顱腦外傷及護理

1、,,顱腦外傷及護理,,,,主要內容：1、瞳孔的觀察。2、肢體活動情況。3、格拉斯哥昏迷評分法（GCS） 及評分表 。4、顱腦損傷的嚴重程度分類。5、意識狀態(tài)的判斷和方法。6、腦外傷由損傷部位和程度分為哪些。7、腦膜分為幾層。8、蛛網膜下腔出血概念及臨床表現(xiàn)。9、蛛網膜下腔出血治療原則及護理措施。10、術后護理11、蛛網膜下腔出血出院指導。,,,1 瞳孔的觀察正常瞳孔的直徑2.5—4mm，

2、對光反應靈敏，等大等圓。觀察瞳孔可分為直接光反應、間接光反應。直接光反應：正常的現(xiàn)象是光照的瞳孔收縮。間接光反應：光照時，另一側瞳孔也同時縮小稱之。,,,2 肢體活動情況 肌力的分級：0~5級共六級0級：完全癱瘓1級：肌肉能收縮，但不能產生動作2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起3級：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級：能抗阻力動作，但較正常差5級：肌力正常,3 格拉斯哥昏迷評分法（GCS）及評分表 （1）格拉斯

3、哥昏迷評分法（GCS）： 臨床較常用，GCS時傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚，12—14分為輕度；9—11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分數(shù)越低則意識障礙越重。,格拉斯哥昏迷評分表（GCS）,睜眼反應 言語反應 運動反應自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3

4、 回答錯誤 4 定痛動作 5 刺激睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4無反應 1 有音無語 2 異常屈曲 3 不能反應 1 異常伸直 2

5、 無動作 1,4 顱腦損傷的嚴重程度分類,輕度：GCS評分在12—14分，傷的昏迷時間在半小時 以內。中度：GCS評分在9—11分，傷的昏迷時間在半小時以上或6小時以內。重度：GCS評分在8分以下，傷的昏迷時間在6小時以上或6小時后清醒后再度昏迷者。,,5 意識狀態(tài)的判斷：（1）嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)。（2）昏睡：處于較深睡眠，最

6、重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射均存在。（3）淺昏迷：患者對強烈刺激有痛苦表情和躲避反應，無言語應答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。（4）深昏迷：患者自發(fā)性動作完全消失，對任何刺激無反應，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。,,意識判斷的方法,護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經反

7、射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。,6 腦外傷由損傷部位和程度可分為：,腦震蕩腦挫裂傷硬膜外出血硬膜下出血蛛網膜下腔出血,輔助檢查,CTMRI腦脊液檢查,7腦膜可分為：,硬腦膜蛛網膜軟腦膜,外傷性蛛網膜下腔出血指腦實質出血直接破入或經腦室進入蛛網膜下腔引起的繼發(fā)性SAH，不同于其他病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂、出血進入蛛網膜下腔引起的

8、原發(fā)性SAH。,8 蛛網膜下腔出血SAH的概念:,臨床表現(xiàn),劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（頸強直、凱爾尼格征陽性、布魯津斯基征陽性）和血性腦脊液。,9 治療原則,積極控制腦水腫，降低顱內壓；控制繼續(xù)出血和防治腦血管痙攣。,護理措施,一般護理：頭部稍抬（15°~30°），以減輕腦水腫；盡量少搬動病人，避免震動其頭部；即使病人神志清楚，無肢體活動障礙，也必須絕對臥床休息4~6周，在此期間，禁止病人洗頭、如廁

9、、淋浴等一切活動；避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。,給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質的飲食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性強的食物，戒煙酒。,飲食護理：,1 、頭痛的護理：注意保持病室安靜舒適，避免聲、光刺激，減少探視，指導病人采用放松術減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。2 、運動和感覺障礙的護理:應注意保持良好的肢體功能位，防止足下

10、垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復期指導病人積極進行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進肢體知覺的恢復。,癥 狀 護 理,3 、對有精神癥狀的病人，應注意保持周圍環(huán)境的安全，對煩躁不安等不合作的病人，應加床欄，防止跌床，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 4、心理護理：關心病人，鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。,10 術后護理,1、 術后搬運患者應特別小心，雙手托頭頸部，保持水平位置，防止

11、頭頸部過度扭曲或振動。同時要保持呼吸道通暢；防止腦室引流管、留置導尿管等脫落、倒流及過度引流。2、 病情觀察： ⑴ 術后嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征。 ⑵ 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物。 ⑶ 術后48～72小時嚴密觀察有無腦水腫、腦疝的出現(xiàn)。 ⑷ 術后常規(guī)經鼻導管或氣管插管氧氣吸入。3、 手術日禁食，術后清醒24小時可進流質飲食，第2、3日給半流質飲食，以后逐步過渡到普

12、通飲食；昏迷及吞咽困難 者，無消化道出血者手術后24小時開始鼻飼。4、 術后2小時翻身一次，翻身時動作應輕柔。半昏迷 及躁動不安的患者應加置床欄。5、 保持切口敷料清潔干燥，避免切口感染，若手術 后滲血、 滲液透過紗布時，應及時 報告醫(yī)生給予處理。,,6、麻醉清醒前取平臥位，頭偏向健側或側臥位。意識清醒、生命征平穩(wěn)時，床頭抬高15~30度，以助于顱內靜脈回流，改善腦供血，緩解腦水

13、腫、腦缺氧，從而降低顱內壓。7、各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折。位置應低于外耳道。一般腦室內引流時，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動情況，不可隨意調整引流袋的高度。8、控制液體入量，不能進食者，成人每日補液量不超過 2000ml，保持每日尿量不少于600ml。9、密切觀察術后并發(fā)癥，常