輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療進(jìn)展全解

1、,輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療,姓名：韋存勝 專業(yè)：神經(jīng)病學(xué)（專業(yè)型）學(xué)號：20121706,,基本概念,認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識和獲取知識的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。認(rèn)知障礙（cognitive disorder）指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙（1earning and memory impairment），同時伴有失語（a

2、phasia）或失用（apraxia）或失認(rèn)（agnosia）或失行（disturbance in executive functioning）等改變的病理過程。,背景及意義,輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，MCI作為一種疾病概念最早于1999年由Petersen等提出,并被美國神經(jīng)學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分會(Quality Standerds Subcommittee of the American Aca

3、demy Neurology)正式承認(rèn)。一般認(rèn)為,MCI系指老年人出現(xiàn)輕度記憶障礙和(或)輕度的其他認(rèn)知功能障礙,尚不足以診斷癡呆的臨床現(xiàn)象。目前尚未形成一明確的疾病實(shí)體,但廣泛認(rèn)為其為介于正常老化與輕度癡呆之間的一臨床實(shí)體或臨床癥狀群。研究顯示,每年約有10%-12%的MCI轉(zhuǎn)化為臨床AD,而正常老年人群每年僅1%-2%發(fā)展為AD,因此MCI人群被認(rèn)為是癡呆的高危人群。另外,MCI常見的表現(xiàn)如遺忘、輕度定向障礙、執(zhí)行能力下降及注意力下

4、降等本身即可干擾老年人的健康生活,影響其生活質(zhì)量。因此,如果能在MCI階段進(jìn)行早期干預(yù),將能大大減少癡呆的發(fā)病率,阻止和延緩認(rèn)知功能的減退,減輕家庭和社會負(fù)擔(dān),提升老年人生活質(zhì)量,使其有一個健康、美好的晚年生活。 由于目前對中重度癡呆尚缺乏有效的治療手段,其治療策略還只是改善癥狀 ,故迫切要求在疾病的早期便能診斷和干預(yù)治療,以期減緩或逆轉(zhuǎn)癡呆的腦功 能損害。在此背景下,輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairm

5、ent, MCI)作為介于正常老化與癡呆之間的過渡階段,逐漸為人們所重視。,MCI的界定,Petersen 等將MCI 分為4 型，各型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: ①遺忘型-單領(lǐng)域: 僅有記憶損害，其他認(rèn)知功能正常。②遺忘型-多領(lǐng)域: 2 個或以上認(rèn)知領(lǐng)域有損害，其中1 個為記憶領(lǐng)域的損害。③非遺忘型-單領(lǐng)域: 僅有1 個認(rèn)知領(lǐng)域的損害，且被損害領(lǐng)域不是記憶領(lǐng)域。④非遺忘型-多領(lǐng)域: 有2個或以上認(rèn)知領(lǐng)域損害，且損害領(lǐng)域不是記憶領(lǐng)域。,分型,,,

6、博學(xué)至精 明德至善,遺忘型MCI與非遺忘型MCI的診斷流程,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國內(nèi)外尚無一致認(rèn)可的MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)不一，不少研究者還自定了一些標(biāo)準(zhǔn)。無論是哪一種診斷標(biāo)準(zhǔn)，在MCI 診斷中涉及的核心問題還是認(rèn)知功能缺損。國際MCI工作組標(biāo)準(zhǔn)和歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會MCI工作組標(biāo)準(zhǔn)，均包括以下3點(diǎn)：(1)認(rèn)知功能下降：主訴或知情者報告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；和(或)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。(2)

7、日常基本能力正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害。(3)無癡呆。,,a-MCI已成為臨床和研究的焦點(diǎn)，形成了一個比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：(1)記憶障礙是基本和主要的主訴；(2)有記憶減退的客觀檢查證據(jù)(記憶下降程度低于年齡和文化匹配對照的1.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上)；(3)一般認(rèn)知功能正常；(4)日常生活能力保留；(5)沒有足夠的認(rèn)知障礙診斷為癡呆。,MCI的診斷,病史體格檢查神經(jīng)心理評估實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查,病史,1．現(xiàn)病史采集

