2017版中國2型糖尿病防治指南解讀

1、,,,2017年版,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),,,,,,,,2007年版,2010年版,2003年版本屆分委會(huì)于2016年9月啟動(dòng)新版指南修訂,我國指南的發(fā)展歷程2013年版,,,2010年版,?依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國人群資料,?修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治?制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展,2013年版,? 初步收集中國人群臨床證據(jù),? 使

2、指南的體例更符合臨床指南的要求,2003和2007年版,?以“九五綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針?重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)?對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施?強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格,2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實(shí)踐,? 盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異? 將國內(nèi)新上市藥物納入指南? 高血糖治療流程與國際接軌,,,,本次指南修訂歷程

3、指南修訂專家會(huì),???,獨(dú)立的指南編寫委員會(huì)由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、文獻(xiàn)管理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會(huì)討論,,,,1. 納入最新的中國人群研究證據(jù),2. 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點(diǎn)提示,和證據(jù)級(jí)別,3. 糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)保持一致，并,由心血管專科醫(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié),4. 更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)

4、、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生,2017版指南重要變更,,,,5. 妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確,6. 糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用,HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn),7. 將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南,8. 重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價(jià)值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章,2017版指南重要變更,,,,?糖尿病流行病學(xué),?糖尿病藥物及手術(shù)治療?糖尿病

5、慢性并發(fā)癥?糖尿病的特殊情況?糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),,,,?糖尿病流行病學(xué),?糖尿病藥物及手術(shù)治療?糖尿病慢性并發(fā)癥?糖尿病的特殊情況?糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中國2型糖尿病流行病學(xué),新診斷糖尿病患病率：6.9%? 男性：7.7%? 女性：6.1%,糖尿病,中國成人 10.9%患病率男性：11.7%女性：10.2%,?,橫斷面

6、研究，全國抽樣170287例,? 采用2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0%? 男性：3.9%? 女性：4.1%,,,,中國2型糖尿病流行病學(xué),?,與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高Wang

7、 L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,,,,?糖尿病流行病學(xué),?糖尿病藥物及手術(shù)治療?糖尿病慢性并發(fā)癥?糖尿病的特殊情況?糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病綜合控制目標(biāo),檢測指標(biāo),目標(biāo)值,血糖*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非空腹,HbA1c(%)血壓(mmHg)TC(mmol/L)

8、,＜10.0＜7.0＜130/80＜4.5,HDL-C (mmol/L),男 性,＞1.0,女 性TG(mmol/L)LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病合并冠心病體重指數(shù)(BMI，kg/m2)尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性女 性尿白蛋白排泄率主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周),＞1.3＜1.7＜2.6＜1.8＜24.0

9、＜2.5 (22.0mg/g)＜3.5 (31.0mg/g)＜20 μg/min(30.0mg/d)≥150,2013年版,2017年版,,,,2型糖尿病高血糖治療路徑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,口服降糖藥分類,SGLT2抑制劑,DPP-4抑制劑,α-糖苷酶抑制劑,TZDs,磺脲類格列奈類,雙胍類,? 減少肝臟葡萄糖的輸出,? 促進(jìn)胰島 ? 改善胰島

10、 ? 延緩碳水 ? 減少體內(nèi) ? 抑制尿素分泌 素抵抗 化合物在 GLP-1 液中葡腸道的消 的分解 萄糖的化吸收 重吸收,SGLT2抑制劑,作用機(jī)制降糖效力低血糖風(fēng)險(xiǎn)

11、其他作用不良反應(yīng),抑制尿液葡萄糖重吸收，促進(jìn)腎臟葡萄糖排泄HbA1c下降0.5%~1.0%單獨(dú)服用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時(shí)，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折,,,,,,,,,胰島素常規(guī)治療路徑,2017年版,2013年版,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素起始劑量,基礎(chǔ)胰島素,包括中效或長效胰島素,僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑,繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。,起始劑量為0.1~0.3 U/(kg·d),根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，,根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4 U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo),如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案,,

13、,,,,,,胰島素短期強(qiáng)化治療路徑,2017年版,2013年版,,,,,,,,,,,,,,,,慎選適應(yīng)證 糖尿病，尤其存在其他心血管,2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證,BMI≥32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病,可選適應(yīng)證,BMI 28～32 kg/m2且有2型風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選,BMI 25.0～28 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項(xiàng),暫不推薦,BMI≥3

14、2.5 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病,27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選,25≤BMI<27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項(xiàng),2017年版,2013年版,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,代謝手術(shù)的管理,術(shù)前篩選及評(píng)估代謝手術(shù)治療術(shù)后

