顱腦外傷的康復

1、掌握： GCS、GOS記分法、昏迷概念、持續(xù)性植物狀態(tài)概念、外傷性腦損害的感知認知障礙的康復訓練。了解： 外傷性癲癇、外傷后腦積水、外傷后低顱壓綜合癥、腦外傷后綜合癥、昏迷等合并癥的治療、及并發(fā)癥的處理；顱腦外傷各期的康復治療。,一、概述,在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。原因大多為墜落傷、斗毆和交通事故 。創(chuàng)傷繼心臟病、惡性腫瘤、腦血管意外之后成為第四位死因；傷情復雜嚴重，死亡率高。經搶救治療，大部分患者雖然幸存

2、下來，但常遺留有不同程度的神經功能障礙。諸如意識、運動、感覺、言語、認知功能、排便排尿等方面的障礙。,分類,開放性顱腦外傷和閉合性顱腦外傷火器性和非火器性顱腦損傷原發(fā)性腦損傷分為腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、丘腦下部損傷等，繼發(fā)性顱腦損傷包括腦水腫、腦腫脹和顱內出血及血腫等。,腦震蕩,一過性的腦功能障礙。逆行性遺忘,腦挫裂傷,臨床表現：1，意識障礙?！　　　　?，局灶性癥狀與體征　　　　　3，頭痛與惡心嘔吐

3、　　　　　4，顱內壓增高與腦疝,彌散性軸索損傷,屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產生剪切或牽拉傷用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。臨床表現：長時間的昏迷,原發(fā)性腦干損傷,昏迷瞳孔改變錐體束征去大腦強直呼吸循環(huán)功能紊亂,下丘腦損傷,早期的意識障礙高熱或低溫尿崩征水和電解質紊亂消化道出血急性腦水腫,顱腦損傷的預后,輕型：出現頭痛、頭昏、焦慮、注意力難以集中、抑郁等腦外傷后遺癥。嚴重：遺留偏癱、失語、記

4、憶缺失、感知和認知障礙等合并癥和后遺癥。特重型：持續(xù)性植物狀態(tài)死亡,二、顱腦損傷的預后評估,顱腦外傷后，決定預后最重要的因素是腦損傷的程度，它由昏迷的深度和持續(xù)時間來標志。文獻報告昏迷持續(xù)超過一周，常會有智能或軀體上的永久性殘疾，或者二者都有。由顱腦損傷直接所致的死亡則常發(fā)生在損傷后的2～3天內。,昏迷的評定,對顱腦損傷后昏迷的患者進行評價時，一定要保證病人的呼吸道通暢，使病人得到充足的氧氣供應，同時要維持血壓和良好的末梢循環(huán)。

5、否則不僅評定結果不可靠，還會延誤病人搶救。傷后昏迷的深度和損傷嚴重程度常用格拉斯昏迷量表（GCS）來測量,Glasgow昏迷評分標準（GCS）,睜眼（Ｅ）、語言表現（Ｖ）和肢體運動（Ｍ）三個因素 ；輕型：13～15分，傷后昏迷時間在30分鐘以內；中型：9～12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6小時 ；重型：3～8分，傷后昏迷時間在6小時以上，或傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者。有人將3～5分者由重型分出，列為特重型。,格

6、拉斯哥結果分級（GOS）,Ⅰ級：死亡（D）；Ⅱ級：持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態(tài)； （病人可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運動反應 ）Ⅲ級：重度殘疾（SD）不能獨立生活，需他人照顧； （有意識，由于認知行為或軀體上的殘疾，包括構音障礙和言語障礙，患者24小時要人照顧 ）,Ⅳ級：中度殘疾（MD）患者不能恢復到原來的活動水平，但能生活自理；

7、 （可表現有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟失調、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經麻痹） Ⅴ級：恢復良好（GR）可以恢復到原來的社會活動和職業(yè)活動。成人能工作，學生能就學。 （可能有輕度持久性遺患 ）,其它評估預后的指標,顱內壓（ICP）監(jiān)測 ；體感誘發(fā)電位檢查（SEP）；瞳孔反射 ；冰水灌注試驗 ；腦電圖（EEG）和腦地形圖 ；其他：早期檢測磷酸肌酸激酶（AKP-BB），血糖、皮質、甲狀腺激素