8、：詳細(xì)采集認(rèn)知障礙的起病時間、起病形式、具體表現(xiàn)(需全面了解各認(rèn)知域的損害情況)、進(jìn)展方式、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；認(rèn)知障礙是否對日常能力產(chǎn)生影響；是否伴有精神和行為癥狀，具體表現(xiàn)以及與認(rèn)知障礙發(fā)生的先后順序；認(rèn)知障礙可能的誘發(fā)因素或事件；伴隨的肢體異?；蚱渌到y(tǒng)疾病的癥狀體征。MCl起病和發(fā)展模式、認(rèn)知損害特征、伴隨的體征可以提示MCI的病因。如變性疾病所致MCI起病隱襲，持續(xù)進(jìn)展，常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。血管性和感染性疾病導(dǎo)致的MCI則急性

9、起病，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，如原發(fā)病反復(fù)，認(rèn)知障礙可呈階梯樣進(jìn)展。中毒性和系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙多亞急性起病，認(rèn)知障礙隨原發(fā)疾病波動。,,2．既往史采集：詳細(xì)采集患者的既往病史，尤其注意詢問是否有可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病，如腦血管病、腦外傷、腦炎、癲癇、長期腹瀉或營養(yǎng)不良(維生素缺乏)、甲狀腺功能障礙、肝腎功能不全、輸血或冶游史、酗酒、CO中毒、藥物濫用等，以提供病因診斷依據(jù)。還要注意詢問患者兒時的智力及發(fā)育情況，除外精神發(fā)育遲滯。,

10、體格檢查,包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，能夠為MCI的病因診斷提供線索。不同病因的MCI伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)體征不同：神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的皮質(zhì)性MCI(如AD、額顳葉變性)早期不出現(xiàn)軀體性癥狀和體征；神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的皮質(zhì)下性MCI(如帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆)早期即可出現(xiàn)錐體外系癥狀體征；腦血管病和其他腦部疾病導(dǎo)致的MCI(如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等)多有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；中毒性疾病(如慢性酒精性中毒、有機(jī)物中毒)和代謝性

11、疾病(如維生素B12缺乏等)可伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)病；系統(tǒng)性疾病等導(dǎo)致的MCI常伴有其他相應(yīng)的癥狀體征。,神經(jīng)心理評估,神經(jīng)心理評估是診斷和研究MCI的重要手段。神經(jīng)心理檢查可以客觀反映患者的認(rèn)知功能，有助于MCI的確立；可以明確認(rèn)知障礙的特征，對患者進(jìn)行進(jìn)一步分類和病因診斷；可以監(jiān)測認(rèn)知功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)可能轉(zhuǎn)化成癡呆的患者。神經(jīng)心理評估包括以下3部分內(nèi)容：1、認(rèn)知功能2、日常和社會能力3、精神行為癥狀,認(rèn)知功能評估,(1)記憶

12、力評估（2）執(zhí)行功能評估（3）語言能力評估(4)視空間結(jié)構(gòu)能力評估(5)總體認(rèn)知功能評估,記憶力評估,記憶障礙是MCI的常見表現(xiàn)，而且對不同類型、不同原因的MCI有一定鑒別作用。按認(rèn)知域劃分，記憶障礙是a-MCI的核心癥狀，詞語學(xué)習(xí)測驗對識別正常老人和a-MCI的敏感度和特異度為73％和7l％(Ⅱ級證據(jù))。按病因劃分，記憶障礙是AD源性MCI的重要診斷指標(biāo)，在血管性MCI和其他皮質(zhì)下MCI中損害相對較輕，詞語學(xué)習(xí)測驗長時延遲回憶

13、能正確區(qū)別87．5％的小血管性MCI和90％的AD源性MCI(Ⅲ級證據(jù))。許多量表可用于記憶檢查，常用的有Wechsler成人記憶量表、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心理所成人記憶量表、Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗、California詞語學(xué)習(xí)測驗等。,執(zhí)行功能評估,執(zhí)行功能障礙是腦血管病和皮質(zhì)下病變(如帕金森病、路易體癡呆等)所致MCI的常見表現(xiàn)，是診斷該類MCI的參考指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，連線測驗B—A(B部分所用的時間減去A部分所用的時間，能更好的反應(yīng)執(zhí)行能