15、管理術(shù)后隨訪,? 內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行篩選和術(shù)前評(píng)估? 在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開展? 術(shù)者應(yīng)是中級(jí)及中級(jí)以上職稱的胃腸外科醫(yī)師? 限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入， 每天至少60 ～ 120 g? 補(bǔ)足水分，補(bǔ)充維生素、微量營養(yǎng)素? 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)? 終身隨訪,,,,?糖尿病流行病學(xué),?糖尿病藥物及手術(shù)治療?糖尿病慢性并發(fā)癥?糖尿病的特殊

16、情況?糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),,,,2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療,? 推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo) (A)? 起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 (B),? 如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替

17、代目標(biāo) (B),? 部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將,其LDL-C從基線值降低30%左右 (A),,,,? 明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層,2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療,,,,2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療,? 依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)高低，,推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療,2017年版? 目標(biāo)120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)(B)? ≥140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療?！?60/100 mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療(A)? 推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑 (

20、A),2013年版? 目標(biāo)120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)? ≥140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療? ≥160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療? 首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案,,,,2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療,? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法如ACC/AHA的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估糖尿病人阿司匹林

21、一級(jí)預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦,? 阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施，高危風(fēng)險(xiǎn)者的年齡范圍由2013年版本的>50歲的男性或>60歲的女性修改為≥50歲的男性和女性,,,,糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD,? 刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評(píng)估指標(biāo)的腎損害分期? 修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR≥30 mg/g)，或病理、尿,液、血液或影像學(xué)檢查異常,? 根據(jù)腎臟

22、損傷和eGFR評(píng)估CKD嚴(yán)重程度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）? 推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加（B）,?,低蛋白飲食: 腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.6?0.8g/kg,糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD,2017年版

24、? 對(duì)伴高血壓且UACR>300 mg/g或者eGFR<60 ml·min-1·(1.73m2) -1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A）? 對(duì)伴高血壓且UACR 30~300,2013年版? 控制高血壓: 降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物? 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB

25、,,,,糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變,? 強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查,? 新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜,病變和黃斑水腫,? 關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想,,,,?糖尿病流行病學(xué),?糖尿病藥物及手術(shù)治療?糖尿病慢性并發(fā)癥?糖尿病的特殊情況?糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病的特殊情況——妊娠,2017年版妊娠合并高血糖狀態(tài)? 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)? 妊娠期顯性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM)

29、也稱妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)? 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus,PGDM),2013年版妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠? 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)? 妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP

30、)? 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational DiabetesMellitus, PGDM),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者臨床特點(diǎn)/健康狀況,評(píng)估,合理的HbA1c(%)目標(biāo),空腹或餐前血糖(mmol/L),睡前血糖(mmol/L),血壓(mmHg),血脂,健康（合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能）,較長的預(yù)期壽命,<7.5,5.0~

31、7.2,5.0~8.3,<140/90,使用他汀類,藥物，除非有禁忌證或,復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）,不能耐受中等長度,預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒,<8.0,5.0~8.3,5.6~10.0,<140/90,使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受,風(fēng)險(xiǎn)高非常復(fù)雜/健康狀況較,差（需要長期護(hù)理

32、，慢,或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）,有限預(yù)期,性疾病終末期，或2項(xiàng) 壽命，治以上日?；顒?dòng)能力受損， 療獲益不,確定,<8.5,5.6~10.0,6.1~11.1,<150/90,評(píng)估使用他,汀類藥物的獲益（二級(jí),預(yù)防為主）,老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議? 2017年新增加了以下內(nèi)容：,,,,,,??,糖尿病與OSAHS診斷在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在3

33、0 次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥ 5，并且當(dāng)呼吸暫停或低通氣事件發(fā)生時(shí)同時(shí)出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng),口鼻氣流中止超過10 s 以上定義為呼吸暫停平均每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為AHI,? 氣流降低超過正常氣流強(qiáng)度的50% 以上伴動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）下降4% 以上定義為低通氣? 氣流降低≥正常氣流強(qiáng)度的50% 伴SaO2下降≥3%定義為低通氣? 氣流降低≥正常氣

34、流強(qiáng)度的30% 伴動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)下降≥4%,,,,?糖尿病流行病學(xué),?糖尿病藥物及手術(shù)治療?糖尿病慢性并發(fā)癥?糖尿病的特殊情況?糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

35、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

36、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病與中醫(yī)藥,中醫(yī)藥治療DM已經(jīng)有兩千年的歷史，通過大量的循證證據(jù)證實(shí)，中醫(yī)藥在DM的三級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用，為T2DM防治提供了更多的選擇,本指南“建議”所選擇證據(jù)的原則：,?SCI發(fā)表中國原創(chuàng)論文,?隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、多中心大樣本臨床研究?臨床醫(yī)生可合理合法使用（經(jīng)典方劑或中成藥）,,,,糖尿病與中醫(yī)藥,,,中國2型糖尿病防治指南,（2017年版）,20