aha心肺復(fù)蘇指南解讀

1、2010AHA心肺復(fù)蘇指南解讀,,2012-03-31,,,概念,心臟驟停（cardiac arrest）是指因各種原因?qū)е滦呐K突然停止有效搏動，泵血功能突然終止，造成全身循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。心臟驟停意味著死亡的來臨或“臨床死亡”的開始。,心臟驟停的識別,1、意識突然喪失或伴短陣抽搐，呼之不應(yīng)。抽搐多發(fā)生在心臟驟停10～20秒內(nèi)。2、大動脈搏動消失、心音消失、血壓測不出(即時出現(xiàn)）3、呼吸斷續(xù)或停

2、止可呈嘆息樣呼吸，多發(fā)生在心臟驟停20~30秒內(nèi)。4、瞳孔散大（多在心臟驟停30~60秒出現(xiàn)，90~120秒內(nèi)極度擴(kuò)大） 5、皮膚蒼白或發(fā)紺6、心電圖、有創(chuàng)血壓表現(xiàn),心臟停搏時的心電圖類型,心室靜止：呈一較 平滑的直線.心室顫動/撲動：呈 節(jié)律極緩慢或不規(guī) 則的曲線.心肌電-機(jī)械分離： 呈規(guī)則或不規(guī)則、 極緩慢和寬大畸形 的QRS波群，但聽 診無心音.,,

3、注意：一旦診斷明確就應(yīng)立即投入搶救，不能因聽心音、測血壓、開放靜脈通道等操作而耽誤時間，影響搶救效果。,臨床過程,分四個時期：1、前驅(qū)期：數(shù)天到數(shù)月，可有胸痛、氣促、疲乏、心悸等癥狀。2、發(fā)病期：不超過1小時。表現(xiàn)為嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難、突發(fā)心悸或眩暈等，心電圖異常多表現(xiàn)為室顫。3、心臟停搏期：以意識喪失為特征，如不搶救，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入死亡期。4、生物死亡期,心肺復(fù)蘇的分期和步驟,,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,BLS是挽救CA患者生

4、命的基礎(chǔ)。成人BLS包括: 快速識別突發(fā)的CA 激活急救反應(yīng)系統(tǒng) 早期高質(zhì)量CPR 盡早電除顫,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,2010心肺復(fù)蘇指南,2005心肺復(fù)蘇指南,識別并啟動急救,盡早CPR,快速除顫,高級生命支持,心臟驟停后治療,,,成人基本生命支持簡化流程,心臟驟停的識別,判斷： 無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng)

5、 →重呼輕拍啟動緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng) (EMS) ： 呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷 員情況、正在進(jìn)行的急救措施,心臟驟停的識別,1、脈搏檢查 1歲以上觸頸動脈，1歲以下肱動脈2、檢查循環(huán)體征 在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、3、咳嗽和運動情況 4、方法：患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下

6、滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動。 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用 AED。,A－B－C到 C－A－B,,2011新版與2005老版變化的原因,按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。不足50

7、％的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓。這對大多數(shù)驟停者采取急救最為合理。例如，如果單獨的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實，該人無反應(yīng)，無呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器），

8、并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,基礎(chǔ)生命支持－C,胸部按壓技術(shù)： 1）用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣； 2）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處； 3）將一手掌貼在緊靠手指的胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全

9、力壓在胸骨上，不要按壓劍突； 4）手指離開胸壁，不應(yīng)用力向下按壓。,胸外按壓－C,一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓。部位：胸骨下1/2處 胸骨中下部 雙乳頭之間頻率：至少100次/分按壓幅度：胸骨下陷至少5cm，壓下后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù) ，壓下與松開的時間基本相等。 按壓-通氣比值：30：2 （成人）15：2 （嬰幼兒和兒

10、童雙人操作）,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：至少為胸部前后徑的三分之一：嬰兒相當(dāng)于大約 4 厘米；兒童相當(dāng)于大約 5 厘米。按壓頻率：每分鐘至少100次。,胸外按壓注意事項,為確保有效按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直 3）對