14、力)對診斷小血管病所致MCI的敏感度和特異度分別為88％和76%(Ⅲ級證據(jù))，數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗對區(qū)別正常老人和血管源性MCI的敏感度和特異度分別為72.5％和90.0％(Ⅲ級證據(jù))。美國神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會／加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)制定的血管性認(rèn)知障礙評估草案包括了對執(zhí)行功能的評估，納入了多種執(zhí)行功能測驗。常用的執(zhí)行功能測驗包括威斯康星卡片分類測驗、倫敦塔測驗、Mattis癡呆量表的始動一保持分測驗、數(shù)字一符號轉(zhuǎn)換測驗、符號數(shù)字模式測驗、連線測驗、

15、Stroop測驗、語音流暢性測驗、語義流暢性測驗、Wechsler成人智力量表相似性亞測驗等。,語言能力評估,額顳葉變性(包括額顳葉癡呆、進(jìn)行性非流利性失語、語義性癡呆)早期即出現(xiàn)語言障礙，患者表達(dá)、命名和理解能力減退，語言評估有助于該類MCI的診斷。常用的測驗包括Boston命名測驗、詞語流暢性測驗(verbal fluency test)Wechsler成人智力量表詞匯亞測驗，國內(nèi)常采用漢語失語成套測驗對語言進(jìn)行系統(tǒng)評價。,視空間結(jié)

16、構(gòu)能力評估,視空間結(jié)構(gòu)功能損害與頂枕葉病變相關(guān)，常用的評估測驗包括圖形臨摹(交叉五邊形、立方體、Rey．Osterreith復(fù)雜圖形)、畫鐘測驗、韋氏成人智力量表(WAIS)積木測驗等。但研究發(fā)現(xiàn)圖形臨摹和畫鐘測驗對MCI不敏感，單獨(dú)不能作為MCI的篩查工具(Ⅲ級證據(jù))。WAIS積木測驗對篩查血管源性MCI有一定作用，敏感度和特異度分別為73.7％和76.2％(Ⅲ級證據(jù))。,總體認(rèn)知功能評估,總體認(rèn)知功能評定量表由多項測驗組成，覆蓋多個

17、認(rèn)知域，能較全面地了解患者的認(rèn)知狀態(tài)，對區(qū)分認(rèn)知損害的病因有一定鑒別作用。認(rèn)知功能篩查常用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini—mental state of examination，MMSE)，但因天花板效應(yīng)，對MCI不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI的敏感度和特異度分別為63．4％和65．4％(I級證據(jù))。通過對MMSE的改良，能夠增加其對MCI診斷的敏感度和特異度(83．3％和90．4％)(Ⅱ級證據(jù))。蒙特利爾認(rèn)知評估(Montr

18、eal cognitive assessment，MoCA)涵蓋的認(rèn)知域較MMSE廣，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力。研究發(fā)現(xiàn)以26分為分界值，MoCA識別MCI患者的敏感度明顯高于MMSE(86％和83％VS 16％和17％)(Ⅱ級證據(jù))。而且MoCA對識別早期血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和帕金森病患者的認(rèn)知損害也優(yōu)于MMSE。但該量表在國內(nèi)尚缺乏公認(rèn)的年齡和文化程度校正的常模。,日常和社會能力

19、的評估,日常能力包括基本日常能力(basic activities of daily living，BADL)和工具性日常能力(instrumental activities of daily living，IADL)，前者指獨(dú)立生活所需的最基本的功能，如穿衣、吃飯等，后者指復(fù)雜的日?；蛏鐣顒幽芰?，如理財、購物等。MCI的診斷要求患者Et常生活能力基本正常，復(fù)雜的13?；蛏鐣δ芸奢p度損害。Perneczky等糾研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病協(xié)

20、作研究組MCl日常活動量表(Alzheimer’S disease cooperativestudy scale for ADL in MCI，ADCS—MCI—ADL)對診斷MCI的敏感度和特異度分別達(dá)89％和97％，提示復(fù)雜日常功能評估能夠識別MCI患者(Ⅱ級證據(jù))。隨訪研究發(fā)現(xiàn)工具性日常能力和社會功能損害還是預(yù)示MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的指標(biāo)(Ⅱ級證據(jù))。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者本人和知情者的報告綜合評估日常能力。評價13常能力常用的量表包括ADCS

