院前急救及診治急診患者過程中應(yīng)注意的問題

1、院前急救及急診患者診治過程中應(yīng)注意的問題 肥城市人民醫(yī)院 急診科 齊 濱,2024/2/7,2,前言,沒有規(guī)矩不成方圓No rules no standards,2024/2/7,3,前言,中國院前急救發(fā)展的第一階段,單純的救護車轉(zhuǎn)運,07/02/20242006-3-17,1,救治的原則,抬起就跑？ 目前 暫等并穩(wěn)定傷情,2024/2/7,5,前言,中國院前急救發(fā)展的第二階段,獨立型

2、 院前型 依托型 指揮型,2024/2/7,6,前言,中國院前急救發(fā)展的第三階段,信息通暢、分布合理、覆蓋全面,2024/2/7,7,“小急救”,“大急救”,女記者曹愛文為落水女孩進行心肺復(fù)蘇,某急救現(xiàn)場眾多群眾無動于衷,07/02/20242006-3-17,1,院外急救定義,廣義院外急救： 傷病員在發(fā)病和受傷時，由醫(yī)護人員或目擊者

3、對其進行必要的急救，以維持基本生命體征和減輕痛苦的醫(yī)療活動和行為的總稱。它可以是醫(yī)療單位聞訊后趕赴現(xiàn)場的救治活動和行為，也可是經(jīng)過心肺復(fù)蘇等普及培訓(xùn)的紅十字衛(wèi)生員、司機、交通警察以及其他人的救護活動。,07/02/20242006-3-17,1,院外急救的定義,狹義的院外急救： 專指有通訊、運輸和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機構(gòu)，在病人到達醫(yī)院前實施的現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護的醫(yī)療活動。 廣義和狹義主要區(qū)別在于

4、有否公眾參與,2024/2/7,10,前言Preface,可喜的局面 Good situation,令人尷尬的局面Awkward situation,2024/2/7,11,前言Preface,相關(guān)的各種法律規(guī)章的建設(shè)的滯后和缺失,急救中心被推上被告席的事件屢屢發(fā)生，并呈上升趨勢。,公眾需求的增加，對院前急救了解的深入，維權(quán)意識的增強,院前急救的內(nèi)涵建設(shè)水平參差不齊,+,+,,院前急救風(fēng)險特點,院前急救的特殊性： 屬發(fā)展中的專業(yè)學(xué)

5、科 經(jīng)濟文化、醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡,急救模式不盡相同。醫(yī)療糾紛在患方表現(xiàn)形式：患者已不是反映問題，同時要求獲得經(jīng)濟賠償；患者已不是信件或口頭投訴，開始尋求法律援助； 已不單依靠醫(yī)院、法院解決，還通過媒體甚至故意尋釁鬧事。,2024/2/7,13,準(zhǔn)則當(dāng)然是越短越好,但是要考慮到現(xiàn)有的資源水平要考慮到最大限度的為病人解決問題,2024/2/7,14,1.2從業(yè)人員的資格,執(zhí)業(yè)地點,執(zhí)業(yè)范圍,,重要要素,2024/2/7,15,普通

6、外科醫(yī)生泌尿外科醫(yī)生骨科醫(yī)生心內(nèi)科醫(yī)生神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生呼吸內(nèi)科醫(yī)生婦產(chǎn)科醫(yī)生…………,,,急診科輪轉(zhuǎn),？,院前急救,2024/2/7,16,院前急救的技術(shù)規(guī)范急救措施,時間短變化快缺乏預(yù)見性信息不完整病情重缺乏資源和技術(shù)力量支持單兵作戰(zhàn),院前急救的特點,,2024/2/7,17,規(guī)范、合理、有效、快速、正確、盡可能完美的現(xiàn)場處置行為顯得格外重要。,而遺憾的是，目前很難做到這一點。,2024/2/7,18,急救中心

7、（站）的 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和急救裝備的配置標(biāo)準(zhǔn),2024/2/7,19,尚無一個權(quán)威、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)！,2024/2/7,20,2,解決途徑和方向,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)是,從根本上解決專業(yè)化問題,07/02/20242006-3-17,1,院外急救的原則,先復(fù)蘇后固定先止血后包扎先重傷后輕傷先救治后運送急救與呼救并重搬運與醫(yī)護的一致性,07/02/20242006-3-17,1,運送接收病人制度,院前病人須經(jīng)就地?fù)尵?，待病情趨于好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)，生命

