輕度認知障礙的診斷與治療進展全解

1、,輕度認知障礙的診斷與治療,姓名：韋存勝 專業(yè)：神經(jīng)病學（專業(yè)型）學號：20121706,,基本概念,認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。認知障礙（cognitive disorder）指與上述學習記憶以及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴重學習、記憶障礙（1earning and memory impairment），同時伴有失語（a

2、phasia）或失用（apraxia）或失認（agnosia）或失行（disturbance in executive functioning）等改變的病理過程。,背景及意義,輕度認知功能障礙(MCI)是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，MCI作為一種疾病概念最早于1999年由Petersen等提出,并被美國神經(jīng)學會質量標準分會(Quality Standerds Subcommittee of the American Aca

3、demy Neurology)正式承認。一般認為,MCI系指老年人出現(xiàn)輕度記憶障礙和(或)輕度的其他認知功能障礙,尚不足以診斷癡呆的臨床現(xiàn)象。目前尚未形成一明確的疾病實體,但廣泛認為其為介于正常老化與輕度癡呆之間的一臨床實體或臨床癥狀群。研究顯示,每年約有10%-12%的MCI轉化為臨床AD,而正常老年人群每年僅1%-2%發(fā)展為AD,因此MCI人群被認為是癡呆的高危人群。另外,MCI常見的表現(xiàn)如遺忘、輕度定向障礙、執(zhí)行能力下降及注意力下

4、降等本身即可干擾老年人的健康生活,影響其生活質量。因此,如果能在MCI階段進行早期干預,將能大大減少癡呆的發(fā)病率,阻止和延緩認知功能的減退,減輕家庭和社會負擔,提升老年人生活質量,使其有一個健康、美好的晚年生活。 由于目前對中重度癡呆尚缺乏有效的治療手段,其治療策略還只是改善癥狀 ,故迫切要求在疾病的早期便能診斷和干預治療,以期減緩或逆轉癡呆的腦功 能損害。在此背景下,輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairm

5、ent, MCI)作為介于正常老化與癡呆之間的過渡階段,逐漸為人們所重視。,MCI的界定,Petersen 等將MCI 分為4 型，各型診斷標準如下: ①遺忘型-單領域: 僅有記憶損害，其他認知功能正常。②遺忘型-多領域: 2 個或以上認知領域有損害，其中1 個為記憶領域的損害。③非遺忘型-單領域: 僅有1 個認知領域的損害，且被損害領域不是記憶領域。④非遺忘型-多領域: 有2個或以上認知領域損害，且損害領域不是記憶領域。,分型,,,

6、博學至精 明德至善,遺忘型MCI與非遺忘型MCI的診斷流程,診斷標準,目前國內外尚無一致認可的MCI 診斷標準，各種標準寬嚴不一，不少研究者還自定了一些標準。無論是哪一種診斷標準，在MCI 診斷中涉及的核心問題還是認知功能缺損。國際MCI工作組標準和歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會MCI工作組標準，均包括以下3點：(1)認知功能下降：主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀檢查有認知損害的證據(jù)；和(或)客觀檢查證實認知功能較以往減退。(2)

7、日?；灸芰φ＃瑥碗s的工具性日常能力可以有輕微損害。(3)無癡呆。,,a-MCI已成為臨床和研究的焦點，形成了一個比較統(tǒng)一的標準：(1)記憶障礙是基本和主要的主訴；(2)有記憶減退的客觀檢查證據(jù)(記憶下降程度低于年齡和文化匹配對照的1.5個標準差以上)；(3)一般認知功能正常；(4)日常生活能力保留；(5)沒有足夠的認知障礙診斷為癡呆。,MCI的診斷,病史體格檢查神經(jīng)心理評估實驗室檢查和影像學檢查,病史,1．現(xiàn)病史采集

8、：詳細采集認知障礙的起病時間、起病形式、具體表現(xiàn)(需全面了解各認知域的損害情況)、進展方式、診治經(jīng)過及轉歸；認知障礙是否對日常能力產(chǎn)生影響；是否伴有精神和行為癥狀，具體表現(xiàn)以及與認知障礙發(fā)生的先后順序；認知障礙可能的誘發(fā)因素或事件；伴隨的肢體異常或其他系統(tǒng)疾病的癥狀體征。MCl起病和發(fā)展模式、認知損害特征、伴隨的體征可以提示MCI的病因。如變性疾病所致MCI起病隱襲，持續(xù)進展，常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。血管性和感染性疾病導致的MCI則急性