21、-MCI—ADL、Lawton工具性日?；顒幽芰α勘?instrumental ADL scale of Lawton)、社會功能問卷(functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)等。,精神和行為癥狀的評估,MCI患者的精神行為癥狀比較常見。Monastero等人對27項研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)MCI患者精神行為癥狀的發(fā)生率界于正常老年人和癡呆患者之間，應(yīng)用神經(jīng)精神問卷進(jìn)行評估，有一項癥狀的MCI患者比

22、例為35％一85％。而且，隨訪研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀是預(yù)示MCI發(fā)展成癡呆的指標(biāo)(I級證據(jù))。臨床和研究中，綜合評估精神行為癥狀最常使用神經(jīng)精神問卷(neuropsychiatrie inventory，NPI)，其他量表包括阿爾茨海默病評估量表(Alzheimer’S Disease Assessment Scale，ADAS)非認(rèn)知部分，阿爾茨海默病病理行為評定量表(the behavioral pathology in Alzheim

23、er’S disease rating scale，BEHAVE—AD)等。,實(shí)驗室檢查,腦脊液中Tau蛋白能夠反映腦內(nèi)神經(jīng)元和軸索變性，Aβ42降低則反映了類淀粉蛋白的沉積，二者都與AD的特征性病理變化有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)MCI患者的這2項指標(biāo)介于AD和正常對照之間，88％的MCI患者腦脊液中Tau蛋白增加， Aβ42降低，基線期和隨訪期這一變化持續(xù)存在。腦脊液中Tau蛋白增加和Aβ42降低還可預(yù)示遺忘型MCI向AD轉(zhuǎn)化，兩個指標(biāo)聯(lián)合預(yù)示轉(zhuǎn)

24、化的敏感度和特異度分別為83％和72％(I級證據(jù))。遺忘型MCI患者CSF中異常磷酸化的Tau蛋白也高于對照，薈萃分析發(fā)現(xiàn)這一指標(biāo)對區(qū)別正常對照和MCI的敏感度和特異度分別為79.6％和83.9％，對預(yù)示MCI進(jìn)展的敏感度和特異度為81.1％和65.3％(I級證據(jù))。對遺忘型MCI患者可進(jìn)行腦脊液Tau蛋白和Aβ42的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AD患者【A級推薦】。,影像學(xué)檢查,神經(jīng)影像是MCI診斷和鑒別診斷的重要手段。臨床常用CT和MRI，某

25、些情況下還可選用PET或SPECT，但后二者常用于研究。1．顱腦CT：CT在發(fā)現(xiàn)可干預(yù)性病因?qū)е碌腗CI(如梗死、腫瘤、血腫、腦積水等)中應(yīng)用最多，但對細(xì)微結(jié)構(gòu)(如內(nèi)嗅皮層和海馬)難以準(zhǔn)確顯示。由于其快速、方便、經(jīng)濟(jì)，對臨床懷疑顱內(nèi)病變導(dǎo)致的MCI可首先選用。,,2．顱腦MRI：MRI對腦組織的細(xì)微病變更敏感，能夠提高M(jìn)CI病因診斷的特異性，在MCI的臨床和研究中應(yīng)用越來越普遍。MRI結(jié)構(gòu)影像可以顯示大腦的不同病變(梗死、白質(zhì)病變、腦

26、腫瘤、腦積水、腦萎縮等)，有助于MCI的病因診斷和監(jiān)測病情的進(jìn)展。遺忘型MCI最常見的腦局部變化是海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)的萎縮，二者較正常老年人萎縮分別達(dá)13％或11％。應(yīng)用內(nèi)嗅皮質(zhì)體積為指標(biāo)，可以把66％的MCI與正常對照區(qū)別(Ⅱ級證據(jù))。海馬體積是區(qū)分遺忘型MCI與正常對照的最敏感指標(biāo)，敏感度達(dá)70％一79％(II級證據(jù))。應(yīng)用自動MRI測量分析方法時，內(nèi)嗅皮質(zhì)厚度、海馬體積和緣上回的厚度識別MCI的敏感度和特異度分別為74％一90％和9

