中國糖尿病指南解讀

1、從新版指南看糖尿病治療,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率－更新糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的控制目標(biāo)－新變化治療－有更新中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖胰島素起始治療的選擇胰島素強(qiáng)化治療的選擇新藥的應(yīng)用手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療特殊人群的血糖控制,主要內(nèi)容,患病率－更新診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制,,,,30年回首，糖尿病發(fā)展迅速,,1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)

2、,0.67%,,1994年 21萬 25－64歲WHO1985,2.28%,2002年 10萬 ≥18歲WHO1999,,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2007中國2型糖尿病防治指南,,2007-08年 4.6萬≥18歲WHO1999,接近10%,最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,,,糖尿病患

3、病率,糖尿病前期患病率,據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47億,新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn),,,,,,,,,,,主要內(nèi)容,患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)－延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制,,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 正常 <6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過高（IFG）6

4、.1～6.9mmol/l (110～<125 mg/dl) 糖尿病≥7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次證實(shí)),2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類 正常 <7.7mmol/l 糖耐量減低 7.8～11.1 mmol/l ( 140～<19

5、9mg/dl) 糖尿病 ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl),,葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測血糖 兒童1.75g/kg,總量不超過75g,3.  糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT

6、中 2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí),靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl)糖尿病 空腹 ≥7.0（126） 和/或 服糖后2小時(shí)

7、 ≥11.1（200）糖耐量減低（IGT） 空腹（如有檢測） < 7.0(126) 服糖后2小時(shí) ≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過高(IFG) 空腹 ≥6.1(110)～<7.0(126)

8、 服糖后2小時(shí)（如有檢測） <7.8(140),,糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),,糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿病（DM）的糖尿病前期狀態(tài),糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,

9、IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在,主要內(nèi)容,患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)－新變化治療特殊人群的血糖控制,,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),（一）   大血管病變（二）   微血管病變 1．糖尿病腎病 2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

10、 3．糖尿病心肌?。ㄈ?神經(jīng)病變（四） 眼的其他病變（五） 糖尿病足,慢性并發(fā)癥,糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart

11、J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大,在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！有并發(fā)癥患者

12、每年醫(yī)療費(fèi)用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！,,陳興寶等，中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期 P238-41,大血管病變冠狀動脈 冠心病腦血管 腦梗死 腎動脈外周血管 下肢動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化性病變形成的機(jī)理,微血管病變 典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與

13、微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān),1．糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 Ⅰ期 　腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高 入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 Ⅱ期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或間歇性增高 Ⅲ期 　早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min Ⅳ期 臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>30

14、0mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓 Ⅴ期　 尿毒癥,糖尿病腎病發(fā)展的過程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時(shí)間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的臨床特征,2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 Ⅰ期 　 微血管瘤，出血 Ⅱ 期 　 微血管瘤，出血并有硬性滲出 Ⅲ 期 出現(xiàn)棉絮狀

15、軟性滲出 Ⅳ 期 新生血管形成，玻璃體出血 Ⅴ 期 機(jī)化物形成 Ⅵ 期 視網(wǎng)膜脫離，失明3.眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等,糖尿病神經(jīng)病變 (1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng) (2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常,糖尿病長期高血糖會損傷你足部的神經(jīng),

16、節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病變可使你的足部出現(xiàn)一些異常的感覺,燒灼樣痛,刀割樣痛,蟻?zhàn)吒?麻木感,神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病變還可使你的足部感覺缺失,無痛性神經(jīng)病變—非常危險(xiǎn),正常人 神經(jīng)病變患者,您可能對下列情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰心肌缺血,,一個(gè)星期的圖釘！,無痛性損傷,,竟不知疼痛！,無痛性損傷,,竟不知疼痛！,無痛性損傷,67歲，女性，

17、糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。,47歲，男性，糖尿病，打火機(jī)丟失，行走3小時(shí)后在鞋中發(fā)現(xiàn)，為此他失去了大腳趾。,糖尿病患者，電療時(shí)燒傷足部皮膚，因?yàn)樗麤]有感覺。,,可怕的心源性猝死—心臟自主神經(jīng)病變,心臟自主神經(jīng)病變,無痛性心肌缺血,無痛性心肌梗死,猝死,,,,,糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽,,繼發(fā)糖尿病足,,最終可致截肢,,,,截肢,每年的非外傷

18、性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正確的預(yù)防和治療可使45％～85%的患者免于截肢,,,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1993年公布的美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過7年的強(qiáng)化血糖控制，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病

