2017版中國(guó)2型糖尿病指南變遷解讀

1、2017版 《中國(guó)2型糖尿病防治指南》變遷解讀,PP-HI-CN-2716,目錄,中國(guó)2型糖尿病防治指南的變遷,堅(jiān)持預(yù)防為主的方針,重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性,修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治,更注重中國(guó)人群中臨床證據(jù)更符合臨床指南要求,中國(guó)指南中國(guó)證據(jù)中國(guó)實(shí)踐,2003年,2007年,2010年,2013年,2017年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭

2、報(bào)告,2017版指南更新要點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,1.糖尿病流行病學(xué)更新,,Wang L,et al. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2515-2523.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告2017版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華糖尿病雜志）,百分比（%）,2. 2型糖尿病綜合管理目標(biāo)-高血壓控制,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分

3、會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,2. 2型糖尿病高血糖治療路徑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,2. 2型糖尿病高血糖治療路徑更新要點(diǎn),將以往的一線、二線、三線和四線藥物治療改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)和胰島素多次注射，強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)、持續(xù)達(dá)標(biāo)強(qiáng)調(diào)二甲雙胍的地位，推薦不同作用機(jī)制的降糖藥和二甲雙胍聯(lián)合治療， 方案更靈活強(qiáng)調(diào)盡早起始胰島素治療，胰島素的使用地位上升為二聯(lián)藥治療藥物二聯(lián)

4、治療選擇中分為口服類和注射類，以方便基層醫(yī)生口服藥類增加了SGLT2抑制劑；注射類包括胰島素和GLP-1受體激動(dòng)劑推薦基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案與每日多次預(yù)混胰島素方案之間轉(zhuǎn)換,,治療路徑更新要點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,3.胰島素治療路徑更新-胰島素短期強(qiáng)化治療路徑,新診斷2型糖尿病患者，短期胰島素強(qiáng)化時(shí)機(jī) HbA1c＞9.0%改為≥9.0%， FPG >11.1mmol/L改為≥

5、 11.1mmol/L,2013年版,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,3.胰島素治療路徑更新-常規(guī)治療路徑,2013年版,2017年版,,1.起始胰島素治療時(shí)機(jī)：”較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療”改為”口服藥降糖治療3個(gè)月后” HbA1c＞7.0%改為≥7.0%，推薦盡早起始2.胰島素起始治療的選擇：預(yù)混和基礎(chǔ)具有同

6、等重要地位3.胰島素多次注射方案中：推薦“基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次”與“預(yù)混胰島素每日2-3次”之間轉(zhuǎn)換,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,4.2型糖尿病的代謝手術(shù)治療,2013年版,2017年版,可選適應(yīng)癥,慎選適應(yīng)癥,暫不推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,5.慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病腎病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS20

7、17）口頭報(bào)告,5.慢性并發(fā)癥管理更新:糖尿病視網(wǎng)膜病變,強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查 關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想 新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-調(diào)脂治療,推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非H

8、DL-C作為次要目標(biāo)（A) 起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（B） 如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)（B） 部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C基線值降低30%左右（A),明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層,依據(jù)動(dòng)脈粥

9、樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險(xiǎn)高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-降壓治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,5.2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治-抗血小板治療,阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法如ACC/AHA的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病AS

10、CVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在評(píng)估糖尿病人阿司匹林一級(jí)預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,6、糖尿病的特殊情況更新：老年糖尿病患者,2017年新增加以下內(nèi)容：,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,6.糖尿病的特殊情況更新：糖尿病與OSAHS,OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠呼吸暫

11、停低通氣指數(shù)(AHI)≥ 5，并且當(dāng)呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生時(shí)同時(shí)出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,目錄,對(duì)比三大研究發(fā)現(xiàn)，起始胰島素治療，盡早達(dá)標(biāo)，獲益明顯,1.Hanefeld M,et al. Diabetes Stoffw Herz 2012; 21: 91 – 97. 2.Hanefeld M.Diabetes Metab. 2014 Dec;40(6):391

12、-9. 3.The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358 2560-72. 4.ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545-59.,從指南看胰島素起始,胰島素起始治療更積極,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,使用預(yù)混胰島素比單用基礎(chǔ)胰島素更有可能使HbA1c 達(dá)標(biāo),1.Malone

13、JK, et al. Diabet Med. 2005;22(4):374-381. 2. Malone JK, et al. Clin Ther. 2004;26(12):2034-2044. 3. Raskin P, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):260-265. 4. Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-259.,*人胰島素7

14、0/30 與 甘精胰島素+ OAMs (磺脲類和二甲雙胍)之間的比較,優(yōu)泌樂(lè)25與甘精胰島素降低HbA1c療效相當(dāng),Buse JB,et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-13.,**,** P<0.01,HbA1c (%),HbA1c (%),**,?,** P<0.01;?P<0.001,一項(xiàng)多國(guó)家(11 國(guó))、多中心(242 個(gè))、隨機(jī)、平行、開(kāi)放性研究。DURABLE研究比較了