9、起病，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，如原發(fā)病反復，認知障礙可呈階梯樣進展。中毒性和系統(tǒng)性疾病導致的認知障礙多亞急性起病，認知障礙隨原發(fā)疾病波動。,,2．既往史采集：詳細采集患者的既往病史，尤其注意詢問是否有可能導致認知障礙的疾病，如腦血管病、腦外傷、腦炎、癲癇、長期腹瀉或營養(yǎng)不良(維生素缺乏)、甲狀腺功能障礙、肝腎功能不全、輸血或冶游史、酗酒、CO中毒、藥物濫用等，以提供病因診斷依據(jù)。還要注意詢問患者兒時的智力及發(fā)育情況，除外精神發(fā)育遲滯。,

10、體格檢查,包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，能夠為MCI的病因診斷提供線索。不同病因的MCI伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)體征不同：神經(jīng)系統(tǒng)變性病導致的皮質性MCI(如AD、額顳葉變性)早期不出現(xiàn)軀體性癥狀和體征；神經(jīng)系統(tǒng)變性病導致的皮質下性MCI(如帕金森病、進行性核上性麻痹、路易體癡呆)早期即可出現(xiàn)錐體外系癥狀體征；腦血管病和其他腦部疾病導致的MCI(如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等)多有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；中毒性疾病(如慢性酒精性中毒、有機物中毒)和代謝性

11、疾病(如維生素B12缺乏等)可伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)??；系統(tǒng)性疾病等導致的MCI常伴有其他相應的癥狀體征。,神經(jīng)心理評估,神經(jīng)心理評估是診斷和研究MCI的重要手段。神經(jīng)心理檢查可以客觀反映患者的認知功能，有助于MCI的確立；可以明確認知障礙的特征，對患者進行進一步分類和病因診斷；可以監(jiān)測認知功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)可能轉化成癡呆的患者。神經(jīng)心理評估包括以下3部分內容：1、認知功能2、日常和社會能力3、精神行為癥狀,認知功能評估,(1)記憶

12、力評估（2）執(zhí)行功能評估（3）語言能力評估(4)視空間結構能力評估(5)總體認知功能評估,記憶力評估,記憶障礙是MCI的常見表現(xiàn)，而且對不同類型、不同原因的MCI有一定鑒別作用。按認知域劃分，記憶障礙是a-MCI的核心癥狀，詞語學習測驗對識別正常老人和a-MCI的敏感度和特異度為73％和7l％(Ⅱ級證據(jù))。按病因劃分，記憶障礙是AD源性MCI的重要診斷指標，在血管性MCI和其他皮質下MCI中損害相對較輕，詞語學習測驗長時延遲回憶

13、能正確區(qū)別87．5％的小血管性MCI和90％的AD源性MCI(Ⅲ級證據(jù))。許多量表可用于記憶檢查，常用的有Wechsler成人記憶量表、中國醫(yī)學科學院心理所成人記憶量表、Rey聽覺詞語學習測驗、California詞語學習測驗等。,執(zhí)行功能評估,執(zhí)行功能障礙是腦血管病和皮質下病變(如帕金森病、路易體癡呆等)所致MCI的常見表現(xiàn)，是診斷該類MCI的參考指標。研究發(fā)現(xiàn)，連線測驗B—A(B部分所用的時間減去A部分所用的時間，能更好的反應執(zhí)行能

14、力)對診斷小血管病所致MCI的敏感度和特異度分別為88％和76%(Ⅲ級證據(jù))，數(shù)字符號轉換測驗對區(qū)別正常老人和血管源性MCI的敏感度和特異度分別為72.5％和90.0％(Ⅲ級證據(jù))。美國神經(jīng)病學和卒中協(xié)會／加拿大卒中網(wǎng)絡制定的血管性認知障礙評估草案包括了對執(zhí)行功能的評估，納入了多種執(zhí)行功能測驗。常用的執(zhí)行功能測驗包括威斯康星卡片分類測驗、倫敦塔測驗、Mattis癡呆量表的始動一保持分測驗、數(shù)字一符號轉換測驗、符號數(shù)字模式測驗、連線測驗、

