兒童慢性鼻竇炎的治療

1、兒童鼻竇炎的治療,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院全軍耳鼻咽喉--頭頸外科中心薛 濤,陜西省耳鼻咽喉-頭頸外科學會學術(shù)活動,兒童鼻竇的發(fā)育,上頜竇胚胎期65日即開始發(fā)育出生后4-5月X線平片可見竇腔緩慢擴大，18歲左右終止發(fā)育篩 竇胚胎期第三個月開始發(fā)育1歲時X線檢查可見12歲時發(fā)育成形，達到成人水平蝶 竇胚胎期第四月開始發(fā)育，但出生時仍為靜止狀態(tài)3歲時開始竇腔氣化7歲時開始發(fā)展加速，18歲達到成人水平額 竇胚胎期第四

2、月開始發(fā)育，發(fā)源地很多5-6歲時放射線檢查可見青春期緩慢發(fā)育至成年狀態(tài)，20歲時仍有可能擴大,結(jié)論： ?兒童手術(shù)適應癥嚴格掌握?鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對兒童面骨發(fā)育影響不大?柯陸氏手術(shù)應避免,定義,急性: 多繼發(fā)于上呼吸道感染，癥狀包括 鼻漏、咳嗽、 鼻阻、 頭痛，少數(shù)患兒低熱，可能合并中耳炎；癥狀持續(xù)7-10天重度急性鼻竇炎: 膿性鼻漏, 高熱, 眶周水腫 復發(fā)性: 癥狀反復發(fā)作半年內(nèi)3次或3次以上；或者一年之內(nèi)4次以上亞急

3、性: 體征與癥狀持續(xù)3周至3個月慢 性:體征與癥狀持續(xù)超過3個月,發(fā)病機理,阻塞通氣不暢導致竇腔內(nèi)的缺氧環(huán)境分泌物的潴留導致炎癥與細菌感染分泌物的潴留, 引流的障礙，感染多因素導致纖毛上皮的破壞 纖毛上皮的破壞又使上述因素加重多繼發(fā)于上呼吸道的病毒性感染,診斷,體格檢查幼兒前鼻鏡檢查同樣重要鼻竇區(qū)的壓痛注意眶周有無紅腫較大的兒童可行鼻內(nèi)窺鏡檢查注意口咽部、后鼻孔,輔助檢查,兒童慢性鼻竇炎的診斷不宜僅憑

4、CT來判定兒童鼻腔、竇口鼻道復合體、鼻竇開口相對狹窄,黏膜對炎癥的反應程度比成人明顯；單純的病毒性上感就可能導致鼻竇CT 不透光CT等影像學檢查適用于： 懷疑出現(xiàn)并發(fā)癥； 系統(tǒng)治療后效果不明顯； 擬行手術(shù)治療的術(shù)前準備,微生物學研究,主要致病菌與成年患者相同肺炎鏈球菌,卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌；ICU患兒可見銅綠色假單胞菌、耐藥性金葡菌；長期應用多種抗生素的患兒可見耐藥菌；慢性鼻竇炎致病菌還包

5、括：溶血性鏈球菌金葡菌流感嗜血桿菌M. catarrhalis厭氧菌假單胞菌,2000-2002 北京、上海、廣州兒童HI的 抗生素耐藥率調(diào)查,,此圖片來自許庚教授授課幻燈，特此致謝,阿莫西林+克拉維酸（力百?。?00%甲硝唑： 100%克林霉素：82%頭孢西丁：71%頭孢替坦：65%,2、兒童鼻竇炎細菌學研究,900株厭氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck

6、 Surg 1994;120:1317–1320,此圖片來自許庚教授授課幻燈，特此致謝,內(nèi)科治療,急性鼻竇炎:癥狀較輕的幼兒首選阿莫西林+克拉維酸阿莫西林過敏的患兒選擇頭孢類, 高敏體質(zhì)患兒選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不推薦多種抗生素聯(lián)合應用、不推薦使用喹諾酮類用藥持續(xù)10-21天，或者癥狀消失后繼續(xù)用藥10天,內(nèi)科治療,慢性鼻竇炎4-6周療程，選用β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的抗生素鼻腔局部類固醇激素治療懷疑存在潛在的過敏因素時，加用抗組織胺

