鼻竇炎鼻部腫瘤

1、1,耳鼻咽喉科學(xué)Otolaryngology,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院 耳鼻咽喉科學(xué)教研室,2,講 授 內(nèi) 容,,,,急性鼻竇炎慢性鼻竇炎鼻囊腫鼻腔鼻竇腫瘤,3,鼻竇炎,,4,定義 鼻竇炎—— 是指是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，感染化膿者稱化膿性鼻竇炎。 鼻竇炎可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，可限于一竇 或多竇。如一側(cè)或兩側(cè)各竇均發(fā)病，則為—— “全組鼻竇炎”。,5,上頜竇 額竇

2、 開(kāi)口中鼻道 篩竇 前組篩竇 合稱前組鼻竇 后組篩竇：開(kāi)口于上鼻道 后組 蝶竇 開(kāi)口蝶篩隱窩 鼻竇,,,鼻竇：鼻腔附近顱骨的含氣空腔 一般兩側(cè)對(duì)稱排列,,,,,鼻竇解剖,6,,,7,竇口鼻道復(fù)合體

3、：篩漏斗為中心的附近區(qū)域（ostiomeatal complex,OMC)中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂孔、額竇、前組篩竇、上頜竇自然開(kāi)口,臨床意義： OMC 區(qū)域的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制，以該理論為基礎(chǔ)建立了功能性內(nèi)鏡鼻竇外科（FESS）。,8,鼻-鼻竇炎R(shí)hino-sinusitis 發(fā)生與鼻竇解剖特點(diǎn)有關(guān),竇口小與鼻腔粘膜連續(xù)各竇口毗鄰各鼻竇自身特點(diǎn)及竇口的位置不同,9,急性鼻竇炎 (acute

4、 sinusitis),多繼發(fā)于急性鼻炎，出現(xiàn)頭痛、鼻塞、膿鼻涕等鼻竇炎癥狀，病程在12周以內(nèi)。 鼻竇粘膜：急性卡他性炎癥 急性化膿性炎癥 累及：骨質(zhì) 周圍組織 鄰近器官,,化膿性球菌,并發(fā)癥,10,急性鼻竇炎病因,疲勞受寒營(yíng)養(yǎng)不良維生素缺乏衛(wèi)生差特應(yīng)性體質(zhì),全身因素,11,急性鼻竇炎病因,,鼻腔疾病 鄰近器官的感染病灶

5、創(chuàng)傷性 醫(yī)源性損傷，感染 氣壓損傷,局部因素,,12,,,鼻腔疾病,鼻中隔偏曲,鼻息肉,,13,扁桃體炎，腺樣體炎，上列磨牙的根尖感染,,,均可引起上頜竇炎癥影像學(xué)表現(xiàn),,,14,創(chuàng)傷性,游泳時(shí)跳水姿勢(shì)不當(dāng),,15,局部因素：,鼻腔填塞物放置過(guò)久，妨礙竇口引流，引起繼發(fā)感染,高空飛行，氣壓損傷，引起非阻塞性航空性鼻竇炎,,,,16,病理,卡他期貧血→血管擴(kuò)張→水腫→細(xì)胞浸潤(rùn)化膿期壞死→脫落→小血管出血→化膿并發(fā)癥期骨

6、髓炎、眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥,17,臨床表現(xiàn),全身癥狀畏寒發(fā)熱食欲減退周身不適嘔吐腹瀉咳嗽,*局部癥狀鼻塞膿涕頭痛嗅覺(jué)減退,18,頭痛的機(jī)制,神經(jīng)末稍,膿性分泌物,細(xì)菌毒素,粘膜腫脹,,,,,,,,,19,急性上頜竇炎,部位眶上額部頜面、上頜磨牙特點(diǎn)晨起輕，午后重膿涕特點(diǎn)中鼻道,20,急性篩竇炎,部位內(nèi)眥、鼻根頭頂特點(diǎn)一般頭痛較輕前組篩竇似額竇炎后組篩竇似蝶竇炎膿涕特點(diǎn)中鼻道、嗅裂,21

7、,,急性額竇炎 急性蝶竇炎,部位前額特點(diǎn)晨起即感頭痛，漸重，午后減輕，晚間消失，次日復(fù)發(fā),顱底或眼球深處鈍痛，可以放射至頭頂和耳后，亦可枕部痛，早晨輕，午后重,真空性頭痛周期性疼痛-典型,22,,23,檢查,,局部紅腫壓痛,上頜竇：頜面 下瞼額竇：額部 眶內(nèi)上角篩竇：鼻根、內(nèi)眥蝶竇：無(wú),24,檢查,局部紅腫壓痛鼻腔內(nèi)鏡檢查X線檢查上頜竇穿刺,鼻腔檢

