卒中的院前處理與急診診治分析

1、卒中的院前處理與急診診治,一、概述,（一）、腦卒中的定義 腦卒中（Stoke），又稱中風(fēng)或腦血管意外，是由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的一組疾病。 腦卒中的分類 ：腦卒中按其性質(zhì)分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中（腦梗死）包括腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性梗死、出血性梗死等；出血性腦卒中包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血。,（ 二）、腦卒中的流行病學(xué),腦血管疾病是中老年人的一種多發(fā)病。 平均發(fā)病率130／10萬，我國每年新增病例達(dá)200多萬例。 死亡率所有疾病的10%。 致殘率約80%。 復(fù)發(fā)率約為41%。 全國腦卒中患者600-700萬。,,二、卒中的院前處理（一）、時間對院前處理的重要性 時間是治療各種動脈閉塞性疾病的一個關(guān)鍵性因素。 實驗性腦動脈閉塞的動物模型證實，神

3、經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與閉塞的時間呈反相關(guān)。 腦細(xì)胞在完全缺血缺氧下最多存活5-8分鐘，一名大腦A閉塞的患者每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生死亡。因此“時間=大腦”。 腦梗死 “缺血性半暗帶”理論。1981年，Astrup等提出。,目前我國卒中治療現(xiàn)狀： 　 時間對早期卒中治療的重要性并未像治療心肌梗死那樣引起人們的足夠重視。 卒中應(yīng)被視為“急癥中的急癥”的觀點未成為人們的共識。卒中病人往

4、往在起病后6h后甚至直到10d才能獲得治療，導(dǎo)致病人較高的死亡率和致殘率。,卒中患者院前轉(zhuǎn)運與延誤現(xiàn)況調(diào)查： 來自中國七城市卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫研究(CARDs)，在CARDs登記中心的急診就診患者中，1 h內(nèi)就診者占11．9％(6．5％一13．6％)，3h內(nèi)就診者占32．6％(26．8％一36．O％)，院前延遲的中位時間為7．71 h(5．50—14．50 h)，就急性卒中救治而言，延遲情況仍十分嚴(yán)重，若以2 h能到達(dá)

5、醫(yī)院的患者為有可能從溶栓中獲益的人群(考慮院內(nèi)溶栓所需時間為1 h)，僅有平均24．1％的患者為潛在的溶栓獲益人群。,調(diào)查結(jié)果顯示: 目前中國急性腦卒中的醫(yī)療服務(wù)不容樂觀，存在諸多問題如; 院前轉(zhuǎn)運不及時 ; 院內(nèi)延誤時間突出; 溶栓比例低及溶栓不規(guī)范等; 亟待展開有針對性地持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以縮短循證醫(yī)學(xué)指南與臨床實踐之間的差距。腦卒中急救醫(yī)療服務(wù)首當(dāng)其中。,因此為了確?；颊咴谝?guī)

6、定時間窗內(nèi)盡早接受診治,必須在提高卒中急救公眾意識的基礎(chǔ)上,積極建立急性卒中的院外急救系統(tǒng),進(jìn)一步規(guī)范院內(nèi)急救的治療措施。上述舉措經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實,能有效降低腦卒中死亡率和致殘率。 盡早識別腦卒中并使需要溶栓者在時間窗內(nèi)得到最佳治療已成為一個不僅是神經(jīng)科、內(nèi)科和急診科，也是整個醫(yī)療系統(tǒng)和全社會的重要課題。,（二）、卒中病人的早期識別、轉(zhuǎn)送及途中處理,由于時間因素對卒中病人院前處理的重要性，因此如何使病人在3-6h內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院

7、并在途中有效處理是病人住院前處理的關(guān)鍵。,,1、病人不能及時抵達(dá)醫(yī)院的原因 缺乏衛(wèi)生知識，缺乏疾病的認(rèn)識; 被誤診; 卒中發(fā)生的時間 ; 卒中發(fā)生的地點 ; 經(jīng)濟(jì)拮據(jù); 路途遙遠(yuǎn); 因家庭不和睦; 到達(dá)方式; 卒中類型; 其他：臨床因素 年齡 目擊者等,2.卒中病人的早期識別 ：

8、 5S(即5個Sudden)包括: 突發(fā)面癱、上下肢無力或麻木,尤其是單側(cè); 突發(fā)語言、意識或理解障礙或抽搐; 突發(fā)頭暈、平衡障礙和行走困難; 突發(fā)單眼或雙眼黑蒙或雙眼向一側(cè)凝視； 突發(fā)既往未出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐。　 簡便的自我評價系統(tǒng)：　笑一笑；動一動；說一說。,3 、減少院前延遲因素的干預(yù)措施  自上世紀(jì)90年代，國外就在對縮短卒中病人抵達(dá)醫(yī)