15、2型糖尿病患者在OADs治療的基礎(chǔ)上，加用每日2次優(yōu)泌樂(lè)25(LM25)或每日1次甘精胰島素(GL；來(lái)得時(shí))的療效、安全性和對(duì)血糖控制效果的持久性。,自基線至終點(diǎn)時(shí)HbA1c變化,各隨訪點(diǎn)的HbA1c值,,,優(yōu)泌樂(lè)25維持達(dá)標(biāo)的時(shí)間更持久,*不同治療組間差異p=0.050,Buse JB et al. Diabetes Care 2011;34:249-55,自達(dá)標(biāo)測(cè)試起至達(dá)標(biāo)維持失敗中位時(shí)間(月),優(yōu)泌樂(lè)50與優(yōu)泌樂(lè)25均可有效降低H

16、bA1c,,一項(xiàng)4期、開(kāi)放性，隨機(jī)試驗(yàn)，納入中國(guó)、日本、韓國(guó)、土耳其T2DM患者篩查前診斷 2 型糖尿病至少6個(gè)月患者使用以下一種或以上 OAD：磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α- 葡萄糖苷酶抑制劑或 DPP-4 抑制劑，首診 7.0% ≤ HbA1c ≤ 11.0%；接受LM25 BID(n=207)或LM50 BID(n=196)治療26周主要終點(diǎn)是HbA1c自基線變化,Watada H. et al. Journal of

17、 the Japan Diabetes society, 2015; 58 (Suppl.1): S-368.,起始預(yù)混胰島素考慮因素,起始胰島素治療時(shí)需要考慮的因素,Ted Wu, et al. Diabetes Ther. 2015. 273-287,從指南看胰島素強(qiáng)化,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告,基礎(chǔ)/餐時(shí)方案中優(yōu)泌樂(lè)持續(xù)改善HbA1c，顯著減少餐后血糖波動(dòng),1. Lalli C e

18、t al. Diabetes Care 1999; 22:468-477. 2. Anderson JH et al. Arch Internal Med 1997;157:1249-1255.,*p<0.05,,一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放性、平行組研究，納入56例T1DM患者，接受賴脯胰島素(n=28)或常規(guī)人胰島素R(n=28)治療1年，評(píng)估血糖控制情況1,一項(xiàng)隨機(jī)、多國(guó)、多中心研究，納入722例T2DM患者，賴脯胰島素餐前立即注射

19、，常規(guī)人胰島素餐前30-45分鐘注射，治療6個(gè)月2,,,PPT VS BBT均能使HbA1c達(dá)標(biāo),Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25,*血糖控制不佳定義為 7.5%≤HbA1c≤12% 所有患者至少注射甘精胰島素90天 (≥30 IU/天),HbA1c降幅 （%）,優(yōu)泌樂(lè)®50-50-25的與基礎(chǔ)餐時(shí)方案HbA1c達(dá)標(biāo)率相似,Jia W, et al. L

20、ancet Diabetes Endocrinol, 2015, 3（4）: 254-262.,基礎(chǔ)-餐時(shí)治療后的后續(xù)治療方案,不能或不愿遵循復(fù)雜的基礎(chǔ)-餐時(shí)治療策略的患者,住院時(shí)接受基礎(chǔ)-餐時(shí)治療的患者出院后無(wú)需這樣治療強(qiáng)度的患者,Wu T et al. Diabetes Ther 2015; 6(3):273-287.,強(qiáng)化治療方案后轉(zhuǎn)換預(yù)混胰島素 BID的臨床建議,Wu T et al. Diabetes Ther 2015

21、; 6(3):273-287.,個(gè)體化調(diào)整這些建議并不凌駕于醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷 1. 減少胰島素總量20-30% 2. 胰島素劑量分配比例50:50（早餐和晚餐） 3. 1星期調(diào)整1~2次；先調(diào)晚餐時(shí)劑量，再調(diào)早餐時(shí)劑量

22、 4. 安全為主：慢 慢 慢,總結(jié),CDS指南更新要點(diǎn)：,CDS指南胰島素更新要點(diǎn)：起始時(shí)機(jī)提前，體現(xiàn)個(gè)體化治療這些變化中充分認(rèn)可預(yù)混胰島素用于臨床的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，始終不變的是預(yù)混胰島素的治療地位，作為從胰島素起始到強(qiáng)化治療的全程可選方案優(yōu)泌樂(lè)+給到患者不同的治療方案選擇，守護(hù)糖尿病患者的全程管理,隨著糖尿病理念的不斷革新，中國(guó)2型糖尿病防治指南隨之不斷變化達(dá)標(biāo)是關(guān)注的重點(diǎn)，需要持續(xù)的達(dá)標(biāo)