顱腦外傷 ppt課件

1、,顱腦損傷Craniocerebral Injury,第一節(jié) 概述,閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。,一、腦損傷的方式1、直接損傷：（1）加速性損傷：相對靜止的頭部受到打擊時，同時引起頭部的加速運動而產(chǎn)生的損傷，多為著力傷。（2）減速性損傷：運動中的頭部突然受阻于固定物體，除有接觸力作

2、用外，尚有因減速引起的慣性力起作用，即對沖傷(con-tre-coup lesion)。（3）擠壓性損傷,,2、間接損傷：（1）墜落時外力經(jīng)脊柱傳導至顱底，引起顱底骨折和腦外傷。（2）外力作用于軀干引起軀干加速運動，頭顱運動落后于軀干，引起揮鞭樣損傷（3）胸部受擠壓胸腔壓力升高引起頭面部皮膚粘膜及腦組織點狀出血稱為創(chuàng)傷性窒息。,,二、腦損傷分類Glasgow昏迷評分法：簡單易行已廣泛應用于臨床。從睜眼、語言和運動三個方面分

3、別訂出具體評分標準。,,第二節(jié) 頭皮損傷 （scalp injury）,頭皮可分為五層，即皮層、皮下層、帽狀腱膜、腱膜下層及顱骨骨膜。前三層緊密相連，而在皮下層有豐富的血管，這些血管都被致密的結締組織包繞固定，故受到損傷后不易收縮而造成大量出血。腱膜下層為疏松的結締組織，沒有間隔，有小動脈及導血管通過，故外傷后易出血形成較大的血腫，嚴重者血液可沿此層蔓延至整個頭部。,頭　皮　血　腫

4、 （scalp hematoma）,診　斷　依　據(jù)　　(一)有明顯的頭顱外傷史 頭皮血腫多為鈍性的撞擊所引起，血腫部位常常與外傷著力部位一致。(二)臨床表現(xiàn) 　頭皮血腫按其出現(xiàn)的部位不同，可分以下三種：1.皮下血腫 2.帽狀腱膜下血腫 3.骨膜下血腫 (三) 處理 著重于考慮有無顱骨損傷甚至腦損傷。,頭　皮　裂　傷 Scalp laceration,頭皮裂傷多為銳性物的撞擊、砍傷或刺傷所致。傷口的大小、形狀和深

5、淺不一。頭皮裂傷出血劇烈，即使較小的傷口亦可引起較多的出血。處理原則 著重檢查有無顱骨損傷甚至腦損傷 清創(chuàng)縫合:1、有無顱骨等損傷　　　　　　　　?。?、清創(chuàng)時限至２４h,頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,一)頭皮撕脫傷多因長發(fā)或辮子卷入轉動的機器中所致。頭皮瓣撕脫的大小、形狀不一，范圍大的整個頭皮全部脫落。傷后失血多，發(fā)生休克者出現(xiàn)頭昏、冷汗及低血壓等表現(xiàn)。(二)廣泛的

6、頭皮撕脫傷有兩種情況：一種是頭皮外三層被撕脫；另一種是頭皮五層完全被撕脫。處理 ：止血、抗休克、清創(chuàng)、抗感染、植皮。,第三節(jié) 顱骨骨折 （skull fracture）,１、發(fā)生機制： 顱骨是否骨折主要取決于外力大小、作用方向和致傷物與顱骨接觸面積以及以及顱骨解剖特點。 顱骨骨折的性質和范圍取決于致傷物大小和速度２、分類 （1）按骨折形態(tài)分為線性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折洞型骨折（2）按部位分為顱蓋部骨折和

7、顱底骨折（3）按創(chuàng)傷性質分為閉合性骨折、開放性骨折，,一、顱蓋骨折fracture of vault),顱蓋骨折按形態(tài)分為性骨折、凹陷性骨折臨床表現(xiàn)和診斷： 線性骨折可能伴發(fā)頭皮損傷，常需輔助檢查確診。 凹陷性骨折因腦組織損傷產(chǎn)生局灶癥狀和癲癇，伴發(fā)顱內血腫可引起顱內高壓。,,治療：單純線性骨折無需特殊處理，重點關注有無伴發(fā)腦損傷及顱內出血。 凹陷性骨折手術適應證：1.顱內壓增高、腦疝形成需急診手術