27、1％～94％，而且與腦脊液Tau蛋白、異常磷酸化Tau蛋白以及Aβ42的水平密切相關(guān)，提示這些指標(biāo)能夠反映潛在的病理變化(Ⅱ級證據(jù))。海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)萎縮還是預(yù)示遺忘型MCI向AD轉(zhuǎn)化的可靠指標(biāo)(I級證據(jù))。MCI患者其他變化包括皮層灰質(zhì)減少、腦室增大、MRI白質(zhì)高信號增多等。,國內(nèi)一項MRI與海馬體積關(guān)系的研究,運(yùn)用IBASPM 軟件系統(tǒng),該軟件是目前國際上具有權(quán)威性的腦功能成像處理分析軟件,能標(biāo)記腦中各解剖結(jié)構(gòu)在MRI 的具體位置,并

28、可以計算出各解剖結(jié)構(gòu)的體積。而且SPM也有較好的空間標(biāo)準(zhǔn)化水平。,,研究發(fā)現(xiàn) ,海馬萎縮是預(yù)測MCI 是否轉(zhuǎn)化為AD 的有效指標(biāo),海馬萎縮越明顯的MCI 患者,向AD的轉(zhuǎn)化率越高,并且這種預(yù)測價值不受其他因素,如神經(jīng)心理測試成績和ApoEε4 基因型的影響。,MRI海馬掃描,,功能磁共振(fMRI)的基本原理是血氧合水平效應(yīng)。將神經(jīng)心理測定和fMRI相結(jié)合，可以幫助了解不同認(rèn)知域變化時腦功能的改變，不僅為患者的認(rèn)知障礙提供客觀依據(jù)，還為

29、探討認(rèn)知障礙的機(jī)制提供了一種直觀方法。該方法目前主要用于研究。,,3．PET和SPECT：PET和SPECT能夠了解組織器官的血液灌注和代謝情況，以及探討功能的變化。遺忘型MCI患者的核醫(yī)學(xué)影像主要表現(xiàn)為海馬、顳頂葉和后扣帶回的灌注及代謝降低。DeSanti等研究顯示遺忘型MCI患者的海馬葡萄糖代謝、雙側(cè)顥頂葉葡萄糖代謝率和血流灌注較正常老年人低，而且顳頂葉低葡萄糖代謝是預(yù)示轉(zhuǎn)化成AD的可靠指標(biāo)。腦內(nèi)Aβ過度沉積及引發(fā)的級聯(lián)反應(yīng)是AD

30、發(fā)病的重要機(jī)制。臨床上，部分遺忘型MCI患者即是早期AD，所以，及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)A β沉積有助于識別遺忘型MCI患者，并可監(jiān)測病情的進(jìn)展和治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，C11標(biāo)記的匹茲饅B復(fù)合物可以附著于腦內(nèi)A β ，通過PET成像，顯示腦內(nèi)Aβ沉積的數(shù)量和部位，有望成為一種AD早期診斷手段。,β淀粉樣蛋白在E-MCI患者大腦中的沉積,,PET掃描C11標(biāo)記的Pittsburgh化合物B示蹤β淀粉樣蛋白,,MRI掃描計算腦萎縮率,MCI的篩查工具,傳

31、統(tǒng)的篩查工具： 簡易智能精神狀態(tài)檢查(minimental status examination, MMSE )，畫鐘測驗， 提示性回憶測試、七分鐘篩查、簡短認(rèn)知能力測試、電話篩查認(rèn)知功能、嗅覺篩查試驗等。聯(lián)合使用篩查工具：主要是MMSE 和其他認(rèn)知測試的聯(lián)合篩查。專用工具的研制和使用：Nasreddine 等研制的蒙特利爾認(rèn)知評估( the montreal cognitive assessment MoCA )，記憶改變測試、A

32、β認(rèn)知篩查、認(rèn)知綜合篩查。,傳統(tǒng)的篩查工具,MMSE MMSE是Folsteinel于1975年編制而成。量表共30小項，其中1，4，5項檢測時間定向，6～10項檢測地點(diǎn)定向，11～13項檢測語言即刻記憶，14～18項檢測注意力和計算力，19～2l項檢測短時記憶，22～23項檢測物體命名，第24項檢測語言復(fù)述，第25項檢測閱讀理解，26～28項檢測語言理解，第29項檢測語言表達(dá)，第30項為圖形執(zhí)行力。每項回答或者操作正確記1分。

