顱腦外傷課

1、顱 腦 損 傷,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 王飛,一、顱腦損傷,顱腦損傷多見(jiàn)于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。占整個(gè)外傷的第二位，而死亡率占第一位。顱腦損傷分為頭皮損傷，顱骨損傷，腦損傷。三者雖皆可單獨(dú)發(fā)生，但須警惕其合并存在；其中對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,第一節(jié) 頭皮損傷,解剖特點(diǎn)：1：分五層 ；

2、 2：前三層依靠柱狀的結(jié)締組織緊 密相聯(lián)，皮下層含有豐富的血 管及神經(jīng)； 3：帽狀腱膜下層為疏松的結(jié)締組 織 ； 4：骨膜層在骨縫處相嵌。,一、頭皮血腫,頭皮血腫

3、 原因：多因鈍器傷所致。 分類： ①皮下血腫-----小、硬、圓； ②帽狀腱膜下血腫---大、囊、軟； ③骨膜下血腫---骨縫限。 治療：較小的頭皮血腫在1—2周左右可自行吸收，大的血腫可能需4—6周才吸收。采用局部適當(dāng)加壓包扎，有利于防止血腫的擴(kuò)大。必要時(shí)可以穿刺抽吸并加壓包扎。處理頭皮血腫時(shí)，要著重于考慮到顱骨損傷甚至腦

4、損傷的可能。,頭皮裂傷 可由銳器或鈍器傷所致。由于頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。處理時(shí)須著重于檢查有無(wú)顱骨和腦損傷，對(duì)頭皮裂傷本身除按照壓迫止血、清創(chuàng)縫合原則外，尚應(yīng)注意：①須檢查傷口深處有無(wú)骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，須按開(kāi)放性腦損傷處理；②頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。,二、頭皮裂傷,頭皮撕脫傷 原因：多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀

5、腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。它可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。 治療：在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，（1）行中厚皮片植皮術(shù)，（2）對(duì)骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔至板障，后期植皮。（3）條件允許時(shí)，應(yīng)采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合、頭皮原位縫合，如獲成活，可望頭發(fā)生長(zhǎng)。,三、頭皮撕脫傷,第二節(jié) 顱骨損傷,顱骨骨折定義： 指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折分類：

6、 ①按骨折部位分為顱蓋與顱底骨折； ②按骨折形態(tài)分為線形與凹陷性骨折； ③按骨折與外界是否相通，分為開(kāi)放性與閉合性骨折。,一、顱蓋部線形骨折 1、顱蓋部的線形骨折,主要靠顱骨x線攝片確診； 2、單純線形骨折不需特殊處 理，但應(yīng)警惕是 否合并腦損傷； 3、骨折線通過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇所在部位 時(shí)，要警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生；需嚴(yán)密 觀察或C

7、T檢查； 4、骨折線通過(guò)氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，要注 意預(yù)防顱內(nèi)感染。,,顱底部的線形骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底 根據(jù)發(fā)生部位可分為：（一）顱前窩骨折 （二）顱中窩骨折（三）顱后窩骨折,不同部位顱底骨折的鑒別,,,表現(xiàn),特點(diǎn),部位,顱底骨折的診斷 主要依靠上述臨床表現(xiàn)來(lái)確定。另外還可通X線片顯示，但僅30％--50％能顯示骨折線；CT檢查不但對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無(wú)腦

8、損傷。,顱底骨折治療 原則：臥床,靜養(yǎng),防止用力,使用抗生素,適時(shí)修補(bǔ)。 ＊ 合并腦脊液漏時(shí)，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1--2周內(nèi)自行愈合。如超過(guò)1個(gè)月仍未停止漏液，可考慮行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉瘺口。＊ 對(duì)傷后視力減退，診為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。,二、凹陷性骨折

9、 好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷。成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”。頭顱X線片和CT掃描即可明確診斷。,,手術(shù)適應(yīng)證：①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，②骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，③凹陷骨折深度超過(guò)1cm者。④位于矢狀竇處凹陷牲骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深，也不宜手術(shù)；必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前和術(shù) 中須作好處理大出血的準(zhǔn)備。⑤開(kāi)放性骨折的碎