8、2.壓迫功能區(qū)致功能障礙3.非功能區(qū)凹陷深度超過1厘米4.大靜脈竇部位凹陷性骨折 5.開放性骨折,二、顱底骨折,,顱底骨骨折可由間接外力作用所造成，或由顱蓋骨骨折延伸到顱底所致。絕大多數(shù)為線形骨折，只有極少數(shù)可在枕骨基底或蝶骨大翼處發(fā)生凹陷骨折。 診 斷 依 據(jù)臨床表現(xiàn) 　　顱底骨骨折的診斷則主要靠臨床癥狀與體征，如相應部位的出血、腦脊液漏及顱神經(jīng)損傷等。１.顱前窩骨折（fracture of anterior f

9、ossa)(1)鼻及眼部出血(2)腦脊液鼻漏 CSF otorrhea (3)篩板及視神經(jīng)管骨折,２.顱中窩骨折（fracture of middle fossa) ：(1)鼻或耳出血(2)腦脊液鼻或耳漏 (3)顱神經(jīng)損傷 （4）頸內動脈海綿竇瘺-搏動性突眼。（5）頸內動脈管-致命鼻出血３.顱后窩骨折(1)乳突部及皮內瘀血Battle證(2)后組顱神經(jīng)受損癥狀,,,(二)輔助檢查： 顱底骨骨折僅有30%～50%的

10、病例能被X線攝片檢查所證實。在病情許可而又必要時，可借助頭顱X線攝片、斷層攝片或CT掃描等檢查，以明確骨折與了解骨折的部位和范圍等。疑有顱前窩骨折時采用Water位，顱中窩骨折時采取頦頂位，顱后窩骨折進時采取額枕位攝片，對判斷顱底骨折均有所幫助。治療：一般治療、CSF漏治療及視神經(jīng)減壓。,,第四節(jié) 腦 損 傷,一、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（primary brain injury and se

11、condary brain injury ）1、原發(fā)性腦損傷：原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷等。如有癥狀傷后即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重。2、繼發(fā)性腦損傷：繼發(fā)性腦損傷指受傷—定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫3、區(qū)分原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義,,發(fā)生機制：造成腦損傷基本要素有兩種（1）受力側的腦損傷稱為沖擊傷(impact lesion)，（2）腦與顱骨

12、相對運動，即可有沖擊傷，又可有對沖傷。分類：（1）按腦損傷發(fā)生時間和機制分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，（2）閉合性和開放性腦損傷,(一) 腦　震　蕩(Cerebral concussion)機制和病理：網(wǎng)狀結構受損　 臨床表現(xiàn)　　1.短期意識障礙：不超過半小時。 2. 近事遺忘 亦稱“逆行性健忘”（retrograde amnesia）。 3.頭痛頭暈 ?！　?.惡心嘔吐 約半數(shù)

13、以上病人傷后有惡心或/和嘔吐現(xiàn)象，一般持續(xù)1～3日，偶有持續(xù)數(shù)周者。　　5.植物神經(jīng)癥狀　?。?、體檢及輔助檢查陰性,,治療：無需特殊治療，對癥處理。,（二）彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI病理 屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。 主要依據(jù)軸縮

14、球臨床表現(xiàn)    1．意識障礙嚴重，可長期持續(xù)昏迷甚至植物生存。    2．可有雙側病理反射及去大腦強直。    3．有明顯的呼吸、心率、血壓等改變。診斷及輔助檢查CT/MRI灰白質交界區(qū)可見單發(fā)或多發(fā)散在不對稱的高密度出血灶，可見胼胝體、腦室內及第三腦室周圍小出血灶。,,,,目前公認到額診斷標準：1、傷后持續(xù)昏迷大于6小時2、CT顯示

15、組織裂傷出血或正常，3、顱內壓正常4、無明確腦結構異常后持續(xù)昏迷5、傷后彌漫性腦萎縮，6、尸檢。,治療和預后,無特殊進展，主要是常規(guī)治療，包括保持呼吸道通暢、過度換氣、吸氧、脫水等。若病情惡化排除顱內血腫。致死致殘率高。,（三）腦挫裂傷病理 腦挫裂傷本有腦挫傷和腦裂傷之分，在臨床上要明確地區(qū)分開來是很困難的，而且在處理上也是基本相同的，所以臨床上合稱為腦挫裂傷。 腦挫裂傷繼發(fā)性病變腦水腫和顱內血腫具有臨床意義,臨床表現(xiàn) ：1