33、MMSE量表是目前國際上最普及、最常用的認(rèn)知篩查量表。,MCI的篩查工具,Papaliagkas等認(rèn)為, 簡易智能精神狀態(tài)檢查(minimental status examination, MMSE )是較好的認(rèn)知缺損篩查工具, 適用于大規(guī)模篩查研究。但是, Rosselli等報道, MMSE 識別MC I的敏感度僅為0.52, 且易受受試者教育程度的干擾。畫鐘測驗是用于注意力集中和結(jié)構(gòu)性失用的神經(jīng)心理學(xué)檢查, 對MCI有最高的檢出率,

34、 敏感度0. 74, 特異度0. 75, 得分與MMSE 的相關(guān)性為0. 8以上, 該測驗受試者文化程度、種族語言、社會經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響小, 因此適宜在不同種族人群中應(yīng)用, 但在受教育程度低者或上肢有殘障者中單獨(dú)作為癡呆篩查的工具時, 其準(zhǔn)確性較低。此外, 提示性回憶測試、七分鐘篩查、簡短認(rèn)知能力測試、電話篩查認(rèn)知功能、嗅覺篩查試驗等均可作MCI的篩查工具, 但因其敏感性、特異性尚未得到肯定, 這些篩查工具的應(yīng)用還在探索中。,博學(xué)至

35、精 明德至善,MCI的篩查工具,聯(lián)合使用篩查工具 自從2004年以后, 國際同行對MCI的篩查研究逐步深入, 主張向聯(lián)合篩查發(fā)展, 主要是MMSE 和其他認(rèn)知測試的聯(lián)合篩查。Nishiwaki等證實(shí)MMSE 和畫鐘測驗聯(lián)合使用, 對多方面認(rèn)知領(lǐng)域損害的MCI有較高的敏感度( 0.75)和特異度(0.69) , 故主張聯(lián)合使用。此聯(lián)合使用使MCI測查的敏感性和特異性得到明顯提高, 但測試相對增多, 評分要綜合考慮。類似的聯(lián)合篩查

36、工具還有CMC篩查、兩步篩查法等 。然而, 將這些篩查工具聯(lián)合作為MCI常規(guī)篩查還需進(jìn)一步驗證。,專用工具的研制和使用,MoCA是Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE的認(rèn)知項目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)而制定的，于2004年確定最終版本。MoCA量表共30個單項，測試的認(rèn)知領(lǐng)域包括執(zhí)行與視空間功能、命名、注意力、語言表達(dá)、抽象思維、延遲回憶、定向力，由12道題組成，每項回答或者操作正確記1分。,147例中國受試者的回顧性分析,MCI的防

37、治,MCI是一組異質(zhì)性很高的綜合征，對其防治無統(tǒng)一方案。一般原則是：(1)早期識別并控制危險因素，進(jìn)行一級預(yù)防；(2)根據(jù)病因進(jìn)行針對性治療，或?qū)ΠY治療，進(jìn)行二級預(yù)防；(3)在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進(jìn)行三級預(yù)防。,博學(xué)至精 明德至善,(一)識別及控制危險因素,MCI的危險因素很多，包括：(1)人口學(xué)因素：老齡、性別、低教育水平；(2)血管危險因素：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動脈硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等；(

38、3)腦卒中：卒中病灶的體積、部位、腦白質(zhì)病變等；(4)遺傳學(xué)因素：ApoEe4基因、Notch3基因突變等；(5)系統(tǒng)性疾病：肝功能不全、腎功能不全、肺功能不全等、維生素缺乏、甲狀腺功能低；(6)中毒：酒精中毒、毒品濫用等。這些因素可以相互交叉。一項對1259名65歲以上的老人隨訪7年的研究，發(fā)現(xiàn)高血壓患者患血管性癡呆的風(fēng)險是非高血壓患者的1.8倍，提示高血壓是血管源性MCI的獨(dú)立危險因素。按認(rèn)知域劃分，高血壓可增加遺忘型MCI和非遺

39、忘型MCI的發(fā)病風(fēng)險。高血脂是認(rèn)知障礙的另一個危險因素。病例對照研究發(fā)現(xiàn)他汀類降脂藥能夠降低患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(Ⅲ級證據(jù))，但是2個隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究提示治療組和安慰劑組的認(rèn)知下降程度沒有差別(I級證據(jù))。研究提示他汀類藥物對卒中的保護(hù)作用需要3年時間才能顯現(xiàn)出來，所以不能排除這些陰性結(jié)果和治療及隨訪時間太短有關(guān)。關(guān)于降脂藥防治認(rèn)知障礙的作用需要更多的研究證實(shí)。,(二)MCl的治療,1．對因治療：應(yīng)當(dāng)根據(jù)MCI的病因進(jìn)行針對性治