8、查,25,檢查,局部紅腫壓痛鼻腔檢查X線，CT檢查上頜竇穿刺,鼻竇內(nèi)窺鏡檢查,26,檢查,局部紅腫壓痛鼻腔檢查鼻腔內(nèi)鏡檢查上頜竇穿刺,X線，鼻部CT檢查,27,診斷,1．急性鼻炎過(guò)程中全身及局部癥狀加重2．鼻塞、多膿涕、頭痛3．鼻粘膜紅腫，鼻道內(nèi)有積膿4．影像學(xué)檢查證實(shí),28,并發(fā)癥,鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥,29,治療：治療原則—— # 根除病因； # 通暢鼻

9、腔鼻竇引流； # 控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。,30,治療,全身治療局部治療體位引流物理治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺額竇環(huán)鉆引流,31,上頜竇穿刺沖洗術(shù)1.適應(yīng)癥：上頜竇炎。診斷＋治療。2.方法和步驟1)穿刺器械（麻黃素利多卡因棉片、上頜竇穿刺針、彎盤換藥碗、前鼻鏡、槍狀鑷、生理鹽水）,,32,上頜竇穿刺沖洗術(shù),33,上頜竇穿刺沖洗術(shù),2)表面麻醉（距下鼻甲前端約1~1.5cm的下鼻甲附著處稍下，

10、3)穿刺操作（針尖對(duì)向同側(cè)耳廓上緣，“落空感”）,34,沖洗（回抽檢查有無(wú)空氣或膿液，判斷是否腔內(nèi)，抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)藥敏，生理鹽水沖洗，必要時(shí)注入抗菌藥物）。沖洗后記錄膿液性質(zhì)、顏色、臭味、膿量。可根據(jù)病情每周一次。必要時(shí)留置膠管于竇腔內(nèi)。,35,并發(fā)癥：面頰部皮下氣腫或感染；眶內(nèi)氣腫或感染；翼腭窩感染；氣栓。,36,慢性鼻竇炎(chronic sinusitis),廣,定義：是鼻竇粘膜的慢性炎癥，多因急性鼻

11、竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延，可單側(cè)或單竇發(fā)病，但雙側(cè)或多竇發(fā)病極常見(jiàn)。病程大于12周。,37,,病因,急性化膿性鼻竇炎 感染型特應(yīng)性體質(zhì) 變應(yīng)型牙源性上頜竇炎 混合型,,38,病理,分三型： 水腫浸潤(rùn)型（息肉樣變型）：黏膜水腫、血管增生、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮纖毛脫落、息肉樣變 浸潤(rùn)型：骨膜增厚--骨質(zhì)被吸收 浸

12、潤(rùn)纖維型：黏膜組織增生—血管阻塞、腺體萎縮—黏膜萎縮,39,臨床表現(xiàn),全身癥狀精神不振易倦頭昏記憶減退,局部癥狀多膿涕鼻塞頭痛嗅覺(jué)減退視力障礙,40,鼻源性頭痛特點(diǎn)：,A：伴有鼻塞、流膿涕和嗅覺(jué)減退。B：多有時(shí)間性或固定部位，晝重、夜輕。C：休息、點(diǎn)鼻，改善鼻腔引流通氣后頭痛減輕；低頭、用力、吸煙、飲酒或情緒激動(dòng)時(shí)頭痛加重。,41,檢查和診斷,病史口腔咽部檢查X線、CT鼻竇穿刺超聲檢查,鼻腔檢查,42,檢

13、查和診斷,病史鼻腔檢查口腔咽部檢查上頜竇穿刺超聲檢查,X線、CT檢查,43,治療,治療原則：慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉者—藥物治療，必要時(shí)手術(shù)；慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉者或解剖結(jié)構(gòu)異?！中g(shù)治療。,44,治療,局部治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗負(fù)壓置換法鼻腔手術(shù)鼻竇手術(shù)鼻竇根治性手術(shù)功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) （FESS）,45,置換法,治療,,46,鼻內(nèi)鏡手術(shù)原理,相接觸和相貼的粘膜局部粘液纖毛功能障礙；當(dāng)鼻腔、