9、院時間的各個環(huán)節(jié)上采取一系列改進(jìn)措施，如開展有關(guān)卒中知識的科普教育，建立急診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立編碼卒中快速反應(yīng)系統(tǒng)，統(tǒng)一急救呼叫電話等，大大縮短了病人從起病到醫(yī)院診治的間隔時間。,（1）卒中和公眾教育 加強(qiáng)對卒中病人的早期識別，縮短病人到醫(yī)院的時間，獲得早期治療，首要的措施是開展卒中的公眾科普教育。 （2）急診醫(yī)療服務(wù)及急診電話呼叫系統(tǒng) 急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）網(wǎng)絡(luò)采用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的策略，把病人送

10、到最近的醫(yī)院緊急處置，因為在發(fā)達(dá)國家即使較小的城市醫(yī)院也能進(jìn)行CT掃描和其他必要的檢查。據(jù)統(tǒng)計，病人通過EMS抵達(dá)醫(yī)院的時間較短，EMS不僅能早期把病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，而且可在救護(hù)車上對病人進(jìn)行早期急救處理。,（3）專業(yè)訓(xùn)練 ： 專業(yè)訓(xùn)練和公眾教育一樣都需要反復(fù)進(jìn)行，做到經(jīng)?；?。急救人員的教育培訓(xùn)，急救醫(yī)療服務(wù)人員的質(zhì)量和數(shù)量的欠缺等直接影響了腦卒中院前的急救效果，不及時的處理甚至錯誤處理勢必給患者帶來不可挽回的損失。急救

11、人員應(yīng)熟練掌握腦卒中急救流程，熟知腦卒中的高危因素、臨床癥狀、治療窗口時間、臨床評估方法、臨床處理路徑，各科室協(xié)作程序。,轉(zhuǎn)運方式 建議通過急救系統(tǒng)，而不建議通過乘私家車或其他交通工具到醫(yī)院。原因: 一是調(diào)查顯示，大部分被延誤患者都沒有采用急救車方式轉(zhuǎn)運，而采用急救車方式轉(zhuǎn)運較少有延誤。 二是在轉(zhuǎn)運過程中，如病情加重時能及時得到專業(yè)急救人員的幫助。 三是救護(hù)人員在路途

12、中可以對患者癥狀進(jìn)行檢查詢問，檢查患者的生命體征，并進(jìn)行簡單的輔助檢查，收集上述患者資料，有利于下一步到醫(yī)院后的搶救。,(5)建立卒中院前處理系統(tǒng)、優(yōu)化急救流程 由衛(wèi)生系統(tǒng)和全社會加強(qiáng)缺血性卒中的教育，并由政府和衛(wèi)生部門建立急救系統(tǒng)，再和醫(yī)生聯(lián)合建立并推進(jìn)缺血性卒中的院前處理模式且形成有價值又簡便可行的院前處理程序，將極大促進(jìn)缺血性卒中的院前處理，使更多卒中患者得到及時治療，從而改善卒中的預(yù)后。,現(xiàn)場及途中處理：

13、 EMS人員在向醫(yī)院轉(zhuǎn)送途中對卒中病人的處理由于診斷的準(zhǔn)確率不夠高，所以應(yīng)集中全身支持療法和復(fù)蘇術(shù)的ABC上，即氣道、呼吸和循環(huán)。,非專業(yè)人員的現(xiàn)場處理： 保持鎮(zhèn)靜，如果病人是清醒的，要注意安慰病人，緩解其緊張情緒。 初步判斷為腦卒中后應(yīng)使病人仰臥，頭肩部稍墊高，頭偏向一側(cè)，防止痰液或嘔吐物回流吸入氣管造成窒息。如果病人口鼻中有嘔吐物阻塞，應(yīng)設(shè)法摳出保持呼吸道通暢。

14、 使病人平臥，解開病人領(lǐng)口紐扣、領(lǐng)帶、褲帶胸罩，如有假牙也應(yīng)取出?？刹环耪眍^或?qū)⒄眍^墊在肩膀后面，使下頜略微仰起。 　打電話給急救中心，尋求幫，必要時不要放下電話，詢問并聽從醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行處理。,非專業(yè)人員的現(xiàn)場處理： 避光，可將窗簾拉上，避免強(qiáng)光刺激;　 有條件者可吸氧; 可以做一些簡單的檢查;如用手電筒觀察病人雙側(cè)瞳孔是否等大等圓,如有可能應(yīng)測量血壓; 有條件者呼叫救