40、療，如葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的MCI需補(bǔ)充葉酸和維生素B12；甲狀腺功能低下導(dǎo)致的MCI應(yīng)當(dāng)進(jìn)行激素替代治療；腦卒中導(dǎo)致的MCI應(yīng)當(dāng)積極治療卒中，盡量減輕認(rèn)知障礙后遺癥；對酒精中毒導(dǎo)致的MCI應(yīng)補(bǔ)充維生素B1。對懷疑變性病導(dǎo)致的MCI目前尚無對因治療的藥物。2．對癥治療：目前為止，改善認(rèn)知障礙的藥物非常多，包括促智藥、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等，但是截至目前，還沒有美國FDA批準(zhǔn)的治療MCI認(rèn)知

41、癥狀的藥物。,,促智藥主要促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，提高神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性和興奮性，臨床應(yīng)用較廣泛的為吡咯烷酮類藥物。研究發(fā)現(xiàn)促智藥可改善認(rèn)知障礙的總體功能(Ⅱ級證據(jù))，但更詳細(xì)的檢查卻不能顯示其效果。麥角生物堿類藥物具有阻滯a受體、增加環(huán)磷酸腺苷的作用，擴(kuò)張腦毛細(xì)血管，增加腦供血，改善腦對能量和氧的利用，還可直接興奮多巴胺和5羥色胺受體，促進(jìn)相關(guān)遞質(zhì)的釋放。研究發(fā)現(xiàn)麥角溴煙酯對癡呆和認(rèn)知障礙可能有一定改善作用(II級

42、證據(jù))，但尚沒有針對MCI患者進(jìn)行的療效研究。鈣離子拮抗劑尼莫地平可選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。一個小樣本、非安慰劑對照研究提示尼莫地平能夠改善MCI患者的記憶和注意功能(IV級證據(jù))，但尚缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。,,銀杏葉提取劑主要成分是從中藥銀杏中提取的黃酮類和萜類活性成分，具有較強(qiáng)的自由基清除作用和神經(jīng)保護(hù)作用，可抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，并具有擴(kuò)張血管、

43、增加血流和抗血栓形成作用。兩個大規(guī)模的單獨(dú)使用銀杏葉制劑和一個銀杏葉制劑合并多奈哌齊防治MCI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉制劑對延緩正常老人記憶力下降有輕微作用(I級證據(jù))，但不能抑制MCI轉(zhuǎn)化成癡呆(I級證據(jù))。膽堿酯酶抑制劑能夠抑制腦內(nèi)的膽堿酯酶對乙酰月日堿的水解，增加腦內(nèi)乙酰膽堿的水平，改善認(rèn)知，是輕中度AD的治療藥物。9個膽堿酯酶抑制劑防治MCI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，其中多奈哌齊2個，加蘭他敏3個，卡巴拉汀

44、4個。，時間為半年至4年，絕大多數(shù)結(jié)果顯示這些藥物不能減低MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化率，而且副作用較安慰劑組大(I級證據(jù))。只有一項試驗提示多奈哌齊治療組在干預(yù)初始12個月內(nèi)轉(zhuǎn)化率低于對照組，但3年結(jié)束時兩組轉(zhuǎn)化率無差別(I級證據(jù))。一項卡巴拉汀實(shí)驗發(fā)現(xiàn)該藥能夠降低女性丁酰膽堿酯酶wt／wt基因型MCI患者的AD發(fā)生率，減緩功能減退以及腦室擴(kuò)大、腦萎縮和腦白質(zhì)丟失的程度(I級證據(jù))。,認(rèn)知干預(yù),認(rèn)知干預(yù)是指通過改變或影響個體已有的認(rèn)知思維模式來

45、影響個體的(運(yùn)動)行為水平的各種主動措施。認(rèn)知干預(yù)用于改善健康老年人的認(rèn)知問題,其目的是最大限度保持目前的功能以及減少認(rèn)知下降的危險。認(rèn)知干預(yù)已經(jīng)發(fā)展成為維持和增強(qiáng)早期AD患者認(rèn)知功能的一項措施clare將認(rèn)知干預(yù)分為三個不同內(nèi)涵的概念:①綜合認(rèn)知刺激(General cognitive stimulation):強(qiáng)調(diào)以一種非特異性的方式進(jìn)行一系列千預(yù)活動,旨在提高目標(biāo)人群的認(rèn)知和社會功能。綜合認(rèn)知刺激這一概念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不同的領(lǐng)域