14、鼻竇通氣引流重建后，炎性病變粘膜會(huì)發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)變，即恢復(fù)其粘液纖毛清除和腺體分泌功能。,47,,ESS手術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)半月 術(shù)后3個(gè)月,內(nèi)鏡圖像比較—上皮化過(guò)程,? 轉(zhuǎn)歸規(guī)律,48,鼻竇鏡手術(shù)Endoscopic Sinus Surgery,,49,鼻 囊 腫,鼻前庭囊腫 鼻竇囊腫,,50,概念：系指位于鼻翼根部，梨狀孔前外方，上 頜牙槽突表面軟組織內(nèi)的單房性囊腫。

15、病理： 囊腫呈圓型或橢圓型，生長(zhǎng)緩慢。囊 腫體積大可引起周圍骨質(zhì)的吸收，合并感染可 為膿性。,鼻前庭囊腫,51,臨床表現(xiàn)： 早期無(wú)癥狀，囊腫增大后，可見(jiàn)鼻前庭和鼻翼附著處隆起，伴脹痛感。查體：鼻前庭底部、鼻翼根部隆起，可觸及囊性腫物，質(zhì)地柔軟，有乒乓球感。影像學(xué)提示梨狀孔底部低密度圓形或橢圓型陰影，邊緣清楚。,52,診斷: 病史、體征結(jié)合X線檢 查（CT檢查）可明確診斷。治療：

16、若囊腫引起面部畸形及影響鼻腔通氣或合并感染者，應(yīng)手術(shù)治療。,53,鼻竇囊腫,指原發(fā)于鼻竇或來(lái)源于牙、牙根，并向上頜竇內(nèi)發(fā)展的囊性腫物。,54,鼻竇囊腫 黏液囊腫：最常見(jiàn) 漿液囊腫： 上頜竇牙源性囊腫： 含牙囊腫 齒根囊腫,,55,多因竇口的阻塞、鼻竇黏膜的變化發(fā)病。若囊腫破壞骨質(zhì)可出現(xiàn)：?眼部癥狀。?

17、面部癥狀。?鼻部癥狀。 診斷：病史、體征及輔助檢查。鼻腔鼻竇CT可明確病變的范圍。 治療：以手術(shù)為主，多采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。,黏液囊腫,56,上頜竇囊腫,蝶竇囊腫（鼻內(nèi)鏡手術(shù)中）,篩竇囊腫眶內(nèi)侵犯,57,額篩囊腫（外部表現(xiàn)）,額篩囊腫眶內(nèi)侵犯,,三維CT顯示額骨破壞,（矢狀位）額篩囊腫,鼻內(nèi)鏡下顯示額竇囊腫,58,多發(fā)生于上頜竇，常因炎癥或變態(tài)反應(yīng)，經(jīng)毛細(xì)血管內(nèi)滲出的漿液潴留于粘膜下層，漸膨大而

18、形成囊腫，臨床多無(wú)癥狀。 鼻竇X光片及CT均有診斷意義。 治療：小囊腫無(wú)癥狀可不予治療，大的囊腫有癥狀者可經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下予以切除。,漿液囊腫,59,,60,分為含牙囊腫及齒根囊腫兩種。含牙囊腫的發(fā)生與牙齒發(fā)育有關(guān)，病理表現(xiàn)為囊腫中未長(zhǎng)出的牙齒被包圍在囊腫內(nèi)，侵入上頜竇腔。X光檢查囊腫可顯示竇腔的增大，內(nèi)含有牙影。治療以手術(shù)為主。,上頜竇牙源性囊腫,61,含牙囊腫（牙齒 ）,,上頜竇含牙囊腫,62,齒

19、根囊腫則是由于齒根感染造成損害進(jìn)而形成的囊腫，囊腫的內(nèi)壁是鱗狀上皮，有時(shí)是柱狀上皮。齒根囊腫X光片示病牙根尖部圓形的囊影，伴周圍組織的吸收現(xiàn)象，治療以手術(shù)治療為主，術(shù)前行病牙的治療。,上頜竇牙源性囊腫,63,根尖囊腫,64,鼻腔鼻竇腫瘤,65,鼻腫瘤,,,良性,惡 性,骨瘤血管瘤乳頭狀瘤,鼻腔鼻竇癌,上頜竇癌,66,骨瘤,骨瘤（osteoma)： 是鼻竇最常見(jiàn)的良性腫瘤。好發(fā)于額竇（70％），篩竇（25％），上頜竇、