8、體征趨于穩(wěn)定后方可運送有關(guān)病情及途中可能出現(xiàn)的意外，必須向家屬或陪同人員講明情況，取得其同意并簽字為證充分做好途中發(fā)生意外的處理準(zhǔn)備,07/02/20242006-3-17,1,反應(yīng)速度問題,達不到家屬期望的速度做好解釋，請求充分理解實地測試，讓對方口服心服保持高昂狀態(tài)，上下車時要奔跑院門狹窄或臨時封鎖要攜帶裝備徒步快跑客觀因素制約行車速度天氣狀況、陌生地域、交通阻塞反復(fù)解釋、請求諒解注意選擇最佳行車路線,07/02

9、/20242006-3-17,1,時間常是糾紛爭論的焦點,“時間就是生命” 這一點急救人員必須牢記,25/120,存活鏈核心思想:Time is life,快 ! 爭分奪秒 !! 時間就是生命 !!!心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始BLS8分鐘內(nèi)開始ACLS,07/02/20242006-3-17,1,時間概念,樹立準(zhǔn)確的時間概念，準(zhǔn)確記錄接診時間、出車時間、到達現(xiàn)場時間、開始搶救及搶救持續(xù)時間、返回時間、途中時間、病情變化

10、等時間，這有時可能是重要的法律依據(jù)。救護車未到達現(xiàn)場時，應(yīng)及時與病人家屬取得聯(lián)系，了解病情發(fā)展情況，用簡短易懂的語言指導(dǎo)病人家屬自救自護，是為挽救病人生命爭取時間,07/02/20242006-3-17,1,處理程序問題,兩難的現(xiàn)場處置瀕危或病情不穩(wěn)定者進行現(xiàn)場救治時間過長不管病情如何趕快拉上就走傳統(tǒng)的“拉上就走”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳屵\結(jié)合”返回時醫(yī)護人員應(yīng)在醫(yī)療艙市內(nèi)出診或長途轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員必須坐醫(yī)療艙隨時觀察病情，及時妥善處理,0

11、7/02/20242006-3-17,1,空車問題,主要原因搶救半徑過長道路交通不暢反應(yīng)速度過慢病人急不可待現(xiàn)場靠近醫(yī)院寧可十次空跑，不可一次不出,07/02/2024,29,攔截呼救,滿載攔截 車上病人允許，可向調(diào)度中心報告，停車進行檢查救治；如不允許，解釋并請求迅速派車空往攔截 哪個重先救哪個，同時向中心報告一方面下車處理病人，一方面向中心報告即可空車攔截 迅速向中心報告請求支援要下車盡最大可能救治病人把

12、病人送到最近的醫(yī)院進行救治,07/02/20242006-3-17,1,醫(yī)療行為問題,說者無意，聽者有心 說者有意，聽者上心不同醫(yī)療機構(gòu)各盡其責(zé)，不有意無意指責(zé)對方存在問題向主管部門反映或私下交流,07/02/20242006-3-17,1,對下級醫(yī)生的保護,在搶救現(xiàn)場、在下級醫(yī)院或病人家中，如果發(fā)現(xiàn)治療有異議或錯誤,一定不要當(dāng)著病人或家人的面說治療的錯誤.可在合適的時候單獨給下級醫(yī)生講明.,07/02/20242006-3-

13、17,1,切記： 對拒絕來院的病人，讓病人本人或家屬簽字認(rèn)可并保留有效憑證。,07/02/20242006-3-17,1,認(rèn)識理解問題,死不再生常溫下死后尸溫每小時下降1℃首次出診搶救到位，準(zhǔn)確把握終止時間再次出診要派上級醫(yī)師或另一組人員前往死而復(fù)生搶救要有足夠時間，心肺復(fù)蘇＞30min溺水、觸電等意外死亡延長搶救時間，常規(guī)描記心電圖,07/02/20242006-3-17,1,死亡的判斷,院前死亡的病人：

14、 反復(fù)聽診、檢查 心電圖檢查并保留,07/02/20242006-3-17,1,死而復(fù)生？,四川內(nèi)江市于2010，1，8發(fā)生一起道路交通事故，內(nèi)江市中醫(yī)院于當(dāng)日14時先接診，心電圖直線，通知死亡，送殯儀館。,07/02/20242006-3-17,1,死而復(fù)生？,當(dāng)日18時家人在殯儀館發(fā)現(xiàn)病人有呼吸、脈搏，再打120，內(nèi)江市第六人民醫(yī)院出診，19時18分達現(xiàn)場檢查：測血壓124/82，脈搏72，瞳