16、、意識障礙： 腦挫裂傷時的意識障礙一般比較顯著，是衡量腦損傷輕重的客觀指標。其持續(xù)的時間和深度與損傷的部位、范圍和程度有關?；杳缘某潭扰c腦損傷的輕重成正比。 2、局灶癥狀與體征： 除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識障礙，不能判斷失語，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應體征。3、頭痛與惡心嘔吐4、顱內壓增高與腦疝癥狀：為繼發(fā)腦水腫或顱內血腫所致,(三)診斷和輔助檢查 1.頭顱X線平片 2. CT掃描檢查 診斷的準確率高，部位、范圍、

17、腦水腫程度和腦室受壓及中線移位。對腦外傷較盲目的探查性手術大為減少。3、腰穿,治療和預后,一、嚴密觀察病情 ICU二、一般處理1、呼吸道2、頭位與體位3、營養(yǎng)支持4、躁動和癲癇的處理,,5、促蘇醒、腦保護、和功能恢復6、高熱三、腦水腫的治療四、手術治療腦挫傷伴腦水腫的手術指征：1、繼發(fā)性腦水腫治療無效、意識障礙逐漸加深或伴腦疝2、顱內血腫切除術后，顱內壓無明顯緩解。,,3、腦挫裂傷或血腫切除術后，病情一度好轉，

18、又惡化。常用的手術方式：開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、顳肌下減壓。,第五節(jié) 顱　內　血　腫 (Intracranial Hematoma)急性顱腦損傷中嚴重的繼發(fā)性損傷，占顱腦損傷的10%，在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內血腫而致。故腦外傷患者應高度警惕顱內血腫的發(fā)生，給予及時正確的處理。當出血在顱內積聚達到一定體積（幕上20ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。,,顱內血腫按

19、癥狀出現(xiàn)時間分為三型，72小時以內者為急性型，3日至3周內為亞急性型，超過3周為慢性型，按血腫的來源與部位分下列幾類：1 硬腦膜外血腫2 硬腦膜下血腫3 腦內血腫,硬腦膜外血腫 （epidural hematoma）,硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。血腫發(fā)生的部位以顳部為最常見，其次是額部，亦可發(fā)生頂、枕及顱后窩等處。硬腦膜外血腫在臨床上常見約30%，絕大

20、多數(shù)屬于急性型，硬腦膜外血腫多為單發(fā)，多發(fā)者少見。其嚴重性在于可引起顱內壓增高而導致腦疝。早期、及時、正確的診斷和處理可在很大程度上改善預后。,硬腦膜外血腫出血機制：1 骨折后撕破腦膜中動脈及其分支出血最多見。2 骨折損傷靜脈竇也可引起硬腦膜外血腫。3 顱骨骨折時，將顱骨的板障靜脈或穿通顱骨的導血管損傷，在骨折邊緣處出血，流入硬腦膜外間隙形成血腫，此類血腫因系靜脈出血，故出現(xiàn)時間較緩慢。,臨床表現(xiàn)特點：1、頭部外傷史：2

21、、意識改變：主要為腦疝所致，受原發(fā)傷影響可有三種類型：（1）原發(fā)傷很輕，有短暫的意識障礙，有“中間清醒期”。（2）原發(fā)傷較重或血腫形成較迅速，可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙。（3）少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，無原發(fā)性昏迷而僅出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，即血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。,大多數(shù)傷員在進入再度昏迷之前，往往有劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安或淡

22、漠、嗜睡、遺尿等表現(xiàn)已足以提示腦疝發(fā)生。3、瞳孔變化：4、錐體束征：早期——腦挫裂傷，稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進行性加重 ——血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區(qū)所致 5、生命體征改變：,(三)診斷輔助檢查 1、顱骨X線平片檢查2、顱腦CT檢查,治療和預后,1、手術治療血腫手術指征：1、意識障礙逐漸加深2、顱內壓監(jiān)測＞2.7kPa(270mmHg)3、有局灶腦損害體征4、CT示血腫幕上＞ 40ml，幕下＞ 10ml,中線移位

