顱腦外傷課

1、顱 腦 損 傷,濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 王飛,一、顱腦損傷,顱腦損傷多見于交通、工礦等事故，自然災害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復合存在。占整個外傷的第二位，而死亡率占第一位。顱腦損傷分為頭皮損傷，顱骨損傷，腦損傷。三者雖皆可單獨發(fā)生，但須警惕其合并存在；其中對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。,第一節(jié) 頭皮損傷,解剖特點：1：分五層 ；

2、 2：前三層依靠柱狀的結締組織緊 密相聯(lián)，皮下層含有豐富的血 管及神經(jīng)； 3：帽狀腱膜下層為疏松的結締組 織 ； 4：骨膜層在骨縫處相嵌。,一、頭皮血腫,頭皮血腫

3、 原因：多因鈍器傷所致。 分類： ①皮下血腫-----小、硬、圓； ②帽狀腱膜下血腫---大、囊、軟； ③骨膜下血腫---骨縫限。 治療：較小的頭皮血腫在1—2周左右可自行吸收，大的血腫可能需4—6周才吸收。采用局部適當加壓包扎，有利于防止血腫的擴大。必要時可以穿刺抽吸并加壓包扎。處理頭皮血腫時，要著重于考慮到顱骨損傷甚至腦

4、損傷的可能。,頭皮裂傷 可由銳器或鈍器傷所致。由于頭皮血管豐富，出血較多，可引起失血性休克。處理時須著重于檢查有無顱骨和腦損傷，對頭皮裂傷本身除按照壓迫止血、清創(chuàng)縫合原則外，尚應注意：①須檢查傷口深處有無骨折或碎骨片，如果發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理；②頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時限允許放寬至24小時。,二、頭皮裂傷,頭皮撕脫傷 原因：多因發(fā)辮受機械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀

5、腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。它可導致失血性或疼痛性休克。 治療：在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，（1）行中厚皮片植皮術，（2）對骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔至板障，后期植皮。（3）條件允許時，應采用顯微外科技術行小血管吻合、頭皮原位縫合，如獲成活，可望頭發(fā)生長。,三、頭皮撕脫傷,第二節(jié) 顱骨損傷,顱骨骨折定義： 指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。顱骨骨折分類：

6、 ①按骨折部位分為顱蓋與顱底骨折； ②按骨折形態(tài)分為線形與凹陷性骨折； ③按骨折與外界是否相通，分為開放性與閉合性骨折。,一、顱蓋部線形骨折 1、顱蓋部的線形骨折,主要靠顱骨x線攝片確診； 2、單純線形骨折不需特殊處 理，但應警惕是 否合并腦損傷； 3、骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位 時，要警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生；需嚴密 觀察或C

7、T檢查； 4、骨折線通過氣竇者可導致顱內積氣，要注 意預防顱內感染。,,顱底部的線形骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底 根據(jù)發(fā)生部位可分為：（一）顱前窩骨折 （二）顱中窩骨折（三）顱后窩骨折,不同部位顱底骨折的鑒別,,,表現(xiàn),特點,部位,顱底骨折的診斷 主要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。另外還可通X線片顯示，但僅30％--50％能顯示骨折線；CT檢查不但對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦

8、損傷。,顱底骨折治療 原則：臥床,靜養(yǎng),防止用力,使用抗生素,適時修補。 ＊ 合并腦脊液漏時，須預防顱內感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會在傷后1--2周內自行愈合。如超過1個月仍未停止漏液，可考慮行手術修補硬腦膜，以封閉瘺口。＊ 對傷后視力減退，診為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應爭取在12小時內行視神經(jīng)探查減壓術。,二、凹陷性骨折

9、 好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷。成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”。頭顱X線片和CT掃描即可明確診斷。,,手術適應證：①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導致顱內壓增高，②骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，③凹陷骨折深度超過1cm者。④位于矢狀竇處凹陷牲骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內壓增高，即使陷入較深，也不宜手術；必須手術時，術前和術 中須作好處理大出血的準備。⑤開放性骨折的碎