15、孔散大，呼之不應(yīng)，后接回第六人民醫(yī)院搶救于20時14分第二次死亡。 第一個接診醫(yī)師被停職？,07/02/20242006-3-17,1,判斷死亡的“五個”條件,意識喪失瞳孔散大大動脈搏動消失呼吸停止心電圖呈等電位線,07/02/20242006-3-17,1,社會倫理問題,要求尸體拉運救護車沒有拉運尸體的責(zé)任和義務(wù)不影響正常出診搶救任務(wù)情況下可以拉運重大群體性意外傷害承擔(dān)尸體拉運涉嫌犯罪要在公安勘察現(xiàn)場后方可拉

16、運事后車輛嚴(yán)格消毒,07/02/20242006-3-17,1,醫(yī)護人員默契合作,醫(yī)護人員要沉著、冷靜、集中精力、緊密配合，使病人產(chǎn)生安全感和信任感。給病人施救時盡量達到配合默契，簡單明確說明或理解對方的意圖，以嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嫻熟的操作、體貼入微的語言，讓病人產(chǎn)生安全感和信任感。,07/02/20242006-3-17,1,解釋與知情,為保證病人及家屬的合法權(quán)益，維護醫(yī)護人員的切身利益，建立出診登記本和院前急救登記表，要求詳細(xì)

17、記錄院前急救過程，醫(yī)護人員向家屬交待病情及治療的方案，并要求雙方簽名，確實做到有據(jù)可查。,07/02/20242006-3-17,1,耐心安撫死者家屬 預(yù)防家屬發(fā)生意外,當(dāng)遇到猝死、昏迷等危重病人時，對其家屬中高齡、情緒過于激動以及出現(xiàn)異常癥狀體征者，應(yīng)積極勸阻控制情緒，防止意外發(fā)生如可能救治無效時，要在第一時間告訴家屬使其有思想準(zhǔn)備的過程如病人已經(jīng)死亡，醫(yī)護人員不可立即轉(zhuǎn)身離去，要向家屬說明情況并表示遺憾，一切搶救所用物資

18、物品需征得家屬同意后撤去，以防家屬一時感情不能接受而發(fā)生糾紛,07/02/20242006-3-17,1,院前或途中治療,對于較危重或自己判斷不準(zhǔn)的病人或家屬有過激行為傾向的病人 切忌： 途中一定要做治療，如：輸液、吸氧等,07/02/20242006-3-17,1,運送接收別人,途中隨時與醫(yī)院保持聯(lián)系，病人病情變化及時通知醫(yī)院，以便做好接診準(zhǔn)備急救護送人員到達醫(yī)院后，要與科內(nèi)接診醫(yī)生面對面交接病人，簡明扼要重

19、點介紹，然后完善搶救病歷，雙方在接診單上簽字,2/7/2024,44,如何避免急診工作中的醫(yī)療糾紛,2/7/2024,45,首先記住病人不是父母，因為父母不會陷害兒子；病人也不是朋友，因為朋友不會把你推上被告席。病人是會把你推上被告席上的人，所以要時時刻刻記住病人就是明天會把你推上被告席上的原告，那么你就能以最大限度來避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在當(dāng)今中國特殊的醫(yī)療環(huán)境下，很多時候不是醫(yī)生不好，而是病人太狡滑了，作為醫(yī)生不得不作好自我保護。,2

20、/7/2024,46,接診救治患者過程中，掌握病情輕重，認(rèn)清哪個是危重的、要死的，哪個是暫時死不了的。處理過程先重后輕。,2/7/2024,47,遇到危重病人，掌握以下步驟，有百利無一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級。,2/7/2024,48,少說多做,有時沉默真是金，但同病人及家屬的溝通工作一定要做好，必要的檢查應(yīng)多做，盡量讓病人做決定,危重者要下病危重病后讓家屬簽字，病人如果拒絕做某些檢查或治療要簽字為證。,2/7/2024,49

21、,永遠(yuǎn)不要把希望寄托在領(lǐng)導(dǎo)身上，但記得自己搞不定的一定要請示上級，不要逞強,2/7/2024,50,記錄要詳盡，努力做到滴水不漏，上級醫(yī)師指示要照做并記錄，請有關(guān)科室會診并要求會診大夫留詳細(xì)會診記錄并照行之，切勿班門弄斧。,2/7/2024,51,醫(yī)囑寧多勿少，該寫的一定要寫，患者不執(zhí)行是另一回事。,2/7/2024,52,遇有要對你動粗的不良之徒，如果你覺得占不了上風(fēng)，不要動手，好漢不吃眼前虧，三十六計走為上。,2/7/2024,53

