCI技術(shù)水平和普及程度不亞于發(fā)達(dá)國(guó)家，但CABG水平和普及程度與發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大亞洲文化的影響,,2016中國(guó)PCI指南2016中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議2016ACC急性冠狀動(dòng)脈綜合征血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn),PCI？CABG ？ OMT ？,相關(guān)

2、知識(shí),適宜（A）：血運(yùn)重建通常是適宜的，血運(yùn)重建的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量可能適宜（U）：血運(yùn)重建可能是適宜的，但不確定，血運(yùn)重建的獲益可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可能改善病人預(yù)后偶爾適宜（I）：一般情況下血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，少數(shù)情況可以獲益,冠狀動(dòng)脈病變定義,臨界狹窄：血管狹窄50％-60％有臨床意義的狹窄 左主干:血管狹窄≥50％ 非左主干:血管狹窄≥70％,CCS心絞痛分級(jí),一級(jí)：平常的體力活動(dòng)不會(huì)引起

3、心絞痛，例如步行和上樓梯。心絞痛在緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)，或者長(zhǎng)時(shí)間的工作或娛樂時(shí)發(fā)生二級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行 200 m 以上或登一層以上的樓梯受限三級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下，以一般速度平地步行 100~200 m 或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛四級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀,最佳抗

4、缺血治療,鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類至少2種抗缺血藥物,,,ACS危險(xiǎn)判斷,高危特征，下列至少1項(xiàng)48小時(shí)內(nèi)心肌缺血癥狀逐漸加重靜息胸痛時(shí)間>20分鐘體征：肺水腫、新發(fā)或加重的二尖瓣返流、S3或新發(fā)/加重羅音、低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、年齡>75歲心電圖：靜息心絞痛伴短暫ST段改變0.5mm、新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心動(dòng)過速肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高,,STEMI：繼

5、續(xù)強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是實(shí)施再關(guān)注治療的關(guān)鍵,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,基于我國(guó)國(guó)情，推薦無法及時(shí)行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓,如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120 min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A ）,早期薈萃分析、近期Fa

6、st-MI注冊(cè)研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及兩項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究均顯示，溶栓后早期實(shí)施PCI的患者30d病死率與直接PCI的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。因此，對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬

7、高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件,推薦成功溶栓后行常規(guī)PCI，溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI推薦級(jí)別增加,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈,推薦級(jí)別升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20,推薦多支病變STEMI患者開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈,新推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志

8、，2016；44(5):1-20,PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈,新指南對(duì)極高危患者2h內(nèi)緊急造影推薦級(jí)別升高,eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),,細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；4

9、4(5):1-20,SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦，低中危患者PCI推薦級(jí)別升高,SCAD患者血運(yùn)重建推薦,SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦,對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分（I，B）和SYNTAX II（IIa，B）評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。,建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時(shí)。可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)