nrp復(fù)蘇新指南

1、新生兒窒息復(fù)蘇新指南解讀,,,,,新生兒復(fù)蘇,產(chǎn)房復(fù)蘇 新生兒復(fù)蘇教程 (NRP) 2006 第5版急診復(fù)蘇 產(chǎn)房外實施的新生兒復(fù)蘇 基于NRP復(fù)蘇原則,傳統(tǒng)復(fù)蘇方案,“ABCDE” 方案 A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸

2、 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價 A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫穿于整個復(fù)蘇過程中,,新生兒復(fù)蘇的國際新共識,核心知識和技能,保持氣道通暢保證氧供和適當?shù)耐饩S持正常的心輸出量減少熱量丟失,復(fù) 蘇 的 步 驟,保暖 體位 吸引 擦干 刺激,供氧,球囊-面罩 加壓給氧,氣管插管,胸外按壓,藥物,快速

3、評估,出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎,,,,,?,,任何1項為“否”,初步復(fù)蘇!,保暖、體位、吸引(prn)、擦干、刺激,,,初步復(fù)蘇步驟,要求在生后30秒內(nèi)完成,,,,,保 暖,擺好體位,清理呼吸道,擦 干,刺激,保 暖,,吸 引,負壓<-100mmHg（-136cmH2O）， < 10秒,吸 引,常規(guī)口鼻咽部吸引不再推薦 （無論羊水清和胎糞

4、污染）對無活力的胎糞污染新生兒進行常規(guī)氣管內(nèi)吸引,,,,,,羊水中有胎糞？,在頭娩出后，肩娩出前吸引口咽、鼻腔,新生兒是否有活力？,吸引氣道內(nèi)胎糞,繼續(xù)進行最初步驟的其余措施清理口鼻腔分泌物保暖、擦干、給予刺激、重置體位,,,,,,,No,,,Yes,No,,*有活力的定義是: 哭聲響亮或呼吸 規(guī)則、心率>100 bpm、肌張力好,,,,,,,,,,,,Yes,指導(dǎo)復(fù)蘇3項指標(舊指南）,☆ 呼吸 ☆ 心率

5、 ☆ 膚色,,,新指南評估,保留心率、呼吸, 去除膚色指標心率仍是評估復(fù)蘇有效性的首要指標心率評估方法 首選: 心前區(qū)聽診 次選: 臍動脈觸診氧合評估由目測改為脈氧儀測定,脈氧儀測定法,探頭位置為右手或手腕先固定探頭，再接儀器不能替代臨床心率評估,給氧指征,,,呼吸正常 心率 >100次/min 中央性青紫,,,,,人工正壓通氣,足月兒: 起始為空氣，再根據(jù)心率和氧合進

6、行調(diào)整<32周早產(chǎn)兒：起始為30%或90%氧，再根據(jù)心率和氧合進行調(diào)整32-37周早產(chǎn)兒：無具體建議避免低氧和高氧如果無空氧混合儀，可從空氣開始,氧濃度調(diào)節(jié)：空氧混合儀,球囊-面罩加壓給氧,須使用球囊面罩加壓通氣的指征,? 呼吸暫?；虼雍粑?? 心率 ＜100 次/min,氧療后仍持續(xù)青紫,氣流充氣式復(fù)蘇囊,,優(yōu)點: 輸送100%濃度氧 容易確定面罩是否密封良好 可感知肺順應(yīng)性 可用于常壓給氧,缺點: 要

7、求密封 需要壓縮氣源來充盈 可能沒有一個安全的減壓閥,自動充氣氣囊,,,優(yōu)點: 無壓縮氣源也可充盈 減壓閥,缺點: 沒有密封也會充盈 需要儲氧器 不能用于常壓給氧,未接儲氧器,輸送40%濃度的氧連接儲氧器,能輸送90%-100% 氧氣,T-組合復(fù)蘇器,人工通氣裝置,T-組合復(fù)蘇器對于提高預(yù)后的優(yōu)越性尚未得到臨床研究確認T-組合復(fù)蘇器的PIP/PEEP和復(fù)蘇球囊相比具有更好的穩(wěn)定性T-組合復(fù)蘇器和氣流充氣球囊所釋放壓

8、力的持久性優(yōu)于自動充氣球囊三種通氣裝置均能對新生兒進行有效通氣,頻率40-60次/min 初始壓力30-40cmH2O 維持20-25cmH2O,經(jīng)口放置胃管（8F）,通 氣,初始吸氣時間長短均可初始吸氣峰壓 早產(chǎn)兒：20-25cmH2O 足月兒：30-40cmH2O早產(chǎn)兒避免過度通氣— 控制潮氣量,PEEP,對早產(chǎn)兒應(yīng)用更為適宜對足月兒應(yīng)用無建議高水平(8-12cmH2O)存在風(fēng)險,,,在通氣初始即建立