11、正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。 7）CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷。,胸外按壓常見的錯誤,①按壓時除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上，這容易引起肋骨或肋骨肋軟骨交界處骨折。②按壓定位不正確。向下錯位易使劍突受壓折斷而致

12、肝破裂。向兩側(cè)錯位易致肋骨或肋骨肋軟骨交界處骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸。③搶救者按壓時肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到5cm（圖）。④沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導(dǎo)致骨折。⑤放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折。⑥放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟。⑦按壓速度不自主地加快或減慢，影響了按壓效果。⑧兩手掌不是重疊放置，而呈交叉放置。,,錯誤的按壓手勢,,心臟按壓

13、有效的指標(biāo),1.能捫及大動脈搏動，收縮壓>60mmHg2.患者面色、口唇、甲床、皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅3.散大的瞳孔再度縮小4.呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸5.心電顯示明顯的RS波6.昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射，肢體出現(xiàn)無意識的掙扎動作.,電除顫,強(qiáng)調(diào)：給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇同時進(jìn)行早期除顫是提高CA存活率的關(guān)鍵公共場所配置AEDs是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵的一環(huán)。為了提高CA患者的存活率，至關(guān)重要的是：激活EMS系統(tǒng)，實施CPR和電除顫。

14、對VF給予1次電除顫的方案沒有改變。 證據(jù)表明即使是非常短暫的CPR中斷也是有害的--給予電除顫后必須立即重新開始CPR。在電復(fù)律和電除顫方面雙相波電除顫被證明比單相波更有效。心電圖顯示為心臟停搏與無脈性電活動時除顫無益。,先CRP還是先除顫？,沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進(jìn)行心肺復(fù)蘇。如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分

15、鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。,1次電擊與3次電擊方案治療,2010 國際指南會議對使用 1 次電擊方案與 3 次電擊方案治療VF導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。證據(jù)表明，與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果 1 次電擊不能消除心室顫動，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價值。

16、動物研究數(shù)據(jù)及人體研究證明與 3 次電擊方案相比，1次電擊的心肺復(fù)蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進(jìn)行單次電擊之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。,除顫能量,,單相波選擇360J，雙相波選擇150－200J，如一次無效，繼續(xù)5個周期CRP后再分析心律，如仍為室顫，可再次除顫。,電極板放置位置,位置：1、右側(cè)：右鎖骨下方，左側(cè)：左乳頭齊平的左胸下外側(cè)（心尖部）2、電極1放心尖部，電極2放左背部上方（肩胛下角） 。3、胸

17、部有置入性裝置時，電極應(yīng)距該裝置2.5cm。,開放氣道（Air way，A）,無意識患者的舌和會厭后墜而堵塞咽部未發(fā)現(xiàn)頭頸受傷者采用“仰頭舉頜”法疑有頸外傷者采用雙手推舉下頜法和人工脊髓制動法盡快清除患者口腔和呼吸道內(nèi)的異物使用負(fù)壓吸引器對牙關(guān)禁閉者：使用螺旋開口器非專業(yè)救護(hù)者一律使用仰頭舉頦法,,在進(jìn)行 30 次按壓后，單人施救者開放患者的氣道并進(jìn)行 2 次人工呼吸。,人工呼吸（Breathing，B）,口對鼻、氣

18、管造口人工呼吸面罩和簡易呼吸囊人工呼吸氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī),口對口人工呼吸,方法:在保持呼吸道通暢和口部張開的位置下進(jìn)行用按于前額一手的拇指與食指捏緊鼻翼下端、先緩慢吹氣兩口,以擴(kuò)張萎縮的肺臟,并檢驗開放氣道的效果.施救者深吸一口氣后張開緊貼患者口部,用力向患者口內(nèi)吹氣,吹氣要求快而深,直至患者胸部上抬,每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上.氣量:每次吹入氣量為700-1000mL(無氧)或400-600mL (有氧) ,一般不超過1200m