10、骨片易致感染，須立即手術。,第三節(jié) 腦 損 傷,按傷后腦組織與外界相通與否，將腦損傷分為： 開放性腦損傷多由銳器或火器直接造 成，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏。 閉合性腦損傷為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，可伴有頭皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無腦脊液漏。,Glasgow昏迷評分法,腦損傷的分級 按Glasgow昏迷評分法(GCS) 13—15分者定

11、為輕度， 8～12分為中度， 3～7分為重度。,一、腦損傷機制： 無論頭顱在何種情況受傷，都應有直接或間接的著力點，根據(jù)受力的部位及暴力作用的方向，常可推測出腦損傷的部位和程度，故分為三類：（一）、加速性損傷：頭顱突遭外力打擊，迫使其瞬間由靜態(tài)轉為動態(tài)，而造成腦損傷，稱為“加速性損傷”。（二）、減速性損傷：運動的頭顱突然碰撞在外物上，迫使其瞬間由動態(tài)

12、轉為靜態(tài)，而造成腦損傷稱為“減速性損傷”。（三）、擠壓性損傷：頭顱在相對固定的情況下，為兩側相對的外力擠壓而損傷。 （四）、甩鞭傷,二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 1.原發(fā)性腦損傷：指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。 2.繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦損傷，主要有腦水腫和顱內血腫；臨床意義：前者無需開顱手術，其預后主要取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內血腫往往需及

13、時開顱手術，其預后與處理是否及時、正確有密切關系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。,(一)腦震蕩 表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。診斷依據(jù)是:1.受傷有短暫的意識障礙，一般不超過半小時。2.逆行性遺忘。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查及CT等輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。4.較重者可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，隨著意識的恢復很快趨于正常。,（二）彌散性軸索損傷

14、 由于外力造成腦的扭曲變形，腦內產生剪 切或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。 特點 : 1.昏迷時間較長（因廣泛軸索損傷使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系）。 2.可有相應的神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)（如瞳孔散大、凝視、癱瘓等）。 3.CT掃描可見灰白質交界區(qū)、胼胝體、腦干、內囊區(qū)域有多個或片狀出血。,(三)腦挫裂傷

15、 病理 主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，好發(fā)于額極、顳極及其底面。 腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，其軟腦膜尚完整者； 腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩者常同時并存。臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。前者通常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，一般3～7天內發(fā)展到高峰，在此期間易發(fā)生顱內壓增高甚至腦疝；

16、傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連；成為外傷性癲癇的原因之一。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水，廣泛的腦挫裂傷可在數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。,臨床表現(xiàn) 1．意識障礙 絕大多數(shù)在半小時以上，重癥者可長期持續(xù)昏迷。 2．局灶癥狀與體征 傷后立即出現(xiàn)與傷灶相應的神經(jīng)功能障礙或體征， 3．頭痛與惡心嘔吐 可能與顱內壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜

17、下腔出血等有關。 4．繼發(fā)腦水腫或顱內血腫 早期的意識障礙或癱瘓程度有所加重，或意識好轉、清醒后又變?yōu)槟：?，同時有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現(xiàn)。 CT檢查：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍及周圍腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中線結構移位等情況。,(四)原發(fā)性腦干損傷 原發(fā)性腦干損傷常與彌散性腦損傷并存。病理變化可有 腦干神經(jīng)組織結構紊亂、軸突裂斷、挫傷或

18、軟化等。主要表現(xiàn): 1.傷后昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。其昏迷原因與腦干網(wǎng)狀結構受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關。 2.瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反應無常；眼球位置不正或同向凝視； 3.出現(xiàn)肢體硬癱、肌張力增高、病理反射等錐體束征以及去大腦強直等。 4. 易出現(xiàn)呼吸循環(huán)等生命體征的紊 亂。MRI檢查有助于明確診斷，了解傷灶具體部位

19、和范圍。,(五)下丘腦損傷 常與彌散性腦損傷并存。 表現(xiàn) :1.為受傷早期的、意識或睡眠障礙； 2.高熱或低溫； 3.尿崩癥、水與電解質紊亂； 4.消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。,三、顱內血腫 外傷性顱內血腫形成后，其嚴重性在可引起顱內壓增高而導致腦疝；早期及時處理，可在很大程度上改善預后。按血腫來源和部位分為 1 硬腦