22、,對身上暫時無錢的、或者如外地打工真的無錢的，要一視同仁，給他基本的藥物和檢查，寧可教天下人負(fù)我，不可我負(fù)天下人。欠費有醫(yī)院扛大頭，對病人“欠治”也許就是我們“欠揍”，犯不著。,2/7/2024,54,全科同事一定要團結(jié)，遇事一致對外，臉皮要厚。要象法庭上的律師一般，敢于把白的說成黑的，把黑的說成白的，把豆腐說成是麥子做的。,2/7/2024,55,不管怎樣的病歷上都記得要寫上“不適隨診”這句話，萬一病人離開醫(yī)院后病情惡化你就有退路。,

23、2/7/2024,56,提高診治水平、嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和良好的服務(wù)態(tài)度是自我保護的最佳途徑。,2/7/2024,57,急診經(jīng)典一句話,2/7/2024,58,關(guān)于疾病的診斷,一般一個病人出現(xiàn)的所有癥狀和體征，盡量要用一種疾病來解釋。確實解釋不了，再考慮是否有第二種疾病。要讓你的診斷能解釋病人所有的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，否則應(yīng)懷疑診斷的正確性,2/7/2024,59,任何你判斷情況可能不穩(wěn)定的患者，立即建立一條靜脈通道總是不會錯的。

24、,2/7/2024,60,任何可能造成腹部損傷的外傷患者不管當(dāng)時超聲多正常、患者狀態(tài)多好，一定要交待留觀復(fù)查，很有可能復(fù)查結(jié)果令你大吃一驚，或出一身冷汗。,2/7/2024,61,遇外傷病人，特別是牽涉糾紛的外傷患者，無論檢查結(jié)果怎么正常，一定不要對病人或陪人說“沒事，沒問題”，應(yīng)該讓其“觀察”，防止有漏診或誤診之可能。,2/7/2024,62,對于外傷的病人體格檢查，盡量做到暴露充分,2/7/2024,63,不要依賴放射線醫(yī)生的報告，

25、不管多忙，一定要自己仔細(xì)看片子,2/7/2024,64,育齡女性在拍片前一定要問是否懷孕！而且要記錄在病歷上，免得不必要的麻煩,2/7/2024,65,凡頜面以下臍以上疼痛一律做心電圖,2/7/2024,66,靜脈輸入過頭孢類藥物，飲酒后發(fā)病癥狀，注意是雙硫侖樣反應(yīng)。,2/7/2024,67,頑固性的咳嗽或刺激性劇咳一定要問問患者有無在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類的降壓藥,卡托普利之類的藥物,2/7/2024,68,眩暈、嘔吐的伴平衡失

26、調(diào)的老年患者，要防小腦出血、小腦梗塞發(fā)生,2/7/2024,69,腹痛，肌肉震顫，注意看看瞳孔，查膽堿酯酶，排除有機磷農(nóng)藥中毒。,2/7/2024,70,皮膚痛覺過敏，一定要問問患者有無感冒，應(yīng)考慮早期帶狀皰疹的可能,2/7/2024,71,胸痛、背痛只要還有臀部痛的，一定要想到主動脈夾層的可能,2/7/2024,72,急性胸痛考慮急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸導(dǎo)聯(lián)，因為V3r-V5r診斷右室梗塞敏感性特異性均高，但是持續(xù)時間短

27、，很多時間只能在急診室心電圖中出現(xiàn)。,2/7/2024,73,不論多大年紀(jì)的病人，不論住院病人還是急診首診病人，任何表現(xiàn)的突發(fā)意識改變，立即測個血糖總不會有錯,2/7/2024,74,昏迷病人可能的十種原因：腦間解毒尿，滴滴心肝肺腦—腦??；間—癲癇；解—電解質(zhì)紊亂；毒—中毒；尿—尿毒癥；滴—低血糖；滴—低血壓心—心臟??；肝—肝昏迷肺—肺性腦病。,2/7/2024,75,胸痛鑒別診斷中按 “嚴(yán)重性、緊急性和預(yù)后好壞”排序，排