7、藥物粘液促排劑,,頑固性的慢性鼻竇炎的原因變態(tài)反應免疫缺陷哮 喘胃食道反流性疾病囊性纖維病解剖發(fā)育異常纖毛（不動）功能缺陷綜合癥變應性真菌性鼻竇炎,變態(tài)反應,變態(tài)反應性疾病為主要病因，比成人更重要的發(fā)病因素。治療： 1、避免應激源；2、抗組胺劑；3、鼻腔局部類固醇；4、肥大細胞穩(wěn)定劑?重視局部類固醇激素在兒童鼻竇炎治療中的作用,免疫缺陷,反復發(fā)作的兒童中耳炎、鼻竇炎、肺炎可能提示存在原發(fā)或者繼發(fā)的免疫缺陷；

8、血清免疫球蛋白、IgG 檢測兒童鼻竇炎與IgG2的缺乏有關(guān)；低球蛋白血癥,哮喘,鼻竇炎與哮喘發(fā)病密切相關(guān)無論藥物還是手術(shù)治療鼻竇炎，都會同時改善哮喘的癥狀,胃食道反流性疾病,許多兒童鼻竇炎患者經(jīng)過抗反流治療后鼻竇炎癥狀改善；胃食道反流直接損傷了鼻部粘膜的纖毛上皮運動，降低了粘液纖毛清除率；Phipps (2000)通過鼻腔的PH探針發(fā)現(xiàn)32%兒童鼻竇炎患者存在食道向鼻咽部的反流； Bothwell (1999) 89%

9、計劃作FESS手術(shù)的兒童通過抗反流治療避免了手術(shù)。藥物選擇： 輕癥：雷尼替丁+普瑞博思 重癥：奧美拉唑+普瑞博思,囊性纖維病,常染色體隱性遺傳疾病,CFTR（囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導調(diào)節(jié)因子)蛋白變異;囊性纖維性變患者多數(shù)在5歲以內(nèi)就出現(xiàn)病狀 ,由于外分泌腺分泌物粘稠，致膽管堵塞，導致肝硬化；分泌物堵塞而使到呼吸道反復感染。,解剖發(fā)育異常,竇口鼻道復合體(OMC)的引流因素；腺樣體與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性

10、；,纖毛（不動）功能缺陷綜合癥,慢性分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張的病史；Kartagener syndrome：內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（右位心），支氣管擴張，副鼻竇炎三聯(lián)癥的先天性疾病診斷依賴于活檢,變應性真菌性鼻竇炎,對于某些種類的真菌的變態(tài)反應性疾?。恢委熢谟谑中g(shù)與皮質(zhì)激素的應用；復發(fā)率高，長期嚴密隨訪；兒童患者與成人不同兒童多合并面部骨質(zhì)的畸形；兒童多單側(cè)發(fā)病,目前的問題與現(xiàn)實,手術(shù)適應癥的盲目擴大！對全身

11、治療、輔助治療認識不足！?兒童慢性鼻竇炎的誘發(fā)、伴發(fā)疾病遠遠多于成人?多數(shù)誘發(fā)疾病屬全身性疾病，手術(shù)不能包打天下！?重視鼻腔局部類固醇激素的使用，合理選擇抗生素,手術(shù)治療,腺樣體切除術(shù)切除阻塞和防礙引流的病變： 不開放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。FESS對于兒童鼻竇炎，F(xiàn)ESS不是萬能的，沒有正確的FESS是萬萬不能的??！,,適應癥：充分的藥物治療，效果不佳，癥狀持續(xù)存在多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流受阻嚴重的