2016中國慢性乙型肝炎防治指南最新版

1、,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,本指南中的證據(jù)等級分為A、B和C 三個級別推薦等級分為1和2級別,表1 推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷

2、 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見十六、待解決的問題,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué)

3、 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦

4、意見十六、待解決的問題,一、術(shù)語,1．慢性HBV感染：HBsAg和（或）HBV DNA陽性6個月以上。2．慢性乙型肝炎：由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病?？梢苑譃镠BeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。3．HBeAg陽性慢性乙型肝炎 ：血清HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。,一、術(shù)語,4．HBeAg陰性慢

5、性乙型肝炎 ：血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。5．非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA低于檢測下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動指數(shù)(HAI)評分< 4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。6．乙型肝炎康復(fù)：既往

6、有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg陰性，HBsAb陽性或陰性，抗-HBc陽性，HBV DNA低于最低檢測限，ALT在正常范圍。,一、術(shù)語,7．慢性乙型肝炎急性發(fā)作：ALT升至正常上限10倍以上。8．乙型肝炎再活動：常常發(fā)生于非活動性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復(fù)者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時。在HBV DNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或

7、者基線 HBV DNA 陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽性且≥100 IU/mL，或者缺乏基線HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝臟炎癥壞死再次出現(xiàn)，ALT升高。9．HBeAg陰轉(zhuǎn)：既往HBeAg陽性的患者HBeAg消失。,一、術(shù)語,10．HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：既往HBeAg陽性的患者HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)。11．HBeAg逆

8、轉(zhuǎn)：既往HBeAg陰性、抗-HBe陽性的患者再次出現(xiàn)HBeAg。組織學(xué)應(yīng)答 (histological response)—肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，沒有纖維化評分的增高；或者以Metavir評分，纖維化評分降低≥1分。12.組織學(xué)應(yīng)答：肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，且無肝纖維化評分的增高；或按照Metavir評分，肝纖維化評分降低≥1分13．完全應(yīng)答：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)。,一

9、、術(shù)語,14．臨床治愈：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無病變。15．原發(fā)性無應(yīng)答：核苷類藥物治療依從性良好的患者，治療12周時HBV DNA較基線下降幅度＜1 log10IU/mL或24周時HBV DNA較基線下降幅度＜2 log10 IU/mL。16.應(yīng)答不佳或部分病毒學(xué)應(yīng)答：NAs抗病毒治療中依從性良好的患者，治療24周時HBV

10、 DNA較基線下降幅度＞2 log10 IU/mL，但仍然可以檢測到。,一、術(shù)語,17．病毒學(xué)應(yīng)答：治療過程中，血清HBV DNA低于檢測下限。18．病毒學(xué)突破：核苷類藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBV DNA水平比治療中最低點(diǎn)上升1個log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，并在1個月后以相同試劑重復(fù)檢測加以確定，可有或無ALT升高。19．病毒學(xué)復(fù)發(fā)：獲得病毒學(xué)應(yīng)答

11、的患者停藥后，間隔1個月兩次檢測HBV DNA均大于2 000 IU/mL。,一、術(shù)語,20．臨床復(fù)發(fā)：病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT＞2 x ULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高。21．持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答：停止治療后血清HBV-DNA持續(xù)低于檢測下限。22.耐藥：在抗病毒治療過程中，檢測到和HBV耐藥相關(guān)的基因突變，稱為基因型耐藥 。體外實(shí)驗(yàn)顯示抗病毒藥物敏感性降低、并和基因耐

12、藥相關(guān)，稱為表型耐藥。針對一種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變對另外一種或幾種抗病毒藥物也出現(xiàn)耐藥，稱為交叉耐藥。至少對兩種不同類別的核苷(酸)類似物耐藥，稱為多藥耐藥。,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷

13、 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,二、流行病學(xué)和預(yù)防----流行病學(xué),2006年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1~59

14、歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%2014年中國疾病控制中心對全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%,二、流行病學(xué)和預(yù)防----流行病學(xué),HBV主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播由于對獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg和HBV DNA篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播

15、主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械和侵入性診療操作不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播,二、流行病學(xué)和預(yù)防----流行病學(xué),母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播隨著乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HB