15、Stroop測驗、語音流暢性測驗、語義流暢性測驗、Wechsler成人智力量表相似性亞測驗等。,語言能力評估,額顳葉變性(包括額顳葉癡呆、進行性非流利性失語、語義性癡呆)早期即出現(xiàn)語言障礙，患者表達、命名和理解能力減退，語言評估有助于該類MCI的診斷。常用的測驗包括Boston命名測驗、詞語流暢性測驗(verbal fluency test)Wechsler成人智力量表詞匯亞測驗，國內常采用漢語失語成套測驗對語言進行系統(tǒng)評價。,視空間結

16、構能力評估,視空間結構功能損害與頂枕葉病變相關，常用的評估測驗包括圖形臨摹(交叉五邊形、立方體、Rey．Osterreith復雜圖形)、畫鐘測驗、韋氏成人智力量表(WAIS)積木測驗等。但研究發(fā)現(xiàn)圖形臨摹和畫鐘測驗對MCI不敏感，單獨不能作為MCI的篩查工具(Ⅲ級證據(jù))。WAIS積木測驗對篩查血管源性MCI有一定作用，敏感度和特異度分別為73.7％和76.2％(Ⅲ級證據(jù))。,總體認知功能評估,總體認知功能評定量表由多項測驗組成，覆蓋多個

17、認知域，能較全面地了解患者的認知狀態(tài)，對區(qū)分認知損害的病因有一定鑒別作用。認知功能篩查常用簡易精神狀態(tài)檢查表(mini—mental state of examination，MMSE)，但因天花板效應，對MCI不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI的敏感度和特異度分別為63．4％和65．4％(I級證據(jù))。通過對MMSE的改良，能夠增加其對MCI診斷的敏感度和特異度(83．3％和90．4％)(Ⅱ級證據(jù))。蒙特利爾認知評估(Montr

18、eal cognitive assessment，MoCA)涵蓋的認知域較MMSE廣，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結構技能、抽象思維、計算和定向力。研究發(fā)現(xiàn)以26分為分界值，MoCA識別MCI患者的敏感度明顯高于MMSE(86％和83％VS 16％和17％)(Ⅱ級證據(jù))。而且MoCA對識別早期血管因素導致的認知障礙和帕金森病患者的認知損害也優(yōu)于MMSE。但該量表在國內尚缺乏公認的年齡和文化程度校正的常模。,日常和社會能力

19、的評估,日常能力包括基本日常能力(basic activities of daily living，BADL)和工具性日常能力(instrumental activities of daily living，IADL)，前者指獨立生活所需的最基本的功能，如穿衣、吃飯等，后者指復雜的日?；蛏鐣顒幽芰Γ缋碡?、購物等。MCI的診斷要求患者Et常生活能力基本正常，復雜的13?；蛏鐣δ芸奢p度損害。Perneczky等糾研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病協(xié)

20、作研究組MCl日?；顒恿勘?Alzheimer’S disease cooperativestudy scale for ADL in MCI，ADCS—MCI—ADL)對診斷MCI的敏感度和特異度分別達89％和97％，提示復雜日常功能評估能夠識別MCI患者(Ⅱ級證據(jù))。隨訪研究發(fā)現(xiàn)工具性日常能力和社會功能損害還是預示MCI向癡呆轉化的指標(Ⅱ級證據(jù))。應當根據(jù)患者本人和知情者的報告綜合評估日常能力。評價13常能力常用的量表包括ADCS

21、-MCI—ADL、Lawton工具性日?；顒幽芰α勘?instrumental ADL scale of Lawton)、社會功能問卷(functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)等。,精神和行為癥狀的評估,MCI患者的精神行為癥狀比較常見。Monastero等人對27項研究進行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)MCI患者精神行為癥狀的發(fā)生率界于正常老年人和癡呆患者之間，應用神經(jīng)精神問卷進行評估，有一項癥狀的MCI患者比

22、例為35％一85％。而且，隨訪研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀是預示MCI發(fā)展成癡呆的指標(I級證據(jù))。臨床和研究中，綜合評估精神行為癥狀最常使用神經(jīng)精神問卷(neuropsychiatrie inventory，NPI)，其他量表包括阿爾茨海默病評估量表(Alzheimer’S Disease Assessment Scale，ADAS)非認知部分，阿爾茨海默病病理行為評定量表(the behavioral pathology in Alzheim