15、護(hù)車來運送病人,若自行運搬運病人時正確的方法是：2-3人同時用力，一入托住的頭部和肩部，使頭部不要受到震動或過分扭曲，另一人病人的背部和臀部，如果還有一人，則要托起病人腰部腿，三人一起用力，平抬病人移至硬木板床或擔(dān)架上，不搬運時把病人扶直坐起，切勿抱、拖、背、扛病人； 在沒有醫(yī)生明確診斷之前，切勿擅自作主給病用活血、止血劑或其他藥物。,處理要點： 現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，包括：（1

16、）評估氣道、呼吸和循環(huán)；（2）如懷疑有頭部創(chuàng)傷，應(yīng)評估病人創(chuàng)傷體征和頸部制動；（3）建立和維持足夠通暢的氣道；（4）給氧；（5）監(jiān)測心律；（6）把病人有關(guān)的情況通知網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院；（7）消除病人的緊張情緒；（9）有適應(yīng)證時予以輔助通氣；（10）建立靜脈通道，輸生理鹽水；（11）評估血糖濃度,低血糖癥時應(yīng)及時處理。,,處理要點 ： 應(yīng)避免： ①非低血糖患者輸含糖液體； ②過度降低血壓； ③大量

17、靜脈輸液。 應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括： ①癥狀開始時間； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用藥史。,通過遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)幫助非專業(yè)治療中心的醫(yī)師診斷和評估急性卒中患者,能實現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療條件下的資源共享。遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)覆蓋的醫(yī)院可以全天候地對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷、數(shù)據(jù)傳輸及視頻會議。,遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)：,院外急救流程為: 撥打120急救電話——急救中心受理——指導(dǎo)自救/

18、互救——調(diào)度相應(yīng)功能的急救車——急救車到達(dá)現(xiàn)場——現(xiàn)場急救——傳輸信息——院內(nèi)準(zhǔn)備并給院前急救醫(yī)師指導(dǎo)意見——現(xiàn)場或急救車內(nèi)實施進(jìn)一步救治——急救車到達(dá)相應(yīng)的院內(nèi)急診部——院前與院內(nèi)交接手續(xù)——院內(nèi)急救程序啟動(院前急救完成)——相應(yīng)的院內(nèi)救治。,三、卒中的急診診治,（一）卒中病人在醫(yī)院內(nèi)門、急診室的早期處理要求 病人抵達(dá)醫(yī)院后，必須對病人作出快速反應(yīng)，縮短評估時間，盡快開始治療。首先應(yīng)及時將病人送到指定位置，并及

19、時得到?？漆t(yī)師的處置。其次是要以并行的方式盡量縮短各種輔助診斷項目檢查的時間。 由于CT掃描是首選的診斷步驟，對明確卒中的性質(zhì)、程度、范圍和臨床治療有指導(dǎo)意義，所以務(wù)必對病人盡快進(jìn)行CT檢查，還應(yīng)盡可能進(jìn)行血常規(guī)、心電圖和經(jīng)顱多普勒等檢查。,（二） 卒中評估目標(biāo)時間表 卒中評估目標(biāo) 目標(biāo)時間 門診—醫(yī)師 10 分鐘門診—CT完成

20、 25分鐘門診—讀CT 45分鐘門診—治療 60分鐘接觸醫(yī)師 2小時進(jìn)入病房監(jiān)護(hù)室 3小時,)　?。ㄈ┘痹\神經(jīng)系統(tǒng)評估 確定是否為腦血管病 確定腦血管病發(fā)生時間 意

21、識水平評估 腦血管病類型評估(出血或缺血) 是否適合溶栓治療,卒中單元 卒中單元(stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。 Cochrane系統(tǒng)評價(納入23個試驗，491 l例患者) 已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。

22、 推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(1級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。,小結(jié)： 卒中治療的目的在于減少卒中造成的腦損害。 急性卒中患者一旦接受了及時搶救,其預(yù)后能獲得極大改善。 因此,卒中患者應(yīng)接受優(yōu)先治療,有條件的患者應(yīng)被送至專業(yè)的卒中中心診治。 只有經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并準(zhǔn)備就緒的醫(yī)護(hù)人員采用多學(xué)科綜合療