16、V的危險性增高HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，不會傳染HBV流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播,二、流行病學(xué)和預(yù)防----預(yù)防,（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防（二）意外暴露后預(yù)防（三）對患者和攜帶者的管理（四）切斷傳播途徑,二、流行病

17、學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防,接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒11，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg陽性者的家庭成員、男男同性、有多個性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等）乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個月及6個月注

18、射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h內(nèi)接種，越早越好,二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防,單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100 IU，同時在不同部位接種10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗

19、，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳,二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防,HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素HBV DNA水平較高（(106 U/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播近年有研究顯示，對這部分母親在妊娠中后期應(yīng)用抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBV DNA水平降低，

20、提高新生兒的母嬰阻斷成功率,二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防,對HBsAg陰性母親的新生兒可用10μg重組酵母乙型肝炎疫苗免疫對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg 倉鼠卵巢細(xì)胞（CHO）重組乙型肝炎疫苗對成人建議接種3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg CHO重組乙型肝炎疫苗對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次

21、對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗,二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防,接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強(qiáng)免疫但對高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫,

22、二、流行病學(xué)和預(yù)防----意外暴露后預(yù)防,當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1．血清學(xué)檢測：應(yīng)立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），并在3個月和6個月內(nèi)復(fù)查。2．主動和被動免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 陽性者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎

23、疫苗，但抗-HBs <10 IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU，并同時在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗 (20ug)，于1個月和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各20ug),二、流行病學(xué)和預(yù)防----對患者和攜帶者的管理,對已經(jīng)確定的HBsAg陽性者，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報告，并建議對患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg

24、、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者 (該三種標(biāo)志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗乙型肝炎患者和HBV攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)對慢性HBV感染者及非活動性HBsAg攜帶者，除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪,二、流行病學(xué)和預(yù)防----切斷傳播途徑,大力推廣安全注射

25、（包括針灸的針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的預(yù)防原則服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒注意個人衛(wèi)生，杜絕共用剃須刀和牙具等用品若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套，以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會,二、流行病學(xué)和預(yù)防---

26、-推薦意見,推薦意見1：對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100 IU，同時在不同部位接種10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）； 推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母或20μg重組CHO乙型肝炎疫

27、苗（A1）；,二、流行病學(xué)和預(yù)防----推薦意見,推薦意見3：新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）推薦意見4：對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A

28、1）,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥

29、 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,三、病原學(xué),HBV屬嗜肝DNA 病毒科 HBV至少有9 個基因型（A~I），我國以B型和C型為主HBV基因型與疾病進(jìn)展和干擾素治療應(yīng)答有關(guān)，與C基因型感染者相比，B基因型感染者較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和HCCHB

30、eAg陽性患者對IFNα治療的應(yīng)答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷

31、 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史,HBV感染的自然史取決于病毒、宿主和環(huán)境之間的相互作用HBV感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分

32、別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染我國HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時期感染,四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史,嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低 (非) 復(fù)制期和再活動期免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV DNA水平高（通常>200 000 IU/mL

33、），ALT正常，肝組織學(xué)無明顯異?；蜉p度炎癥壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。免疫清除期：血清HBV DNA載量>2 000 IU/mL，ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死，肝纖維化可快速進(jìn)展，部分可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭,四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史,低 (非) 復(fù)制期：血清HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA水平低或檢測不到（20

34、0;000 IU/mL)，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎30。也可再次出現(xiàn)HBeAg陽轉(zhuǎn),四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史,并非所有HBV感染者都經(jīng)過以上4個期。青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，直接進(jìn)入免疫清除期自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%～15%。年齡小于40歲、ALT升高、HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高,四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史,自發(fā)性

35、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%～15%。年齡小于40歲、ALT升高、HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，每年約有0.5%～1.0%發(fā)生HBsAg清除有研究顯示，HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測出cccDNAHBsAg消失時患者超過50歲，或已經(jīng)發(fā)展為肝硬化，或合并HCV或HDV感染，盡管發(fā)展為肝癌幾率低，但仍可能發(fā)生,四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史,慢性乙型肝