8、及年齡。,顱腦損傷康復評定內容,昏迷的評定運動功能障礙的評定感覺功能障礙的評定感知（覺）和認知障礙的評定言語障礙的評定,三、昏迷和持續(xù)性植物狀態(tài),昏迷定義和預后,昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒；意識障礙分為嗜睡（somnolence）和神志錯亂（confusion）、淺昏迷（stupor）、中度昏迷（semicoma）、深昏迷 。,醒狀昏迷,在去皮質狀態(tài)時，由于

9、急性雙側大腦皮質彌漫性病損，皮質的高級神經活動（意識內容或心理活動）完全喪失，但當皮質下功能尚保留或業(yè)已恢復時，覺醒—睡眠周期常存在。這種單純的高級神經活動的極度抑制，而皮質下覺醒功能正常所呈現的意識內容完全喪失，覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)，臨床上稱為醒狀昏迷。是昏迷的一種特殊形式。,植物狀態(tài)（VS）,認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解或表達言語；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可

10、有無目的性的眼球跟蹤運動；下丘腦及腦干功能基本保存。,康復治療,加強顱腦外傷初期的處理，盡早采取措施避免發(fā)生嚴重的腦缺血、缺氧，嚴密監(jiān)測顱內壓和血氣值，及時排除顱內血腫，控制腦水腫，降低顱內壓。防止一切可能發(fā)生的合并癥，使病情盡快趨于穩(wěn)定，防止持續(xù)性植物狀態(tài)的發(fā)生 ；給予促神經營養(yǎng)和代謝活化劑或蘇醒劑 ；改善腦血液供應和提高氧含量 。,四、顱腦外傷后常見的合并癥及后遺癥的處理,腦脊液漏和外傷后顱內積氣,顱前窩骨折常致腦脊液鼻漏；

11、外傷性氣顱，幾乎均因顱底骨折累及副鼻竇或乳突氣房而致，故常合并腦脊液漏。,顱神經損傷,顱神經損傷多系顱底骨折所致，或因腦干損傷累及顱神經核，或繼發(fā)于顱內高壓、腦膜炎及血供障礙。,外傷性癲癇,早期癲癇（即刻或近期發(fā)作）指傷后24小時內發(fā)生癲癇，約占30％；中期癲癇（延期或晚期發(fā)作）系指傷后24小時至4周內發(fā)生的癲癇，約占13％ ；晚期癲癇（遠期或習慣性發(fā)作）是指傷后4周至數年乃至十幾年始出現的外傷性癲癇，約占84％。,外傷性癲癇用藥的

12、原則,使用最小劑量，完全控制發(fā)作，又不產生副作用，故劑量應從小開始，逐漸增加到完全控制發(fā)作，并根據病人發(fā)作的時間，有計劃地服藥；所選定的藥物一旦有效，最好是單一用藥，不輕易更換。并行血藥濃度監(jiān)測，維持血藥濃度直至完全不發(fā)作2～3年，再根據情況小心逐步緩慢減藥，若達到完全停藥后仍無發(fā)作，則可視為臨床治愈；對少數晚期難治性癲癇經系統的藥物治療無效時，則需行手術治療,外傷后頸內動脈痙攣和閉塞,腦血管造影檢查可以直接顯示動脈閉塞的具體部位和

13、程度，有助于治療的決擇可謂最有價值的診斷方法CT、MRI、多普勒超聲檢查（TCD）、正電子發(fā)射斷層掃描及放射性核素閃爍腦血管造影等亦有助于了解腦缺血或梗死的情況。,外傷后腦積水,在腦挫傷后蛛網膜下腔出血較常見，大量的血性腦脊液對腦膜將產生強烈的刺激，可引起無菌性炎癥反應，在軟腦膜與蛛網膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網膜絨毛，從而造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙，引起一側或雙側腦積水；顱內高壓腦積水還是正常顱壓腦積水都應采用單向閥門分流管行分流