19、l頻率:每6－8秒1次，約8-10次/分，大約每次呼吸1s；明顯胸廓隆起。,人工呼吸的注意事項,1、吹氣應(yīng)有足夠的氣量，以使胸廓抬起，但一般不超過1200mL。2、吹氣時間宜短，以占1次呼吸周期的1/3為宜；吹氣頻率，8-10次/分。3、操作前先清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物。4、有義牙者應(yīng)取下義牙。遇舌后墜的患者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出口腔外，或用通氣管吹氣。5、對嬰幼兒，則對口鼻同時吹氣更易施行6、若患者尚有微弱呼吸，人工

20、呼吸應(yīng)與患者的自主呼吸同步進(jìn)行。7、注意防止交叉感染。8、通氣適當(dāng)?shù)闹刚魇强吹交颊咝夭科鸱⒂诤魵鈺r聽到及感到有氣體逸出。,球囊面罩,體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法—中指,無名指和小指放在病人耳垂下方下頜角處,下頜向前上托起，保持氣道打開位。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊.1L球囊的1/2

21、—1/3,胸廓擴(kuò)張，超過1s,,,,氣管插管,中斷按壓時間不超過10s確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置 ： 臨床評價：雙側(cè)胸廓有無對稱起伏 兩側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸音是否對稱 上腹部聽診：不應(yīng)該有呼吸音 呼吸CO2監(jiān)測或者食管探測,呼吸機(jī)通氣,潮氣量：500～600ml，胸廓明顯起伏送氣時間大于1s 頻率：8～10次/分 避免過度通氣,,基礎(chǔ)生命支持總結(jié),,,高級生命支持

22、(ACLS),供氧 建立靜脈通道 復(fù)蘇藥物 心電監(jiān)護(hù),供氧,氧濃度（Fi02）的計算： Fi02（%）=21+4×氧流量（L/min）供氧方法：鼻導(dǎo)管；鼻咽插管；面罩；氣管內(nèi)直接 給氧 心肺復(fù)蘇早期建議給100%純氧，以后根據(jù)患者情況選擇低濃度Fi0225~30%，中濃度Fi0235~55%和高濃度Fi0260%以上,建立靜脈通道,1、首先著眼點是BLS和電除顫，在此基礎(chǔ)上建立靜脈通道并給

23、予復(fù)蘇藥物2、周圍靜脈通道 方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少，但藥物峰值低，循環(huán)時間較長，因建立時不用中斷CPR，建議優(yōu)先建立。3、中央靜脈通道 藥物作用起效快，可作血流動力學(xué)監(jiān)測，在除顫、外周靜脈給藥后自主循環(huán)仍不能恢復(fù)可以考慮建立。4、骨髓內(nèi)給藥 對心肺復(fù)蘇、藥物輸送、血標(biāo)本采集是安全有效，靜脈通道不能建立的考慮此途徑。5、氣管內(nèi)給藥：靜脈和骨內(nèi)穿刺無法完成的，某些藥物可通過氣管給予

24、，藥量為靜脈的2－2.5倍。,復(fù)蘇藥物－ D (drugs),腎上腺素（Adrenaline）胺碘酮（Amiodarone ）阿托品（Atropine） 利多卡因（Lidocaine）碳酸氫鈉（NaHCO3）多巴胺（Dopamine）腺苷（Adenosine） 異丙腎上腺素（Isoprenaline）血壓加壓素鈣劑鎂劑,腎上腺素,適應(yīng)證 任何類型的心搏

25、驟?；颊叩膹?fù)蘇極端低血壓心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯。劑量成人推薦劑量：1mg 靜脈注射，3-5分鐘重復(fù)兒童劑量：初次劑量 0.1mg/kg.后續(xù)劑量0.1mg/kg,阿托品,不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品,并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。推薦劑量：心搏驟停：首劑1.0mg靜注，3?5min內(nèi)重復(fù)給藥；如仍為緩慢心律失常，可每間隔3?5min靜注1次，0.5mg?1.0mg，至總量