23、＞ １cm ５、非手術過程中病情惡化６、顳葉血腫及硬膜外血腫指征。,,2、非手術治療指征：（1）無意識障礙或顱內壓增高癥狀（2）無局灶腦損害體征（3）CT示血腫幕上﹤40ml，幕下﹤10ml,中線移位﹤0.5cm (4)顱內壓監(jiān)測﹤2.7kPa(270mmHg),,導致死亡原因：1、治療延誤2、再出血3、遺漏其他部位血腫4、伴發(fā)嚴重腦損傷和其他合并傷。,硬腦膜下血腫 （subdural hematoma）,,

24、,硬腦膜下血腫是指外傷后積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，是最常見的顱內血腫占40%，這類病例一般原發(fā)性腦損傷較重。根據(jù)血腫形成的時間可分為急性、亞急性和慢性三種。,（一）急性硬腦膜下血腫：按形成機理可分為：①復合性血腫，多位于額極、顳極及其底面②單純性血腫，橋靜脈損傷臨床表現(xiàn)1.意識障礙 急性硬腦膜下血腫由于原發(fā)性的腦損傷重，傷后多無明顯的中間清醒期或意識好轉期，病情發(fā)展迅速，并多呈持續(xù)性昏迷，昏迷程度逐漸加深。 2.瞳孔

25、變化 3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：偏癱 4、顱內壓增高,4.顱內壓增高的癥狀 硬腦膜下血腫發(fā)展到一定程度時即引起頭痛、嘔吐、躁動不安、視神經(jīng)乳頭水腫和生命體征的變化等。 輔助檢查　　1.頭顱X線檢查 2.腦CT掃描檢查（二）亞急性硬腦膜下血腫：其形成機理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。,急性硬腦膜下血腫,,（三）慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當頭

26、部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致。一般血腫的包膜多在發(fā)病后5～7天開始出現(xiàn)，到2～3周基本形成。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導致顱內壓增高外， 還可因腦組織長期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類病人顱內壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關系。,慢性硬腦膜下血腫,臨床表現(xiàn)及診斷　 （1）顱內壓增高癥狀。（2）局灶性癥狀，如偏癱、失語、偏側感覺障礙等，但均較輕。（3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：如記憶力和理解力減退。智力遲鈍

27、。精神失常。CT/MRI檢查,治療和預后,1、急性硬膜下血腫治療原則預急性硬膜外血腫相仿。2、慢性硬膜下血腫有明顯癥狀者即應手術。,,腦內血腫（intracerebral hematoma）一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質深部，腦表無明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。臨床表現(xiàn) 　進行性加重的意識障礙為主。血腫多位于腦挫裂傷區(qū)

28、，故使原有神經(jīng)癥狀加重，并可出現(xiàn)顱內壓增高及腦疝癥狀。CT/MRI檢查,開放性腦損傷臨床表現(xiàn)    1．有明確的頭部開放性外傷史，頭部有明顯的創(chuàng)口和傷道，可見血液、血性腦脊液及破碎的腦組織外流，可見硬膜及損傷的腦組織外露。    2．意識障礙較嚴重，尤以槍彈傷者為明顯。    3．可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴有癲癇發(fā)作。 

29、60;  4．伴有血腫者可有急性顱內壓增高。診斷 1．顱腦 X片     2．CT可見碎骨片、異物等存留于腦內，并可見到顱內氣體存在，可見繼發(fā)性的顱內血腫和腦水腫，并提示腦損傷的程度。,治療,1、防治休克2、插入顱腔的致傷物的處理3突出腦組織的保護4、清創(chuàng)手術：爭取6-8小時施行清創(chuàng)術，創(chuàng)面清潔并應用抗菌素前提下可延長至72小時。,火器性顱腦損傷,分類1、頭皮軟組織傷2、非穿

30、透傷 ：有頭皮傷和顱骨骨折，硬腦膜破裂，腦組織損傷嚴重，常合并血腫。（1）盲管傷，腦組織損傷嚴重（2）貫通傷 （3）切線傷,損傷機制和病理,與致傷物性質、速度、大小相關，分為：1、管道性損傷：2、膨脹性損傷臨床表現(xiàn)：1、意識障礙2、生命體征變化3、瞳孔變化,,4、腦局灶癥狀,復習思考題1)   顱底骨折的診斷和治療原則？2)   為什么腦脊液耳漏禁止堵塞？3)