20、蝶竇少見(jiàn)（5％），多見(jiàn)于青年男性。病因不明，多認(rèn)為來(lái)自胚性軟骨殘余，亦有人認(rèn)為系外傷感染、慢性炎癥致骨膜增生而成。病理分密質(zhì)型、松質(zhì)型和混合型。,67,,一、臨床表現(xiàn)：生長(zhǎng)緩慢，小者多無(wú)癥狀，常于X線攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)，較大時(shí)可出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐，眼球移位，局 部隆起但皮膚正常等。二、診斷：主要依據(jù)影像學(xué)檢查，竇內(nèi)高密度影。三、治療：小而無(wú)癥狀者，可不治療，大而有癥狀者應(yīng)手術(shù)摘除。,68,,69,血管瘤 血管瘤(hema

21、ngioma)一般分為毛細(xì)血管瘤（又稱單純性血管瘤）和海綿狀血管瘤。 毛細(xì)血管瘤多發(fā)于鼻中隔前部，而海綿狀血管瘤多見(jiàn)于上額竇。,70,病因： 未明，可能由下列情況所致。 1、胚胎性組織殘余； 2、外傷（挖鼻損傷）； 3、內(nèi)分泌功能紊亂； 4、感染 ； 5、局部血液循環(huán)障礙 （毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽種）。,71,病理： 1、毛細(xì)血管瘤：小、有蒂、

22、鮮紅或暗紅。 2、海綿狀血管瘤：大、基廣、無(wú)包膜。,72,臨床表現(xiàn)及診斷： 1、鼻出血：一側(cè)，量少，而經(jīng)常，或一次性 大量出血，不易自止。 2、鼻塞：瘤體過(guò)大時(shí)出現(xiàn)，多為單側(cè)。 3、上額竇血管瘤：可因腫瘤向外擴(kuò)展而引起 面部畸形，向上擴(kuò)展而出現(xiàn)眼球移位， 復(fù)視及頭痛。,73,4、原發(fā)于鼻腔者，可見(jiàn)鼻中隔前部色紅或

23、 紫紅，質(zhì)軟，外形園或卵圓，易出 血，帶蒂或廣基腫物。 原發(fā)于上頜竇者，可呈出血性肉芽狀 突出于中鼻道病變，而誤行鼻息肉 摘除術(shù)，致嚴(yán)重的鼻出血。,檢 查,74,,75,5、鼻竇X線拍片： 可見(jiàn)腫瘤陰影，但往往誤認(rèn)為上頜 竇惡性腫瘤。6、上頜竇穿刺： 可抽出鮮血（不主張）7、上頜竇手術(shù)探查：

24、 可獲確診。與上頜竇出血壞死性息肉相鑒別。,76,治療： 手術(shù)摘除為主。 1、鼻腔毛細(xì)血管瘤切除后，在其根部行電 凝固，冷凍，或激光，以防復(fù)發(fā)。 2、上頜竇海綿狀血管瘤：術(shù)前行小劑量 放射治療，待其收縮，變硬后再行摘除。,77,是一種炎性上皮腫瘤，分硬性和軟性兩種主要發(fā)生在鼻腔鼻竇多見(jiàn)于40歲以上單側(cè)發(fā)病與人乳頭狀瘤病毒HPV感染有關(guān)內(nèi)

25、翻性乳頭狀瘤（軟性）又稱為邊緣性腫瘤、癌前狀態(tài)、潛在性惡性腫瘤,鼻腔鼻竇乳頭狀瘤,78,,臨床表現(xiàn)硬性乳頭狀瘤 好發(fā)于鼻前庭，鼻中隔前部。單發(fā)，瘤 體較小，色灰，質(zhì)硬，呈乳頭狀。軟性乳頭狀瘤（內(nèi)翻性乳頭狀瘤） 大多單側(cè)發(fā)?、賳蝹?cè)鼻塞②粘膿涕或血涕 ③

26、反復(fù)鼻出血④嗅覺(jué)減退 乳頭狀、息肉樣、 菜花樣或分葉狀腫瘤,79,與鼻息肉鑒別：病理學(xué)檢查確診鼻竇CT檢查：確定病變范圍單側(cè)發(fā)病、易出血、術(shù)后較快復(fù)發(fā)和廣泛骨質(zhì)破壞，應(yīng)考慮為內(nèi)翻性乳頭狀瘤

27、 病理確診,,診斷,80,惡變征象： 1.術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā) 2.迅速侵及臨近組織或結(jié)構(gòu) 3.反復(fù)鼻出血 4.頑固性頭面部疼痛,診斷,81,乳頭狀瘤惡變向顱內(nèi)和眶內(nèi)侵犯,82,硬性乳頭狀瘤：手術(shù)切除。術(shù)后根部涂以鴉膽子油或電凝固，防止復(fù)發(fā)、出血，亦可應(yīng)用激光、冷凍等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤：手術(shù)切除，切除范圍應(yīng)廣，術(shù)腔行電凝固，疑有惡變者應(yīng)輔以放療。術(shù)后復(fù)查,治療,83,鼻及鼻竇惡性腫瘤,,84,鼻腔鼻竇惡性腫瘤約占有