10、骨片易致感染，須立即手術(shù)。,第三節(jié) 腦 損 傷,按傷后腦組織與外界相通與否，將腦損傷分為： 開(kāi)放性腦損傷多由銳器或火器直接造 成，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。 閉合性腦損傷為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，可伴有頭皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。,Glasgow昏迷評(píng)分法,腦損傷的分級(jí) 按Glasgow昏迷評(píng)分法(GCS) 13—15分者定

11、為輕度， 8～12分為中度， 3～7分為重度。,一、腦損傷機(jī)制： 無(wú)論頭顱在何種情況受傷，都應(yīng)有直接或間接的著力點(diǎn)，根據(jù)受力的部位及暴力作用的方向，?？赏茰y(cè)出腦損傷的部位和程度，故分為三類：（一）、加速性損傷：頭顱突遭外力打擊，迫使其瞬間由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)，而造成腦損傷，稱為“加速性損傷”。（二）、減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭顱突然碰撞在外物上，迫使其瞬間由動(dòng)態(tài)

12、轉(zhuǎn)為靜態(tài)，而造成腦損傷稱為“減速性損傷”。（三）、擠壓性損傷：頭顱在相對(duì)固定的情況下，為兩側(cè)相對(duì)的外力擠壓而損傷。 （四）、甩鞭傷,二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 1.原發(fā)性腦損傷：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。 2.繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫；臨床意義：前者無(wú)需開(kāi)顱手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢(shì)輕重；后者，尤其是顱內(nèi)血腫往往需及

13、時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。,(一)腦震蕩 表現(xiàn)為一過(guò)性的腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變。診斷依據(jù)是:1.受傷有短暫的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)。2.逆行性遺忘。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查及CT等輔助檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4.較重者可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，隨著意識(shí)的恢復(fù)很快趨于正常。,（二）彌散性軸索損傷

14、 由于外力造成腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪 切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。 特點(diǎn) : 1.昏迷時(shí)間較長(zhǎng)（因廣泛軸索損傷使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系）。 2.可有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)（如瞳孔散大、凝視、癱瘓等）。 3.CT掃描可見(jiàn)灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域有多個(gè)或片狀出血。,(三)腦挫裂傷

15、 病理 主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，好發(fā)于額極、顳極及其底面。 腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，其軟腦膜尚完整者； 腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩者常同時(shí)并存。臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。前者通常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，一般3～7天內(nèi)發(fā)展到高峰，在此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝；

16、傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連；成為外傷性癲癇的原因之一。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水，廣泛的腦挫裂傷可在數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。,臨床表現(xiàn) 1．意識(shí)障礙 絕大多數(shù)在半小時(shí)以上，重癥者可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷。 2．局灶癥狀與體征 傷后立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征， 3．頭痛與惡心嘔吐 可能與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜

17、下腔出血等有關(guān)。 4．繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫 早期的意識(shí)障礙或癱瘓程度有所加重，或意識(shí)好轉(zhuǎn)、清醒后又變?yōu)槟：?，同時(shí)有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現(xiàn)。 CT檢查：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。,(四)原發(fā)性腦干損傷 原發(fā)性腦干損傷常與彌散性腦損傷并存。病理變化可有 腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突裂斷、挫傷或

18、軟化等。主要表現(xiàn): 1.傷后昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。其昏迷原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。 2.瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無(wú)常；眼球位置不正或同向凝視； 3.出現(xiàn)肢體硬癱、肌張力增高、病理反射等錐體束征以及去大腦強(qiáng)直等。 4. 易出現(xiàn)呼吸循環(huán)等生命體征的紊 亂。MRI檢查有助于明確診斷，了解傷灶具體部位

19、和范圍。,(五)下丘腦損傷 常與彌散性腦損傷并存。 表現(xiàn) :1.為受傷早期的、意識(shí)或睡眠障礙； 2.高熱或低溫； 3.尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂； 4.消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。,三、顱內(nèi)血腫 外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝；早期及時(shí)處理，可在很大程度上改善預(yù)后。按血腫來(lái)源和部位分為 1 硬腦