23、er’S disease rating scale，BEHAVE—AD)等。,實驗室檢查,腦脊液中Tau蛋白能夠反映腦內神經(jīng)元和軸索變性，Aβ42降低則反映了類淀粉蛋白的沉積，二者都與AD的特征性病理變化有關。研究發(fā)現(xiàn)MCI患者的這2項指標介于AD和正常對照之間，88％的MCI患者腦脊液中Tau蛋白增加， Aβ42降低，基線期和隨訪期這一變化持續(xù)存在。腦脊液中Tau蛋白增加和Aβ42降低還可預示遺忘型MCI向AD轉化，兩個指標聯(lián)合預示轉

24、化的敏感度和特異度分別為83％和72％(I級證據(jù))。遺忘型MCI患者CSF中異常磷酸化的Tau蛋白也高于對照，薈萃分析發(fā)現(xiàn)這一指標對區(qū)別正常對照和MCI的敏感度和特異度分別為79.6％和83.9％，對預示MCI進展的敏感度和特異度為81.1％和65.3％(I級證據(jù))。對遺忘型MCI患者可進行腦脊液Tau蛋白和Aβ42的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AD患者【A級推薦】。,影像學檢查,神經(jīng)影像是MCI診斷和鑒別診斷的重要手段。臨床常用CT和MRI，某

25、些情況下還可選用PET或SPECT，但后二者常用于研究。1．顱腦CT：CT在發(fā)現(xiàn)可干預性病因導致的MCI(如梗死、腫瘤、血腫、腦積水等)中應用最多，但對細微結構(如內嗅皮層和海馬)難以準確顯示。由于其快速、方便、經(jīng)濟，對臨床懷疑顱內病變導致的MCI可首先選用。,,2．顱腦MRI：MRI對腦組織的細微病變更敏感，能夠提高MCI病因診斷的特異性，在MCI的臨床和研究中應用越來越普遍。MRI結構影像可以顯示大腦的不同病變(梗死、白質病變、腦

26、腫瘤、腦積水、腦萎縮等)，有助于MCI的病因診斷和監(jiān)測病情的進展。遺忘型MCI最常見的腦局部變化是海馬和內嗅皮質的萎縮，二者較正常老年人萎縮分別達13％或11％。應用內嗅皮質體積為指標，可以把66％的MCI與正常對照區(qū)別(Ⅱ級證據(jù))。海馬體積是區(qū)分遺忘型MCI與正常對照的最敏感指標，敏感度達70％一79％(II級證據(jù))。應用自動MRI測量分析方法時，內嗅皮質厚度、海馬體積和緣上回的厚度識別MCI的敏感度和特異度分別為74％一90％和9

27、1％～94％，而且與腦脊液Tau蛋白、異常磷酸化Tau蛋白以及Aβ42的水平密切相關，提示這些指標能夠反映潛在的病理變化(Ⅱ級證據(jù))。海馬和內嗅皮質萎縮還是預示遺忘型MCI向AD轉化的可靠指標(I級證據(jù))。MCI患者其他變化包括皮層灰質減少、腦室增大、MRI白質高信號增多等。,國內一項MRI與海馬體積關系的研究,運用IBASPM 軟件系統(tǒng),該軟件是目前國際上具有權威性的腦功能成像處理分析軟件,能標記腦中各解剖結構在MRI 的具體位置,并

28、可以計算出各解剖結構的體積。而且SPM也有較好的空間標準化水平。,,研究發(fā)現(xiàn) ,海馬萎縮是預測MCI 是否轉化為AD 的有效指標,海馬萎縮越明顯的MCI 患者,向AD的轉化率越高,并且這種預測價值不受其他因素,如神經(jīng)心理測試成績和ApoEε4 基因型的影響。,MRI海馬掃描,,功能磁共振(fMRI)的基本原理是血氧合水平效應。將神經(jīng)心理測定和fMRI相結合，可以幫助了解不同認知域變化時腦功能的改變，不僅為患者的認知障礙提供客觀依據(jù)，還為

29、探討認知障礙的機制提供了一種直觀方法。該方法目前主要用于研究。,,3．PET和SPECT：PET和SPECT能夠了解組織器官的血液灌注和代謝情況，以及探討功能的變化。遺忘型MCI患者的核醫(yī)學影像主要表現(xiàn)為海馬、顳頂葉和后扣帶回的灌注及代謝降低。DeSanti等研究顯示遺忘型MCI患者的海馬葡萄糖代謝、雙側顥頂葉葡萄糖代謝率和血流灌注較正常老年人低，而且顳頂葉低葡萄糖代謝是預示轉化成AD的可靠指標。腦內Aβ過度沉積及引發(fā)的級聯(lián)反應是AD