20、膜外血腫 2 硬腦膜下血腫 3 腦內血腫按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間，將其 分為 1 急性型 （ 72小時內） 2 亞急性型 （ 3日~3周 ） 3 慢性型 （超

21、過3周 ）,硬腦膜外血腫形成機制 與顱骨損傷有密切關系: 1.硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血; 2.骨折的板障出血; 3.硬腦膜分離撕破小血管。部位 多見于顱蓋部的額顳頂區(qū)，多數(shù)為單個血腫，少數(shù)可為多個， 位于一側或兩側大腦半球，或位于小腦幕上下。,,臨床表現(xiàn)與診斷 1.昏--清--昏病史；2.腦受壓體征或腦疝體征 ；3.生命體征改變；4.CT；骨板下梭形或凸透鏡形高密度影。,,硬

22、腦膜下血腫 硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔，是顱內血腫中最常見者，常與腦挫裂傷合并發(fā)生。 出血來源：1.皮層動脈與靜脈破裂 出血； 2.橋靜脈破裂； 3.腦挫裂傷組織滲血。,,(一)急性硬腦膜下血腫 1 急性型 （ 72小時內）2 亞急性型 （ 3日~3周 ）3

23、 慢性型 （超過3周 ）,硬膜內外血腫的鑒別：,,分類,表現(xiàn),(二)慢性硬腦膜下血腫特點：1.僅有輕微頭部外傷，好發(fā)于50歲以上老人；出血主要來自血管滲血。 2.慢性顱內壓增高癥狀 ； 3.血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征； 4.可伴有腦萎縮、腦供血不全癥狀 如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。不論有無外傷史，如有上述表現(xiàn)時，應想到本病可能；

24、 5.CT檢查：如發(fā)現(xiàn)顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診。,腦內血腫特點： 1. 以進行性意識障礙加重 為主，其意識障礙過程 受原發(fā)性腦損傷程度和 血腫形成的速度影響。 2. CT檢查：在腦挫裂傷 處附近或腦深部白質內 見到圓形或不規(guī)則高密 度血腫影，有助于確診 .,腦室內出血與血腫 特點： 1.因有腦脊液的稀釋作用，

25、血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。 2.病情常較復雜嚴重，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴重； 3.腦室受血液刺激可引起高熱等反應，如果出血局限于腦室內，一般缺乏局灶癥狀或體征。 CT檢查有助于確診。,遲發(fā)性外傷性顱內血腫定義:指傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。形成機制:可能是外傷當時血管受損，但

26、尚未全層破裂，傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產物釋放以及腦血管痙攣等因素原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。 臨床表現(xiàn):為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內壓增高。確診須依靠多次CT檢查的對比。,四、開放性腦損傷,與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內感染，須 清創(chuàng)、修復硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)相同。,開放性顱腦外傷的處理要點

27、：1.徹底清創(chuàng)；2.清除異物；3.將開放傷變?yōu)殚]合傷；4.按其他同閉合傷處理。,五、腦損傷的處理 (一).病情觀察 1.意識 (意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷、 深昏迷） （意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷）2.瞳孔 （大小、形態(tài)、是否對稱、光反射）3.神經(jīng)系統(tǒng)體征4.生命體征5.其他 （頭痛、抽搐、遺二便等）6. CT檢查,(二)昏迷病人的護理與治療 1．保證呼

28、吸道通暢 必要時行氣管切開,吸痰,呼吸道護理。 2．頭位與體位 頭部升高15°。為預防褥瘡，應定時翻身. 3．營養(yǎng) 營養(yǎng)障礙將降低機體的免疫力和修復功能，使易于發(fā)生或加劇并發(fā)癥。早期采用腸道外營養(yǎng)，如靜脈輸入20%脂肪乳劑、7％氨基酸以及電解質、維生素等，以維護需要；待腸蠕動恢復后，即可采用腸道內營養(yǎng)逐步代替靜脈途徑，通過鼻飼給予每日所需營養(yǎng)。（2000Kcal） 4．尿潴留 持續(xù)導尿 ,膀胱沖洗,尿道口護理。 5