36、炎患者肝硬化的年發(fā)生率為2%～10%，危險因素包括宿主（年齡大、男性、發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時大于40歲、ALT持續(xù)升高），病毒（HBV DNA >2 000 IU/mL）、HBeAg持續(xù)陽性38、基因型C、合并HCV、HDV或HIV感染），以及環(huán)境（酒精和肥胖）代償期肝硬化進(jìn)展為肝功能失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%～5%失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%,四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自

37、然史,非肝硬化HBV感染者的HCC年發(fā)生率為0.5%～1.0%肝硬化患者HCC年發(fā)生率為3%～6%發(fā)生HCC、肝硬化的危險因素相似罹患肝硬化、糖尿病、直系親屬有肝癌病史、血清HBsAg高水平，以及黃曲霉毒素均與肝癌發(fā)生相關(guān)對于HBeAg陰性、HBV DNA低水平（＜2000 IU/mL）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg ≥1000 IU/mL）與原發(fā)性肝癌的發(fā)生風(fēng)

38、險呈正相關(guān),四、自然史及發(fā)病機(jī)制----發(fā)病機(jī)制,大量研究表明，HBV不直接殺傷肝細(xì)胞，其引起的免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機(jī)制炎癥反復(fù)存在是慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非

39、侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）HBV血清學(xué)檢測（二）HBV&

40、#160;DNA、基因型和變異檢測（三）生物化學(xué)檢查,五、實(shí)驗(yàn)室檢查----HBV血清學(xué)檢測,HBV血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgMHBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM陽性多見于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過

41、HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查----HBV血清學(xué)檢測,在HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者中，基線抗-HBc抗體的定量對聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）和核苷（酸）類似物（NAs）治療的療效有一定的預(yù)測價值血清HBsAg定量檢測可用于預(yù)測疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可進(jìn)行HDV感染標(biāo)志物的檢測,五、實(shí)驗(yàn)室檢查----HBV DNA、基因型和變異檢測,1

42、．HBV DNA定量檢測：主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，可用于抗病毒治療適應(yīng)證的選擇及療效的判斷。準(zhǔn)確定量需采用實(shí)時定量聚合酶鏈反應(yīng)法。2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測：常用的方法有：（1）基因型特異性引物聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法；（2）基因序列測定法；（3）線性探針反向雜交法。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查----生物化學(xué)檢查,1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平可部分反映肝細(xì)胞損傷程度,最為常用2. 

43、;血清膽紅素：血清膽紅素水平與膽汁代謝、排泄程度有關(guān)，膽紅素升高主要原因?yàn)楦渭?xì)胞損害、肝內(nèi)外膽道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且有出現(xiàn)膽紅素升高與ALT和AST下降的“膽酶分離”現(xiàn)象。3. 血清白蛋白和球蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。隨著肝損害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐漸下降或倒置（<1）,五、實(shí)驗(yàn)室檢查----生物化

44、學(xué)檢查,4. 凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活動度(PTA)：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，常用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)表示，對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值。5. γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：正常人血清中GGT主要來自肝臟。此酶在急性肝炎、慢性活動性肝炎及肝硬變失代償時僅輕中度升高。各種原因?qū)е碌母蝺?nèi)外膽汁淤積時可以顯著升高。6. 血清堿性磷酸酶（ALP）經(jīng)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排泄。所以當(dāng)ALP產(chǎn)生

45、過多或排泄受阻時，均可使血中ALP發(fā)生變化。臨床上常借助ALP的動態(tài)觀察來判斷病情發(fā)展，預(yù)后和臨床療效。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查----生物化學(xué)檢查,7. 總膽汁酸（TBA）：健康人的周圍血液中血清膽汁酸含量極微，當(dāng)肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時，膽汁酸代謝就會出現(xiàn)異常，總膽汁酸就會升高。8. 膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對了解肝臟應(yīng)急功能和貯備功能有參考價值。9. 甲胎蛋白(AFP)：血清AFP及其異質(zhì)體是診斷

46、原發(fā)性肝細(xì)胞癌的重要指標(biāo)。應(yīng)注意AFP升高的幅度、動態(tài)變化及其與ALT和AST的消長關(guān)系，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析10.維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白，又名脫γ羧基凝血酶原，是診斷肝癌的另一個重要指標(biāo)，可與AFP互為補(bǔ)充,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢

47、查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題

48、,六、肝纖維化非侵襲性診斷,1. APRI評分：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和血小板（PLT）比率指數(shù)可用于肝硬化的評估。 ①APRI計算公式為[(AST/ULN) ×100/PLT (109/L)] ②APRI：結(jié)果1.5時，懷疑F2及以上的纖維化；>2.0時，懷疑肝硬化。介于中間的數(shù)值均建議以其他方式復(fù)查。 ③例如：1例男性乙肝患者的檢驗(yàn)結(jié)果如下：AST80U/

49、L（正常參考范圍0-40U/L），血小板計數(shù)：95×109/L,六、肝纖維化非侵襲性診斷,需要注意的是：我國的乙肝、丙肝患者常常應(yīng)用聯(lián)苯雙酯、等降酶藥物，這些降酶藥物可能導(dǎo)致ALT下降，AST升高，在這種情況下測得的APRI是不準(zhǔn)確的，需要在未應(yīng)用降酶藥物的情況下測定APRI。,六、肝纖維化非侵襲性診斷,2. FIB-4 指數(shù)： 基于 ALT、AST、PLT和患者年齡的FIB-4

50、0;指數(shù)可用于慢性乙型肝炎患者肝纖維化的診斷和分期。 ①FIB-4=（年齡 x AST）÷（血小板 x ALT的平方根） ②FIB4：結(jié)果3.25時，分期為F3-F4。介于兩者之間時，需用其他方式復(fù)查。 ③例如：某男性，50歲，ALT49U/L，AST：46U/L，血小板計數(shù)95×109/L,六、肝纖維化非侵襲性診斷,3. 瞬時彈性成像：瞬時

51、彈性成像（TE）作為一種較為成熟的無創(chuàng)傷性檢查，其優(yōu)勢為操作簡便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化；但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小以及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素影響，其測定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積以及脂肪變等多種因素影響。鑒于膽紅素異常對TE診斷效能的顯著影響，應(yīng)考慮膽紅素正常情況下進(jìn)行TE檢查。TE結(jié)果判讀需結(jié)合患者ALT水平等指標(biāo)，將TE與其他血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用可以提高診斷效能,六、肝纖維化非侵襲

52、性診斷,瞬時彈性成像的臨床應(yīng)用： 膽紅素正常沒有進(jìn)行過抗病毒治療者肝硬度測定值（LSM）≥17.5kPa診斷肝硬化，LSM≥12.4kPa（ALT<2×正常值上限時為10.6 kPa）可診斷為進(jìn)展性肝纖維化；LSM<10.6 kPa可排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa可診斷顯著肝纖維化；LSM<7.4kPa可排除進(jìn)展性肝纖維化；LSM 7.4～9.4 k

53、Pa患者如無法決定臨床決策，考慮肝穿刺活組織檢查。 轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均正常者LSM≥12.0 kPa診斷肝硬化，LSM≥9.0 kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化，LSM<9.0 kPa排除肝硬化，LSM<6.0 kPa排除進(jìn)展性肝纖維化，LSM 6.0～9.0kPa者如無法決定臨床決策，考慮肝穿刺活組織檢查。,主要內(nèi)容,一、術(shù)語

54、 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測

55、 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,七、影像學(xué)診斷,影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測CHB的臨床進(jìn)展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是監(jiān)測和診斷HCC。 （一）腹部超聲檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性和價廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法 （二）電子計算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝臟病變診斷和鑒別診斷的重要影像學(xué)

56、檢查方法，用于觀察肝臟形態(tài)，了解有無肝硬化，及時發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，動態(tài)增強(qiáng)多期掃描對于HCC的診斷具有高度敏感性和特異性 （三）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對肝臟的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性及肝內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示和分辨率優(yōu)于CT和US。動態(tài)增強(qiáng)多期掃描及特殊增強(qiáng)劑顯像對鑒別良、惡性肝內(nèi)占位病變優(yōu)于CT,主要內(nèi)容,一、術(shù)語