30、發(fā)病的重要機制。臨床上，部分遺忘型MCI患者即是早期AD，所以，及早發(fā)現(xiàn)腦內A β沉積有助于識別遺忘型MCI患者，并可監(jiān)測病情的進展和治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，C11標記的匹茲饅B復合物可以附著于腦內A β ，通過PET成像，顯示腦內Aβ沉積的數(shù)量和部位，有望成為一種AD早期診斷手段。,β淀粉樣蛋白在E-MCI患者大腦中的沉積,,PET掃描C11標記的Pittsburgh化合物B示蹤β淀粉樣蛋白,,MRI掃描計算腦萎縮率,MCI的篩查工具,傳

31、統(tǒng)的篩查工具： 簡易智能精神狀態(tài)檢查(minimental status examination, MMSE )，畫鐘測驗， 提示性回憶測試、七分鐘篩查、簡短認知能力測試、電話篩查認知功能、嗅覺篩查試驗等。聯(lián)合使用篩查工具：主要是MMSE 和其他認知測試的聯(lián)合篩查。專用工具的研制和使用：Nasreddine 等研制的蒙特利爾認知評估( the montreal cognitive assessment MoCA )，記憶改變測試、A

32、β認知篩查、認知綜合篩查。,傳統(tǒng)的篩查工具,MMSE MMSE是Folsteinel于1975年編制而成。量表共30小項，其中1，4，5項檢測時間定向，6～10項檢測地點定向，11～13項檢測語言即刻記憶，14～18項檢測注意力和計算力，19～2l項檢測短時記憶，22～23項檢測物體命名，第24項檢測語言復述，第25項檢測閱讀理解，26～28項檢測語言理解，第29項檢測語言表達，第30項為圖形執(zhí)行力。每項回答或者操作正確記1分。

33、MMSE量表是目前國際上最普及、最常用的認知篩查量表。,MCI的篩查工具,Papaliagkas等認為, 簡易智能精神狀態(tài)檢查(minimental status examination, MMSE )是較好的認知缺損篩查工具, 適用于大規(guī)模篩查研究。但是, Rosselli等報道, MMSE 識別MC I的敏感度僅為0.52, 且易受受試者教育程度的干擾。畫鐘測驗是用于注意力集中和結構性失用的神經(jīng)心理學檢查, 對MCI有最高的檢出率,

34、 敏感度0. 74, 特異度0. 75, 得分與MMSE 的相關性為0. 8以上, 該測驗受試者文化程度、種族語言、社會經(jīng)濟狀況等因素的影響小, 因此適宜在不同種族人群中應用, 但在受教育程度低者或上肢有殘障者中單獨作為癡呆篩查的工具時, 其準確性較低。此外, 提示性回憶測試、七分鐘篩查、簡短認知能力測試、電話篩查認知功能、嗅覺篩查試驗等均可作MCI的篩查工具, 但因其敏感性、特異性尚未得到肯定, 這些篩查工具的應用還在探索中。,博學至

35、精 明德至善,MCI的篩查工具,聯(lián)合使用篩查工具 自從2004年以后, 國際同行對MCI的篩查研究逐步深入, 主張向聯(lián)合篩查發(fā)展, 主要是MMSE 和其他認知測試的聯(lián)合篩查。Nishiwaki等證實MMSE 和畫鐘測驗聯(lián)合使用, 對多方面認知領域損害的MCI有較高的敏感度( 0.75)和特異度(0.69) , 故主張聯(lián)合使用。此聯(lián)合使用使MCI測查的敏感性和特異性得到明顯提高, 但測試相對增多, 評分要綜合考慮。類似的聯(lián)合篩查

36、工具還有CMC篩查、兩步篩查法等 。然而, 將這些篩查工具聯(lián)合作為MCI常規(guī)篩查還需進一步驗證。,專用工具的研制和使用,MoCA是Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE的認知項目設置和評分標準而制定的，于2004年確定最終版本。MoCA量表共30個單項，測試的認知領域包括執(zhí)行與視空間功能、命名、注意力、語言表達、抽象思維、延遲回憶、定向力，由12道題組成，每項回答或者操作正確記1分。,147例中國受試者的回顧性分析,MCI的防