28、全身惡性腫瘤的2.05%-3.66%,占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的21.74%-49.22%，原發(fā)于上頜竇的惡性腫瘤最高，達(dá)80％，北方僅次于喉癌，南方僅次于鼻咽癌。 男女比例約為3：1，癌多發(fā)生于40～60歲，肉瘤多見(jiàn)于青年人。,概 述,85,原發(fā)于鼻竇的較鼻腔的多： 發(fā)病率依次為上頜竇 篩竇 額竇 蝶竇鼻-鼻竇癌：以鱗狀細(xì)胞癌多見(jiàn)鼻-鼻竇肉瘤：以惡性淋巴瘤多見(jiàn),,,,概 述,86

29、,,1、鼻腔惡性腫瘤：?jiǎn)蝹?cè)鼻塞，單側(cè)的粘血鼻涕，或鼻出 血，可伴頭痛、頭脹和嗅覺(jué) 減退 ，晚期侵入周圍組織，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。2、鼻竇惡性腫瘤：依腫瘤的原發(fā)部位和累及范圍而異。,臨床表現(xiàn),87,上頜竇腫瘤：,早期腫瘤較小，只限于竇腔內(nèi)某一部位，多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，隨腫瘤的發(fā)展則可出現(xiàn):（1）單側(cè)膿血鼻涕可伴惡臭。（2）單側(cè)面頰部疼痛或麻木感。（3）單側(cè)進(jìn)行性鼻塞。（4）單側(cè)上磨牙疼痛或松動(dòng)。,88,（1）面頰部隆起或進(jìn)而發(fā)生瘺管或潰

30、爛。（2）眼部癥狀：溢淚，眼球上移、復(fù)視、眶下緣連續(xù)性中斷、飽滿等。（3）頑固性神經(jīng)痛和張口困難。（4）硬腭隆起、潰爛、牙齒松動(dòng)、脫落。（5）顳部隆起、頭痛、耳痛、內(nèi)眥隆起等。（6）頸淋巴結(jié)腫大（同側(cè)下頜下淋巴結(jié)）。,,,腫瘤進(jìn)一步發(fā)展,89,①破壞眶底，使眼球移位，產(chǎn)生復(fù)視②向面部擴(kuò)展，面頰隆起③從內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入鼻腔④破壞牙槽突或硬腭，進(jìn)入口腔⑤向后侵入翼腭窩,圖1－16－1　上頜竇惡性腫瘤（右）的發(fā)展方向,

31、90,單側(cè)鼻塞、膿血涕應(yīng)考慮有鼻-鼻竇 惡性腫瘤的可能鼻腔有菜花狀、壞死 易出血、廣基的腫瘤鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇CT、MRI檢查病理確診,診 斷,91,,92,,93,,94,,,95,手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療聯(lián)合治療：放療+手術(shù)+放療 化療+手術(shù)預(yù)后：因早期診斷困難、預(yù)后多不良,治 療,96,治 療,即使綜合治療，5年生存率僅達(dá)30－40％。,97,第十八章

32、 鼻內(nèi)鏡外科技術(shù),98,概 述 * “損傷小、功能保、痛苦少、療效高” 是醫(yī)生與患者共同追求的目標(biāo)。,99,鼻內(nèi)鏡 手 術(shù) 鼻內(nèi)鏡于1971年問(wèn)世于德國(guó)* 鼻內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)： 1、亮度好且清晰度高； 2、視角大，可以全方位的觀察鼻腔及鼻竇； 3、分辯力高，無(wú)焦距限制，遠(yuǎn)近觀察均很清楚；,100,4、有局部放大作

33、用； 5、鼻內(nèi)鏡可以與照相機(jī)，錄象或攝象系統(tǒng)連接，有利于教學(xué)和積累資料。* 鼻內(nèi)鏡存在的不足： 1、只能單手操作； 2、鏡面易受血污染； 3、觀察缺少立體感。,101,* 手術(shù)后處理： 鼻內(nèi)鏡手術(shù)僅僅是整體治療方案中的第一步，手術(shù)后緊接著的就是上皮再生恢復(fù)的開(kāi)始。術(shù)后定期復(fù)查很重要 。,102,Questions,,1