14、術 。,外傷后低顱壓綜合征,顱內低壓綜合征，系指病人側臥腰穿壓力在7.84kpa以下所產生的綜合性癥候群；原因：可能原發(fā)于傷后腦血管痙攣，使脈絡叢分泌腦脊液的功能受到抑制，亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克、嚴重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術或腰穿放出過多的腦脊液等。另外，因外傷時腦脊液向椎管強力沖擊，造成腰神經根袖囊撕裂亦有可能使腦脊液漏入硬脊膜外間隙，從而導致低顱壓。,外傷后腦膨出,開放性顱腦損傷特別是穿透性火器傷之后，由于頭皮、顱骨及

15、硬腦膜均已開放，甚至伴有頭皮、顱骨及硬腦膜的缺損，如果傷后早期曾有顱內出血、腦水腫腦腫脹而引起的顱內壓增高，則易造成腦組織從顱骨缺損處向外膨出猶如蕈狀，故又有腦蕈之稱 。,腦外傷后綜合征,腦外傷病人在急性創(chuàng)傷恢復之后，仍有許多自覺癥狀長期不能消除，但臨床上又沒有確切的神經系統陽性體征，甚至通過CT、MRI等檢查亦無異常發(fā)現。這類病人往往是輕度或中度閉合性顱腦損傷，傷后一般情況恢復較好，但頭昏、頭痛及某些程度不一的植物神經功能失調或精神性

16、癥狀卻經久不愈。如果這些癥狀持續(xù)至傷后3個月以上仍無好轉時，即稱之為腦外傷后綜合征 。,運動障礙,顱腦外傷后常發(fā)生廣泛和多灶性損傷，常遺留偏癱、肌張力異常、共濟、平衡和協調功能障礙等后遺癥 。,感知、認知障礙,感知（perception）是指大腦將感覺信息綜合為有含義的認識能力；認知（cognition）是指大腦處理、儲存、回憶和應用信息的能力。,覺醒（arousal）和注意（attention）障礙 ；學習和記憶障礙 ；額葉功能障礙

17、 ；治療：對感知障礙的訓練；對認知障礙的訓練 。,對感知障礙的訓練,感知覺（perception）障礙是顱腦損傷后的常見癥狀，往往成為康復訓練的巨大障礙。如有下列癥狀如：地理定向障礙、物體視覺失認、視覺空間失認、圖象背景分辨困難、體像失認、單側忽略、手指失認、結構性失用、穿衣失用、疾病失認等，應先行處理，在作業(yè)療法中加強相關的訓練。,1．注意力和集中力訓練,（1）訓練1—猜測游戲 （2）訓練2—刪除作業(yè) （3）訓練3—時間感訓練

18、（4）訓練4—數目順序 （5）訓練5—代幣法,2、認知障礙的處理,認知障礙有多方面的表現，如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。,記憶的訓練,（1）訓練1—視覺記憶 （2）訓練2—地圖作業(yè) （3）訓練3—彩色積木塊排列,推理及解決問題能力的訓練,（1）訓練1—指出報紙中的消息 （2）訓練2—排列數字（3）訓練3—問題狀況的處理 （4）訓練4—從一般到特殊地推理（5）訓練5—分類（6）訓練6—作預算上述

19、訓練無甚特殊用品。適于出院后在家中繼續(xù)進行，因此對家人亦應進行訓練，讓他們也掌握訓練方法。,五、康復治療,功能康復,早期康復（1）維持營養(yǎng)，保持水、電解質平衡；（2）中樞神經系統代謝藥物 見昏迷與持續(xù)性植物狀態(tài)康復治療；（3）維持合理體位，頭的位置不宜過低，以利于顱內靜脈血回流。肢體置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲攣縮和足下垂畸形。（4）肢體被動活動和按摩。恢復期康復 此期重點應恢復其肢體功能。,矯正異常姿勢的反射機制,去小腦強直：

20、表現為上肢伸直、內收內旋，腕指屈曲、下肢伸直、內收內旋、踝跖屈、足內翻；去皮層強直：表現為上肢屈曲、內收內旋、腕指屈曲，下肢與前者相同。 這些都是病情危重的征兆，難以在姿勢上予以矯正。,心理療法,根據其傷殘前的個性、智能水平和社會地位等來激發(fā)其精神貯備力（mental reserve），盡快消除其消極情緒，使患者相信，經過自己和醫(yī)務，人員的共同努力完全可以調整和（或）代償其失去的功能，并仍能取得一定的社會地位。,并發(fā)癥的防治