46、如教育、職業(yè)培訓(xùn)和醫(yī)療領(lǐng)域等,包括實(shí)際定向療法和認(rèn)知訓(xùn)練兩種干預(yù)方法。②認(rèn)知訓(xùn)練(Cognitive training):主要包括使用一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù),針對特定方面的認(rèn)知進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練(如記憶、語言、注意力和執(zhí)行能力等)。認(rèn)知訓(xùn)練通常是在一個小群體中通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化的程序進(jìn)行干預(yù)。③認(rèn)知康復(fù)(Cognitive rehabilitation):主要針對特定日常活動能力的一系列個體化干預(yù)方案,旨在改善與日?；顒酉嚓P(guān)的實(shí)際困難。,,MC

47、I患者認(rèn)知干預(yù)主要為認(rèn)知訓(xùn)練(以記憶力訓(xùn)練為主),記憶力訓(xùn)練的內(nèi)容有認(rèn)讀識字卡片、各種動物和水果卡片;寫日記;購物單回憶;地點(diǎn)回憶;背誦詩詞;倒背順背數(shù)字等。記憶力訓(xùn)練的策略包括無錯誤學(xué)習(xí)、錯誤性學(xué)習(xí)、間隔提取法、軌跡法、思維導(dǎo)圖、視覺表象、相貌-名字聯(lián)系策略、分類、層次組織、塊學(xué)習(xí)和提示等。簡單的說,無錯誤性學(xué)習(xí)包括在學(xué)習(xí)中減少或消除錯誤,而錯誤性學(xué)習(xí)是指在實(shí)驗和錯誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)。間隔提取法中兩次回憶間隔的時間逐漸提高。軌跡法首先讓被試

48、者產(chǎn)生和保持視覺空間想象,然后指導(dǎo)其將想象的場景和所要記的目標(biāo)或名字結(jié)合起來,而思維導(dǎo)圖則運(yùn)用圖文并重的技巧,把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來,把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接。在視覺想象和相貌-名字聯(lián)系策略中,通過思維圖像使學(xué)習(xí)和回憶變得更為便利。通過分類和按重要性排序,分類和層次組織將信息分類以便記憶。塊學(xué)習(xí)是指將信息分組記憶,提示則是通過語言或語義提示進(jìn)行回憶的行為。認(rèn)知訓(xùn)練還包括注意力、語言、空間視覺能力、

49、處理速度、執(zhí)行功能等其他方面的認(rèn)知功能訓(xùn)練。除了認(rèn)知訓(xùn)練,MCI患者還包括一些綜合性的干預(yù)措施,如健康教育、放松療法、作業(yè)療法、身體康復(fù)訓(xùn)練等。,認(rèn)知干預(yù),研究顯示,健康老年人中，生活忙碌、喜愛看小說或者從事其他智力活動的老年人擁有更好的記憶和語言能力。國外對于MCI認(rèn)知干預(yù)研究較多,Kurz等對18例MCI患者進(jìn)行記憶力訓(xùn)練、自信訓(xùn)練、壓力管理、放松技巧等,4周后患者的日常生活、情緒、語言和非語言情景記憶能力有顯著提高。等Wenisc

50、h對12名MCI患者及12名健康老人進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),每次干預(yù)時間為90min,1周干預(yù)1次,共12次。每次干預(yù)包括同樣的步驟:簡短的歡迎詞,實(shí)際定向療法,報紙新聞回顧,應(yīng)用認(rèn)知策略進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練(包括記憶、執(zhí)行功能和視覺空間能力等),總結(jié)。干預(yù)內(nèi)容包括邏輯記憶、詞語配對聯(lián)想、連線訓(xùn)練、語言流暢性訓(xùn)練等。結(jié)果顯示兩組的認(rèn)知能力都有顯著改善,MCI組在干預(yù)后聯(lián)想記憶有更大的提高。Belleville等對MCI患者進(jìn)行情節(jié)記憶訓(xùn)練(包括列表回憶,