28、在最前的幾個病種是：主動脈夾層瘤（破裂）---急性大面積心梗---肺大血管栓塞---張力性氣胸---急性心包填塞---膈疝---胸部腫瘤。另外注意腹部膈下病變導(dǎo)致胸痛的病變。,2/7/2024,76,急性起病四肢無力 查血鉀、心電圖，考慮周期性麻痹。,2/7/2024,77,上腹痛總是在平臥位時發(fā)作，站起來后好轉(zhuǎn)，注意滑動型食管裂孔疝！,2/7/2024,78,夜間發(fā)作性呼吸困難、心臟彩超正常者，應(yīng)考慮反流性食管炎可能。,2/7/202

29、4,79,臍周痛、腹瀉的患者一定要看看是否有皮疹，警惕過敏性紫癜，注意與急性闌尾炎鑒別。,2/7/2024,80,暈厥和并活動后呼吸困難的患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚體以排除,2/7/2024,81,住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難、胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動脈血栓栓塞。,2/7/2024,82,幼兒外傷，首次CT無異常，或僅有顱骨骨折，夜間千萬不要怕把幼兒吵醒，不要被幼兒的家屬阻擾，一定要定時叫醒幼兒，當(dāng)心顱內(nèi)遲發(fā)血

30、腫，因為幼兒開顱手術(shù)死亡率奇高。,2/7/2024,83,臍周痛、腹瀉的患者一定要看看是否有皮疹，警惕過敏性紫癜，注意與急性闌尾炎鑒別,2/7/2024,84,如果患兒以反復(fù)肌肉震顫、頸部后仰、斜頸就診，一定要追問有無口服胃復(fù)安的病史，以上癥狀應(yīng)是胃復(fù)安的錐體外系表現(xiàn) 。,2/7/2024,85,如果患者以腹痛就診，在診斷不是非常明確的情況下，應(yīng)盡量下“腹痛待查”的診斷，高度懷疑的疾病診斷打“？”,2/7/2024,86,外傷患者迅速判

31、斷病情時首先要排除的疾病有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血性休克）”。,2/7/2024,87,對于醉酒后可能有外傷的意識障礙患者，千萬不要用“他只是喝醉了”去思考。因為病史不清，好多酒精過量的臨床表現(xiàn)，如低血壓，神志不清、瞳孔反應(yīng)都同時可以是顱腦損傷、臟器出血的表現(xiàn)，要慎之又慎。,2/7/2024,88,符合腸梗阻癥狀者要想到是否為嵌頓疝所致，查體要充分暴露腹股溝區(qū)。

32、,2/7/2024,89,清創(chuàng)縫合時一定要用手觸摸探查傷口內(nèi)情況，以免透明異物殘留。,2/7/2024,90,異物刺傷,一定要拍片,會有異物殘留體內(nèi)的可能!,2/7/2024,91,對于外傷深部異物一定不要現(xiàn)場拔出，要固定好異物，回院后再行處理,⑦傷口異物處理,表淺異物可直接祛除,對于深部異物，不能拔除或在異物上加壓包扎，正確處理方式如下,敷料上剪洞，套過異物，置于傷口上,然后用敷料卷圈放在異物兩側(cè)，將異物固定后包扎,,現(xiàn)場急救技術(shù)之四

33、—固定技術(shù),2/7/2024,93,外傷幾天后突發(fā)腹痛，要想到遲發(fā)型脾破裂,2/7/2024,94,大腿小創(chuàng)口刀傷,神志尚清醒的病人,要帶手套用手指進去探探是否有傷及股動脈可能。,2/7/2024,95,腹部小創(chuàng)口刀傷,伴低血壓,低脈壓,快心率患者要考慮是否有心包積血可能。,2/7/2024,96,外傷患者迅速判斷病情時首先要排除的疾病有：“脊髓損傷、顱腦損傷、胸腹部閉合傷（心、肺、肝脾腎）、骨盆擠壓傷（尿道損傷或髂部血管損傷引起的失血

34、性休克）”。,2/7/2024,97,女性患者，如出現(xiàn)急性腹痛，除要驗HCG外，還要問問問白帶情況 如果有發(fā)熱、白帶增多、性狀改變、異味，需考慮急性盆腔炎可能。,2/7/2024,98,小姐模樣腹痛來診，要查HCG、婦科B超； 小姐模樣昏迷來診，先考慮酒醉或-信息被屏蔽-過量處理，但不要忘了去查個頭CT。,2/7/2024,99,青年女性,昏迷但生命體征平穩(wěn),各項檢查正常,瞳孔大.偶有煩燥要注意K粉或mihuanyao(氯胺酮