20、膜外血腫 2 硬腦膜下血腫 3 腦內(nèi)血腫按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間，將其 分為 1 急性型 （ 72小時(shí)內(nèi)） 2 亞急性型 （ 3日~3周 ） 3 慢性型 （超

21、過(guò)3周 ）,硬腦膜外血腫形成機(jī)制 與顱骨損傷有密切關(guān)系: 1.硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血; 2.骨折的板障出血; 3.硬腦膜分離撕破小血管。部位 多見(jiàn)于顱蓋部的額顳頂區(qū)，多數(shù)為單個(gè)血腫，少數(shù)可為多個(gè)， 位于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，或位于小腦幕上下。,,臨床表現(xiàn)與診斷 1.昏--清--昏病史；2.腦受壓體征或腦疝體征 ；3.生命體征改變；4.CT；骨板下梭形或凸透鏡形高密度影。,,硬

22、腦膜下血腫 硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)者，常與腦挫裂傷合并發(fā)生。 出血來(lái)源：1.皮層動(dòng)脈與靜脈破裂 出血； 2.橋靜脈破裂； 3.腦挫裂傷組織滲血。,,(一)急性硬腦膜下血腫 1 急性型 （ 72小時(shí)內(nèi)）2 亞急性型 （ 3日~3周 ）3

23、 慢性型 （超過(guò)3周 ）,硬膜內(nèi)外血腫的鑒別：,,分類,表現(xiàn),(二)慢性硬腦膜下血腫特點(diǎn)：1.僅有輕微頭部外傷，好發(fā)于50歲以上老人；出血主要來(lái)自血管滲血。 2.慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 ； 3.血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征； 4.可伴有腦萎縮、腦供血不全癥狀 如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。不論有無(wú)外傷史，如有上述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)想到本病可能；

24、 5.CT檢查：如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診。,腦內(nèi)血腫特點(diǎn)： 1. 以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重 為主，其意識(shí)障礙過(guò)程 受原發(fā)性腦損傷程度和 血腫形成的速度影響。 2. CT檢查：在腦挫裂傷 處附近或腦深部白質(zhì)內(nèi) 見(jiàn)到圓形或不規(guī)則高密 度血腫影，有助于確診 .,腦室內(nèi)出血與血腫 特點(diǎn)： 1.因有腦脊液的稀釋作用，

25、血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。 2.病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重； 3.腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，如果出血局限于腦室內(nèi)，一般缺乏局灶癥狀或體征。 CT檢查有助于確診。,遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義:指?jìng)笫状蜟T檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。形成機(jī)制:可能是外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但

26、尚未全層破裂，傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。 臨床表現(xiàn):為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高。確診須依靠多次CT檢查的對(duì)比。,四、開(kāi)放性腦損傷,與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須 清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)相同。,開(kāi)放性顱腦外傷的處理要點(diǎn)

27、：1.徹底清創(chuàng)；2.清除異物；3.將開(kāi)放傷變?yōu)殚]合傷；4.按其他同閉合傷處理。,五、腦損傷的處理 (一).病情觀察 1.意識(shí) (意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、 深昏迷） （意識(shí)清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷）2.瞳孔 （大小、形態(tài)、是否對(duì)稱、光反射）3.神經(jīng)系統(tǒng)體征4.生命體征5.其他 （頭痛、抽搐、遺二便等）6. CT檢查,(二)昏迷病人的護(hù)理與治療 1．保證呼

28、吸道通暢 必要時(shí)行氣管切開(kāi),吸痰,呼吸道護(hù)理。 2．頭位與體位 頭部升高15°。為預(yù)防褥瘡，應(yīng)定時(shí)翻身. 3．營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)障礙將降低機(jī)體的免疫力和修復(fù)功能，使易于發(fā)生或加劇并發(fā)癥。早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜脈輸入20%脂肪乳劑、7％氨基酸以及電解質(zhì)、維生素等，以維護(hù)需要；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可采用腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步代替靜脈途徑，通過(guò)鼻飼給予每日所需營(yíng)養(yǎng)。（2000Kcal） 4．尿潴留 持續(xù)導(dǎo)尿 ,膀胱沖洗,尿道口護(hù)理。 5