37、治,MCI是一組異質性很高的綜合征，對其防治無統(tǒng)一方案。一般原則是：(1)早期識別并控制危險因素，進行一級預防；(2)根據(jù)病因進行針對性治療，或對癥治療，進行二級預防；(3)在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進行三級預防。,博學至精 明德至善,(一)識別及控制危險因素,MCI的危險因素很多，包括：(1)人口學因素：老齡、性別、低教育水平；(2)血管危險因素：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動脈硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等；(

38、3)腦卒中：卒中病灶的體積、部位、腦白質病變等；(4)遺傳學因素：ApoEe4基因、Notch3基因突變等；(5)系統(tǒng)性疾?。焊喂δ懿蝗?、腎功能不全、肺功能不全等、維生素缺乏、甲狀腺功能低；(6)中毒：酒精中毒、毒品濫用等。這些因素可以相互交叉。一項對1259名65歲以上的老人隨訪7年的研究，發(fā)現(xiàn)高血壓患者患血管性癡呆的風險是非高血壓患者的1.8倍，提示高血壓是血管源性MCI的獨立危險因素。按認知域劃分，高血壓可增加遺忘型MCI和非遺

39、忘型MCI的發(fā)病風險。高血脂是認知障礙的另一個危險因素。病例對照研究發(fā)現(xiàn)他汀類降脂藥能夠降低患認知障礙的風險(Ⅲ級證據(jù))，但是2個隨機、雙盲、安慰劑對照研究提示治療組和安慰劑組的認知下降程度沒有差別(I級證據(jù))。研究提示他汀類藥物對卒中的保護作用需要3年時間才能顯現(xiàn)出來，所以不能排除這些陰性結果和治療及隨訪時間太短有關。關于降脂藥防治認知障礙的作用需要更多的研究證實。,(二)MCl的治療,1．對因治療：應當根據(jù)MCI的病因進行針對性治

40、療，如葉酸、維生素B12缺乏導致的MCI需補充葉酸和維生素B12；甲狀腺功能低下導致的MCI應當進行激素替代治療；腦卒中導致的MCI應當積極治療卒中，盡量減輕認知障礙后遺癥；對酒精中毒導致的MCI應補充維生素B1。對懷疑變性病導致的MCI目前尚無對因治療的藥物。2．對癥治療：目前為止，改善認知障礙的藥物非常多，包括促智藥、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等，但是截至目前，還沒有美國FDA批準的治療MCI認知

41、癥狀的藥物。,,促智藥主要促進腦神經(jīng)細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，提高神經(jīng)細胞的反應性和興奮性，臨床應用較廣泛的為吡咯烷酮類藥物。研究發(fā)現(xiàn)促智藥可改善認知障礙的總體功能(Ⅱ級證據(jù))，但更詳細的檢查卻不能顯示其效果。麥角生物堿類藥物具有阻滯a受體、增加環(huán)磷酸腺苷的作用，擴張腦毛細血管，增加腦供血，改善腦對能量和氧的利用，還可直接興奮多巴胺和5羥色胺受體，促進相關遞質的釋放。研究發(fā)現(xiàn)麥角溴煙酯對癡呆和認知障礙可能有一定改善作用(II級

42、證據(jù))，但尚沒有針對MCI患者進行的療效研究。鈣離子拮抗劑尼莫地平可選擇性地作用于腦血管平滑肌，擴張腦血管，增加腦血流量，減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。一個小樣本、非安慰劑對照研究提示尼莫地平能夠改善MCI患者的記憶和注意功能(IV級證據(jù))，但尚缺乏大樣本、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。,,銀杏葉提取劑主要成分是從中藥銀杏中提取的黃酮類和萜類活性成分，具有較強的自由基清除作用和神經(jīng)保護作用，可抑制細胞膜脂質過氧化反應，并具有擴張血管、

43、增加血流和抗血栓形成作用。兩個大規(guī)模的單獨使用銀杏葉制劑和一個銀杏葉制劑合并多奈哌齊防治MCI的隨機、雙盲、安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉制劑對延緩正常老人記憶力下降有輕微作用(I級證據(jù))，但不能抑制MCI轉化成癡呆(I級證據(jù))。膽堿酯酶抑制劑能夠抑制腦內的膽堿酯酶對乙酰月日堿的水解，增加腦內乙酰膽堿的水平，改善認知，是輕中度AD的治療藥物。9個膽堿酯酶抑制劑防治MCI的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，其中多奈哌齊2個，加蘭他敏3個，卡巴拉汀

