型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范解讀趙文華

1、,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范解讀,趙文華　研究員,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）,糖尿病患病率增長,規(guī)范（第三版）修訂主要變化,強調服務對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務流程圖考核指標改為工作指標完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選 項以及填表說明,一、服 務 對 象,二、服 務 內 容,三、服 務 流 程,四、服 務 要 求,五、工 作 指 標,六、附 件,主要內容,轄區(qū)

2、內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,分4種情況進行干預,1.篩查,機會性篩查：又稱機遇性篩查，屬于一種被動性篩查。 即將日常的醫(yī)療服務與目標疾病患者的篩查相結合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對象，一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等）進行篩查。,血糖檢查,高危人群篩查--糖尿病的一級預防,年齡≥40歲有糖調節(jié)受損史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ

3、２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男性腰圍〉90CM 女性〉85CM靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女,高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受調脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有

4、一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,糖尿病的診斷,◆ 糖尿病確診標準（任意一項）： 糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L。◆ 糖尿病前期（

5、即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。,,反映過去60-90天平均血糖水平長期控制慢性并發(fā)癥重要指標正常一般 4-6.5%；控制8%危險,糖化血紅蛋白,2.隨訪評估,（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥

6、狀；（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。,隨訪管理---目的,◆ 評估治療效果，及時調整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標水平◆ 有效控制血糖、血壓、血脂相關指標◆ 監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關伴發(fā)疾病的變化◆ 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構各自的優(yōu)勢，使不同

7、情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負擔,隨訪管理---原則,◆ 個體化 根據病情確定分類管理水平，兼顧個人需求因素制定?！?綜合性藥物治療、生活方式干預、相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以等綜合性措施?！?參與性 開發(fā)患者主動參與的意愿和能力?！?及時性 定期評估病情、并發(fā)癥、相關危險因素，及時調整治療措施?！?連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日

8、 常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。,隨訪管理---方式,◆ 門診隨訪 患者預約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆ 家庭隨訪 醫(yī)生上門服務，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆ 電話隨訪 醫(yī)生或護士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆ 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護人員在居民區(qū)/村落擺點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，

9、填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心作相應檢查。,3.干預分類,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血

10、糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,4.健康體檢,對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、　身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、

11、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)

12、內居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。,（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空

13、腹血糖達標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖＜7mmol/L。,附件：2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質指數（BMI)

14、=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?填寫說明,3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸

15、煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，

16、××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白（控制目標為7%，隨著年齡的增長標準

17、可適當放寬）或其他輔助檢查，應如實記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。 7．低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,8．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的

18、數字。“控制滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 9．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構為其開具的處方藥。,10．轉診：如果轉診要寫明轉診的

19、醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院內分泌科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,糖尿病綜合治療,“五駕馬車” 飲食控制 運動治療 血糖監(jiān)測 健康教育 藥物治療,相關提示,糖尿病的治療,飲食指

20、導,糖尿病飲食治療-作用,有效控制血糖、血脂和血壓預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營養(yǎng)素，保證患者身心健康,,糖尿病飲食治療-基本原則,控制總能量－達到或維持合理體重平衡膳食－合理安排各種營養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅持少量多餐，定時定量保持飲食攝入和身體活動的平衡,,不同能量糖尿病飲食內容,可供食譜安排的食物,糧薯類：米、面、包子、

21、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類：雞蛋、牛奶 海產品（蝦、魚、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐……蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類……水果類：低糖型油脂類：烹調油，硬果,,主食的選擇,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥,,蔬菜的選擇,大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、

22、黃瓜、茄子、絲瓜：每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩,,肉蛋類食品選擇,煮雞蛋：每日1個瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-4兩（注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等）,,全民健康生活方式行動系列支持工具,適宜工具,運動指導,

23、有益健康的身體活動,形式 強度 時間 頻度 總量,《中國成人身體活動指南》,衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布,每日6-10千步當量身體活動 經常進行中等強度的有氧運動 積極參加各種體育和娛樂活動 專門鍛煉保持肌肉和關節(jié)功能 日常生活“少靜多動”,有益健康的身體活動推薦量,衛(wèi)生部·愛衛(wèi)會·疾控中心全民健康生活方式行動,2007年9月1日,動則有益多動更好適度量力貴在堅持,患者自我管理及支持,患者發(fā)現(xiàn)-

24、--渠道,◆ 機會性篩查 一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥6.1mmol/L，進行OGTT檢測?！?高危人群篩查 根據高危人群界定的條件和特點，進行血糖篩查◆ 健康檔案 以往的健康檔案、基線調查、篩查的血糖檢測◆ 健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢◆ 主動檢測 通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢查血糖◆ 收集社區(qū)已確診患者的信息 利用門診、家訪等

25、機會，收集在綜合醫(yī)院確診的患者,病情觀察及自我監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白：3-4個月監(jiān)測一次血壓監(jiān)測 腎功能、肝功能、血脂：正常者應6個月監(jiān)測一次，異常者應遵醫(yī)囑隨時復查,患者自我管理及支持,◆ 樹立患者對自己負責的信心，提高隨訪管理的依 從性?！?通過培訓、咨詢、指導、健康教育等方式，提高 患者糖尿病防治知識和技能，使其具備自我管理 能力?！?為患者提供自我管理