29、．促醒 胞二磷膽堿，高壓氧等。,(三)腦水腫的治療1．脫水療法 20%甘露醇 1g/kg 靜脈滴注 q12h—q4h; 呋塞米 20—60mg 靜推 q12h---q8h; 特蘇尼 40mg 靜脈滴注 q12h

30、 10%甘油 250ml 靜脈滴注 q12h 人血清白蛋白 10g 靜脈滴注 qd---q12h2．激素 地塞米松 20mg qd 甲基強(qiáng)的松龍 40mg qd3．過(guò)度換氣 促使血CO2分壓降低，促使腦血管適度收縮，從而降低了顱內(nèi)壓。 4．亞低溫治療 （﹤28~33℃

31、﹤ ）,(四)手術(shù)治療1．開(kāi)放性腦損傷 遵循開(kāi)放性顱腦外傷治療的原則。2．閉合性腦損傷 手術(shù)指征：幕上血腫大于40ml； 幕下血腫大于10ml； 中線移位大于1cm；

32、 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重； 已發(fā)生腦疝；應(yīng)綜合考慮血腫、水腫的相互影響。,3.常用的手術(shù)方式有：1)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)2)、去骨瓣減壓術(shù) 3)、腦室引流術(shù)4)、鉆孔引流術(shù),顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)后,,,顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫清除及去骨瓣減壓,硬膜外血腫清除

33、術(shù),術(shù)后2個(gè)月復(fù)查,慢性硬膜下血腫,,,(五)對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理1．高熱 高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦的損害，故須采取積極降溫措施。降溫方法有：冰塊、冰帽、冰毯、冬眠Ⅰ號(hào)（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg）。2．躁動(dòng) 須先尋找其原因(出現(xiàn)血腫？疼痛？尿潴留？)，然后，才考慮給予鎮(zhèn)靜劑(安定10mg，魯米那鈉0.1，冬眠)。 3．癲癇發(fā)作 安定10mg 靜脈推注，苯妥英鈉0.1 tid，丙戊酸鈉0.2

34、 tid 。4．消化道出血 洛賽克40mg 靜脈推注，甲氰咪胍 0.8 靜脈滴注5．尿崩 尿量大于4000ml/天，尿比重小于1.005，垂體后葉素2~4單位 皮下注射或加入液體內(nèi)持續(xù)滴注。6．急性神經(jīng)源性肺水腫 強(qiáng)心、利尿、激素、呼吸機(jī)。注：各種藥的給藥時(shí)機(jī)、藥量、持續(xù)時(shí)間。,重點(diǎn)：1．“熊貓眼”征 顱前窩骨折，骨折線通過(guò)眶頂和篩骨，可引起眶周廣泛瘀血斑，稱為“熊貓眼’’征。 2．彌散性軸索損害 屬于慣性力所致

35、的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。 3．中間清醒期 當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕，昏迷時(shí)間短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)，超過(guò)24小時(shí)甚少，稱為“中間清醒期”。,問(wèn)答題1．顱骨凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)癥包括哪些？2．顱底骨折的治療原則有哪些？3．原發(fā)性腦干損傷臨床特點(diǎn)是什么？4．顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)癥包括哪些？,1．①骨折陷

36、入顱腔的深度在1cm以上；②大面積骨折片陷入顱腔，使顱腔縮小并引起顱內(nèi)壓增高者；③因骨折片壓迫腦組織引起神經(jīng)體征或癲癇者。2．①支持療法，輸液應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②對(duì)耳、鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗；③對(duì)沒(méi)有自愈可能(1個(gè)月后)的腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)手術(shù)封閉瘺口。 3．原發(fā)腦干損傷①昏迷時(shí)間長(zhǎng)，昏迷深；②兩瞳孔大小不等或極度縮小；③雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性，肌張力增高及去大腦強(qiáng)直狀；④早期出現(xiàn)呼吸障礙，循環(huán)障礙或呼吸驟停。4．顱內(nèi)血