44、4個。，時間為半年至4年，絕大多數(shù)結果顯示這些藥物不能減低MCI向癡呆的轉化率，而且副作用較安慰劑組大(I級證據(jù))。只有一項試驗提示多奈哌齊治療組在干預初始12個月內轉化率低于對照組，但3年結束時兩組轉化率無差別(I級證據(jù))。一項卡巴拉汀實驗發(fā)現(xiàn)該藥能夠降低女性丁酰膽堿酯酶wt／wt基因型MCI患者的AD發(fā)生率，減緩功能減退以及腦室擴大、腦萎縮和腦白質丟失的程度(I級證據(jù))。,認知干預,認知干預是指通過改變或影響個體已有的認知思維模式來

45、影響個體的(運動)行為水平的各種主動措施。認知干預用于改善健康老年人的認知問題,其目的是最大限度保持目前的功能以及減少認知下降的危險。認知干預已經(jīng)發(fā)展成為維持和增強早期AD患者認知功能的一項措施clare將認知干預分為三個不同內涵的概念:①綜合認知刺激(General cognitive stimulation):強調以一種非特異性的方式進行一系列千預活動,旨在提高目標人群的認知和社會功能。綜合認知刺激這一概念已經(jīng)廣泛應用于不同的領域

46、如教育、職業(yè)培訓和醫(yī)療領域等,包括實際定向療法和認知訓練兩種干預方法。②認知訓練(Cognitive training):主要包括使用一系列標準化工作任務,針對特定方面的認知進行指導性訓練(如記憶、語言、注意力和執(zhí)行能力等)。認知訓練通常是在一個小群體中通過一系列標準化的程序進行干預。③認知康復(Cognitive rehabilitation):主要針對特定日?；顒幽芰Φ囊幌盗袀€體化干預方案,旨在改善與日常活動相關的實際困難。,,MC

47、I患者認知干預主要為認知訓練(以記憶力訓練為主),記憶力訓練的內容有認讀識字卡片、各種動物和水果卡片;寫日記;購物單回憶;地點回憶;背誦詩詞;倒背順背數(shù)字等。記憶力訓練的策略包括無錯誤學習、錯誤性學習、間隔提取法、軌跡法、思維導圖、視覺表象、相貌-名字聯(lián)系策略、分類、層次組織、塊學習和提示等。簡單的說,無錯誤性學習包括在學習中減少或消除錯誤,而錯誤性學習是指在實驗和錯誤中進行學習。間隔提取法中兩次回憶間隔的時間逐漸提高。軌跡法首先讓被試

48、者產(chǎn)生和保持視覺空間想象,然后指導其將想象的場景和所要記的目標或名字結合起來,而思維導圖則運用圖文并重的技巧,把各級主題的關系用相互隸屬與相關的層級圖表現(xiàn)出來,把主題關鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接。在視覺想象和相貌-名字聯(lián)系策略中,通過思維圖像使學習和回憶變得更為便利。通過分類和按重要性排序,分類和層次組織將信息分類以便記憶。塊學習是指將信息分組記憶,提示則是通過語言或語義提示進行回憶的行為。認知訓練還包括注意力、語言、空間視覺能力、

49、處理速度、執(zhí)行功能等其他方面的認知功能訓練。除了認知訓練,MCI患者還包括一些綜合性的干預措施,如健康教育、放松療法、作業(yè)療法、身體康復訓練等。,認知干預,研究顯示,健康老年人中，生活忙碌、喜愛看小說或者從事其他智力活動的老年人擁有更好的記憶和語言能力。國外對于MCI認知干預研究較多,Kurz等對18例MCI患者進行記憶力訓練、自信訓練、壓力管理、放松技巧等,4周后患者的日常生活、情緒、語言和非語言情景記憶能力有顯著提高。等Wenisc

50、h對12名MCI患者及12名健康老人進行認知干預,每次干預時間為90min,1周干預1次,共12次。每次干預包括同樣的步驟:簡短的歡迎詞,實際定向療法,報紙新聞回顧,應用認知策略進行認知訓練(包括記憶、執(zhí)行功能和視覺空間能力等),總結。干預內容包括邏輯記憶、詞語配對聯(lián)想、連線訓練、語言流暢性訓練等。結果顯示兩組的認知能力都有顯著改善,MCI組在干預后聯(lián)想記憶有更大的提高。Belleville等對MCI患者進行情節(jié)記憶訓練(包括列表回憶,