9、功能殘氣量(FRC)是一個目標。研究發(fā)現(xiàn)，早期使用CPAP(產(chǎn)房內(nèi)即應(yīng)用)可減少氣管插管和PS的應(yīng)用，早期給予PEEP可改善肺組織對PS的反應(yīng)性并減少肺損傷。,,25-28W呼吸窘迫早產(chǎn)兒適宜? 增加氣胸發(fā)生率(9%vs3%),足月兒無建議,INSURE技術(shù),氣管插管,氣管插管指征,球囊-面罩加壓給氧無效；需要長時間正壓通氣；羊水污染，新生兒無活力；胸外按壓的需要；特殊復(fù)蘇：膈疝、超低體重兒,,氣管插管后的監(jiān)測,潮氣量監(jiān)測防止

10、過度通氣呼出CO2探測儀是判定插管位置最可靠的方法,喉罩氣道,面罩球囊通氣效果不佳但氣管插管失敗適用于Wt>2Kg，GA≥34W的新生兒對于羊水胎糞污染的新生兒無具體建議,,,,須行胸外按壓的指征,? 心率低于 60 bpm 心臟停搏,經(jīng)適當刺激及用純氧有效通氣30秒后,新生兒胸外按壓,頻率為120 次/分, 于通氣間歇進行,? 按壓與通氣的比率為 3:1,當心率≥60 次/分 時, 停止按壓,按壓胸骨下三分之

11、一段 避開劍突,,,下壓胸廓前后徑的1/3 按壓時間稍短于放松期 放松期手指不能離開胸骨,頻率90次（3:1）,,,胸外按壓,拇指環(huán)抱法效果優(yōu)于雙指法按壓通氣比例維持3:1如果明確心原性停搏，可考慮高按壓通氣比例按壓技術(shù)的重要性,藥 物,用藥途徑,靜脈 臍靜脈 首選 外周靜脈骨內(nèi) 脛骨中央 (無選擇時可由熟練者操作) 氣管內(nèi)

12、 僅限腎上腺素,腎 上 腺 素,? 指征: 經(jīng)正壓通氣及胸外按壓30秒后 , 心率仍＜60 bpm， 或心臟停搏者 ? 劑量: 0.01-0.03 mg/kg?次 臍靜脈、氣道內(nèi)、骨內(nèi) ( 1:10000 腎上腺素, 0.1-0.3 ml/kg)，3-5min重復(fù)? 若經(jīng)氣道給藥，可增加劑量至 0.05-0.1 mg/kg?次 ( 1:10000 腎上腺素, 0.5-1.0 ml/k

13、g) 大劑量的安全性和有效性？-- 不推薦 若首次為氣道內(nèi)，再次給藥考慮經(jīng)臍靜脈,擴 容,? 指征: a) 吸氧后仍持續(xù)蒼白 b) HR 100 bpm 但脈搏弱 c) 對復(fù)蘇及通氣反應(yīng)不良,考慮血容量不足 ? 選擇: 生理鹽水or林格氏液 10 ml/kg,不首選白蛋白 與患兒交叉配血陰性的同型血(大量失血時輸) 或O型紅細胞懸液 10 ml/kg? 每劑

14、> 10 min 輸入,鹽 酸 納 絡(luò) 酮（復(fù)蘇時不推薦使用）,指征: 呼吸抑制（同時存在以下兩點）a. 正壓通氣使心率、膚色恢復(fù)正常后，仍有 嚴重的呼吸抑制b. 母親分娩前4小時內(nèi)注射麻醉藥物史? 劑量: 0.1 mg/kg 靜注首選 肌注(起效延遲)、氣道內(nèi)的有效性尚無研究報告 ? 注意: 可能導(dǎo)致吸毒母親的嬰兒發(fā)生戒斷綜合征,碳酸氫鈉(SB)（復(fù)蘇時不推薦使用）,? 指征: 應(yīng)在建立

15、充分的人工通氣和血液循 環(huán)后再給藥? 劑量: 2 mmol/kg，速度 ＜1mmol/ kg?min靜注 禁忌氣道內(nèi),,,,用藥后無改善,重新檢查以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓氣管插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴重代謝性酸中毒,考慮是否有以下情況氣胸膈疝先心病,考慮停止復(fù)蘇,,,HR <60,10min 無,or,© 2010 AAP/AHA,,否,1

16、0-15min?,,,,,,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題 體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱 <32周早產(chǎn)兒、Wt< 1500g的極低出生體重兒, 采取以下措施可降低體溫過低的風(fēng)險 置于輻射加熱裝置上 室溫至少26C 自腳至肩部放入一塑料袋中 無須擦干立即裝入 防止高體溫,,,肺表面活性物質(zhì)(PS)應(yīng)用對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要氣管內(nèi)注入肺表

17、面活性物質(zhì)進行防治。,推薦使用T-組合復(fù)蘇器,早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,,室管膜下-腦室內(nèi)出血 由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。壞死性小腸結(jié)腸炎 圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量

18、喂養(yǎng)。,,氧損害 早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時盡量避免使用100%濃度的氧，并進行脈搏氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測，使氧飽和度維持在85%～95%，定期眼底檢查隨訪。,復(fù)蘇后處理——溫度控制,保持正常氣溫，防止醫(yī)源性高體溫治療性低溫——亞低溫療法適用于中重度HIE有效性：全身性和頭部方案選擇密切監(jiān)護，防止合并癥,復(fù)蘇后處理——血糖維持,缺氧缺血后低血糖復(fù)蘇后迅速持續(xù)輸注葡萄糖監(jiān)測血