26、0.04mg/Kg（約3mg）。,利多卡因,1.適應(yīng)證 室性心律失常，包括室性早搏、室性心動過速和室顫。2.推薦劑量：初始劑量為1.0?1.5mg/kg靜脈注射，30s至1min注完，如無效則每5min?10min重復(fù)0.5m?0.75mg/kg一次，總劑量最大3mg/kg 。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg濃度，1?4mg/min靜滴維持，但1h內(nèi)總劑量不可超過200mg?300mg。,鎂劑,終止QT間期延長引起

27、的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）TDP：1～2g硫酸鎂+10ml液體 IV/IO（5～20min）。如果TDP發(fā)作時不能觸及脈搏，可先給予負(fù)荷劑量，然后用1～2g硫酸鎂加入50～100ml液體中靜脈滴注 （5～60min）,鈣劑,如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復(fù)蘇常規(guī)性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。 當(dāng)高鉀低鈣（多次輸血）或鈣通道阻滯藥中毒時，使用鈣

28、劑可能有幫助。 理想方法是測量游離鈣濃度。,腺苷,建議使用腺苷，因為它在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。必須注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動過速，因為它會導(dǎo)致心律變成室顫。,,,,,,,,,,,,在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于 7.2；

29、2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。,,,抗心律失常藥-在心臟驟停的應(yīng)用,沒有證據(jù)證實任何抗心律失常藥在心臟驟停時應(yīng)用可增加存活出院胺碘酮與安慰劑、利多卡因比較可增加短期入院存活有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒有新的證據(jù)證明利多卡因的效果復(fù)蘇時VT/VF的藥物選擇 －首選胺碘酮 －利多卡因也可使用（未確定類） －若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑,,,,,心電監(jiān)護(hù)－E（ECG）,導(dǎo)聯(lián)的位置

30、開機(jī)的步驟識別常見的異常心律,持續(xù)生支持（PLS）,最初目標(biāo)1、進(jìn)一步改善心肺功能和體循環(huán)灌注，特別是腦灌注。2、患者及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院急診或ICU。3、明確導(dǎo)致心搏驟停的原因。4、預(yù)防心搏驟停的復(fù)發(fā)。5、提高長期生存和神經(jīng)功能恢復(fù)的治療。治療方法1、體溫調(diào)節(jié)：誘導(dǎo)低體溫2、血糖控制3、器官特異性評估和支持4、呼吸系統(tǒng)5、心血管系統(tǒng)6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)7、預(yù)后評價,病情評估(G gauge),心肺復(fù)蘇終止指標(biāo) ①

31、 病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。 ② 確定病人已死亡。 ③ 心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮,心電圖為一直線。中樞神經(jīng)功能恢復(fù)過程心跳—呼吸---瞳孔---睫反射---淚.吞咽.咳嗽---痛覺---角膜---轉(zhuǎn)頭---眼球轉(zhuǎn)動---聽覺---四肢活動---清醒---腹壁及提睪反射---視覺恢復(fù),腦復(fù)蘇(H human),低溫療法：早期開始，足夠低溫脫水療法：高滲脫水劑、利尿劑、膠體脫水劑

32、止痙療法：安定、巴比妥類血液稀釋法：平衡液、低右、自體血漿鈣拮抗劑：尼莫地平、尼卡地平清除氧自由基：SOD（超氧化歧化酶） 、VitE抗凝療法：肝素、華法令高壓氧療法促進(jìn)腦代謝藥物：ATP、輔酶A、胞二磷膽堿…,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(I inlensive care),維持有效的循環(huán)功能維持有效的呼吸功能防治肝腎功能衰竭維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治感染,,,2011新版與2005老版主要變化,1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈

33、改為五個鏈環(huán)： （1）早期識別與呼叫； （2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救 人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； （3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； （4）有效的高級生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。2．幾個數(shù)字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5c

34、m” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸 （5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品。,2011新版與2005老版主要變化,（7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98%

35、 （8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖 （9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學(xué)會）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一