29、．促醒 胞二磷膽堿，高壓氧等。,(三)腦水腫的治療1．脫水療法 20%甘露醇 1g/kg 靜脈滴注 q12h—q4h; 呋塞米 20—60mg 靜推 q12h---q8h; 特蘇尼 40mg 靜脈滴注 q12h

30、 10%甘油 250ml 靜脈滴注 q12h 人血清白蛋白 10g 靜脈滴注 qd---q12h2．激素 地塞米松 20mg qd 甲基強的松龍 40mg qd3．過度換氣 促使血CO2分壓降低，促使腦血管適度收縮，從而降低了顱內壓。 4．亞低溫治療 （﹤28~33℃

31、﹤ ）,(四)手術治療1．開放性腦損傷 遵循開放性顱腦外傷治療的原則。2．閉合性腦損傷 手術指征：幕上血腫大于40ml； 幕下血腫大于10ml； 中線移位大于1cm；

32、 意識障礙進行性加重； 已發(fā)生腦疝；應綜合考慮血腫、水腫的相互影響。,3.常用的手術方式有：1)、開顱血腫清除術2)、去骨瓣減壓術 3)、腦室引流術4)、鉆孔引流術,顱內血腫清除及去骨瓣減壓術后,,,顱內血腫,硬膜下血腫清除及去骨瓣減壓,硬膜外血腫清除

33、術,術后2個月復查,慢性硬膜下血腫,,,(五)對癥治療與并發(fā)癥處理1．高熱 高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故須采取積極降溫措施。降溫方法有：冰塊、冰帽、冰毯、冬眠Ⅰ號（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg）。2．躁動 須先尋找其原因(出現(xiàn)血腫？疼痛？尿潴留？)，然后，才考慮給予鎮(zhèn)靜劑(安定10mg，魯米那鈉0.1，冬眠)。 3．癲癇發(fā)作 安定10mg 靜脈推注，苯妥英鈉0.1 tid，丙戊酸鈉0.2

34、 tid 。4．消化道出血 洛賽克40mg 靜脈推注，甲氰咪胍 0.8 靜脈滴注5．尿崩 尿量大于4000ml/天，尿比重小于1.005，垂體后葉素2~4單位 皮下注射或加入液體內持續(xù)滴注。6．急性神經(jīng)源性肺水腫 強心、利尿、激素、呼吸機。注：各種藥的給藥時機、藥量、持續(xù)時間。,重點：1．“熊貓眼”征 顱前窩骨折，骨折線通過眶頂和篩骨，可引起眶周廣泛瘀血斑，稱為“熊貓眼’’征。 2．彌散性軸索損害 屬于慣性力所致

35、的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產生剪切或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。 3．中間清醒期 當原發(fā)性腦損傷很輕，昏迷時間短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時甚少，稱為“中間清醒期”。,問答題1．顱骨凹陷性骨折手術適應癥包括哪些？2．顱底骨折的治療原則有哪些？3．原發(fā)性腦干損傷臨床特點是什么？4．顱內血腫手術適應癥包括哪些？,1．①骨折陷

36、入顱腔的深度在1cm以上；②大面積骨折片陷入顱腔，使顱腔縮小并引起顱內壓增高者；③因骨折片壓迫腦組織引起神經(jīng)體征或癲癇者。2．①支持療法，輸液應用抗生素預防感染；②對耳、鼻出血和腦脊液漏，不可堵塞或沖洗；③對沒有自愈可能(1個月后)的腦脊液漏，應及時手術封閉瘺口。 3．原發(fā)腦干損傷①昏迷時間長，昏迷深；②兩瞳孔大小不等或極度縮小；③雙側錐體束征陽性，肌張力增高及去大腦強直狀；④早期出現(xiàn)呼吸障礙，循環(huán)障礙或呼吸驟停。4．顱內血