57、 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測

58、 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,八、 病理學(xué)診斷,肝組織活檢的目的是評價慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測治療應(yīng)答 .慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是：不同程度的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎細(xì)胞以單個核細(xì)胞為主，主要包括淋巴細(xì)胞及少數(shù)漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，炎細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可引起界板肝細(xì)胞凋亡和壞死形成界面炎，舊稱碎屑樣

59、壞死慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級和纖維化程度的分期，推薦采用國際上常用的METAVIR評分系統(tǒng)明顯的（significant fibrosis, METAVIR分期≥ F2）和進(jìn)展期肝纖維化（advanced fibrosis, METAVIR分期≥ F3）進(jìn)一步發(fā)展，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，形成假小葉結(jié)構(gòu)，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎癥病變消退，組織學(xué)

60、上肝纖維化及肝硬化可呈現(xiàn)不同程度的逆轉(zhuǎn),八、 病理學(xué)診斷,表2   Metavir評分系統(tǒng)---組織學(xué)炎癥活動度評分,八、 病理學(xué)診斷,表3   Metavir評分系統(tǒng)---纖維化分期評分,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查

61、 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,九、臨

62、床診斷,根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為： (一)慢性HBV攜帶者 （二）HBeAg陽性慢性乙型肝炎 （三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎 （四）非活動性HBsAg攜帶者 （五）隱匿性慢性乙型肝炎 （六）乙型肝炎肝硬化,九、臨床診斷,(一)慢性HBV攜帶者：多為年齡較輕的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者

63、，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個月，均顯示血清ALT和AST在正常范圍， HBV DNA通常處于高水平，肝組織學(xué)檢查無病變或病變輕微（二）HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg陽性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。（三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg陽性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異

64、?；蚋谓M織學(xué)檢查有肝炎病變。,九、臨床診斷,（四）非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于檢測下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT和AST均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動指數(shù)（HAI）評分< 4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。（五）隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV 

65、DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性。診斷主要通過HBV DNA檢測 ，尤其對抗-HBc持續(xù)陽性者。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。,九、臨床診斷,（六）乙型肝炎肝硬化： 建立HBV相關(guān)肝硬化臨床診斷的必備條件包括：①組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；

66、②病因?qū)W明確的 HBV 感染證據(jù)。通過病史或相應(yīng)的檢查予以明確或排除其他常見引起肝硬化的病因如 HCV 感染、酒精和藥物等 臨床上常根據(jù)有無主要并發(fā)癥將肝硬化分為代償期及失代償期 代償期肝硬化影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等癥狀或嚴(yán)重并發(fā)癥，失代償期肝硬化患

67、者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等癥狀或等嚴(yán)重并發(fā)癥,九、臨床診斷,為更準(zhǔn)確地預(yù)測肝硬化患者的疾病進(jìn)展，判斷死亡風(fēng)險，可按五期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況， 1 期：無靜脈曲張，無腹水； 2期：有靜脈曲張，無出血及腹水； 3期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張； 4期：有出血，伴或不伴腹水； 5期：膿毒血癥。 注：1、2期為代償期肝硬化，3至5期為

68、失代償期肝硬化。 1、2、3、4和5 期1年的病死率分別為60%。 并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝硬化患者預(yù)后和死亡風(fēng)險密切相關(guān),主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué) 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷

69、 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見 十六、待解決的問題,十、治療目標(biāo),治療的目標(biāo)：最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化

70、，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。 在治療過程中，對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg 消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。,十、治療目標(biāo),治療終點(diǎn)：1.理想的終點(diǎn)：HBeAg 陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。2.&#

71、160;滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。3. 基本的終點(diǎn)：如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA檢測不到）。,主要內(nèi)容,一、術(shù)語 二、流行病學(xué)和預(yù)防三、病原學(xué)

72、 四、自然史及發(fā)病機(jī)制五、實(shí)驗(yàn)室檢查 六、肝纖維化非侵襲性診斷七、影像學(xué)診斷 八、 病理學(xué)診斷九、臨床診斷 十、治療目標(biāo)十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥 十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療十三、NAs治療和監(jiān)測 十四、抗病毒治療推薦意見及隨訪管理十五、特殊人群抗