19、變和神經(jīng)病變的進(jìn)展顯著降低。與DCCT設(shè)計(jì)相似的日本Kumamoto研究6年的隨訪情況表明，強(qiáng)化治療與常規(guī)治療兩組中血糖控制結(jié)果與發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系與DCCT研究結(jié)果類似，強(qiáng)化治療組的糖尿病腎病的進(jìn)展減少了70%。英國UKPDS研究平均隨訪10年，進(jìn)一步量化了糖化血紅蛋白每降低1％，可使微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低35%。DCCT、UKPDS等研究證實(shí)了嚴(yán)格控制血糖可改善預(yù)后，結(jié)束了有關(guān)降糖治療的這個(gè)核心問題長達(dá)50年的爭論。,糖

20、尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響,主要微血管事件：顯著降低,主要大血管事件：無顯著差異,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,ACCORD 和 VADT研究結(jié)果,The Action to Contr

21、ol Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008,糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因,糖尿病危害嚴(yán)重強(qiáng)化治療可以減輕危害不同的循證研究強(qiáng)化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強(qiáng)化治療的切點(diǎn),HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于從7%降低到6%,國際上HbA1c的控制

22、目標(biāo),新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化,HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%, 其主要理由是： 1. 與IDF新指南保持一致 2. 多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）證明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥就明顯降低，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險(xiǎn)上存

23、在著明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險(xiǎn)考慮取較安全范圍同時(shí)考慮到糖尿病治療需要個(gè)體化，指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。,主要內(nèi)容,患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療－有更新特殊人群的血糖控制,,,一、糖尿病教育 對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測

24、,一 般 治 療,,糖尿病教育 —— 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療，生活應(yīng)有規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 —— 戒煙，戒酒，不吃零食注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染,,,二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥

25、物劑量,飲食治療的目的,通過平衡膳食，配合運(yùn)動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，達(dá)到全面代謝控制滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要達(dá)到或維持成人的理想體重，保證充沛的體力確保兒童、青少年正常的生長發(fā)育滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要有效防治各種有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生通過合理的飲食改善整體的健康狀況,糖尿病飲食治療的原則,合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物放寬對主食

26、類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 25～30kcal/(kg·d) 輕體力勞動 30～35 kcal/(kg·d) 中度體力勞動 35～40kcal/(kg·d) 重體力勞動

27、 40kcal/(kg·d)以上,蛋白質(zhì) 不超過總熱量的15%-20%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì) 成人 0.8～1.2g/(kg·d) 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 1.5～2g/(kg·d) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kg·d) 血BUN升高者 0.6g/(kg·d),（三）碳水化合物 約占總熱量的50%～

28、60%,（四）脂肪 約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d) 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪三者的比例為1：1：1,（五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 <7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配,最輕度運(yùn)動,散步,做家務(wù),持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量,輕度運(yùn)動,太極拳,體操,持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量,中等強(qiáng)度運(yùn)動,騎車,上樓梯,持續(xù)運(yùn)動10分鐘

29、，消耗90千卡熱量,強(qiáng)度運(yùn)動,跳繩,游泳,持續(xù)運(yùn)動5分鐘，消耗90千卡熱量,休息十分鐘,糖尿病自我監(jiān)測,,糖尿病相關(guān)檢查,一般檢查：癥狀、體征、血壓、體重、腰圍/ 臀圍代謝控制指標(biāo)檢查：血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、血脂慢性并發(fā)癥檢查：尿蛋白與腎功能、眼底檢查、神經(jīng)肌電圖等等,空腹血糖,指隔夜禁食8-10小時(shí)后進(jìn)早餐前檢測的血糖。意義：決定全天血糖的主要因素，用藥初期觀察及評價(jià)藥物療效的重要指標(biāo)。正常值：4.4~6.1mmo

30、l/L,餐前血糖,各主餐前的血糖值意義：觀察療效，指導(dǎo)用藥利于檢出低血糖,進(jìn)餐后2小時(shí)的血糖值 （從進(jìn)第一口食物開始計(jì)時(shí)）意義：利于檢出高血糖正常值：4.4~7.8mmol/L,餐后血糖,凌晨2-3時(shí)血糖,是人體24小時(shí)中血糖的最低點(diǎn)利于發(fā)現(xiàn)夜間的低血糖或高血糖,各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測的適用范圍（中國2型糖尿病防治指南2010版）,尿糖監(jiān)測的好處與缺點(diǎn),好處容易做到價(jià)格低廉無創(chuàng)檢查操作簡單,缺點(diǎn)需要留尿的容

31、器無法提示低血糖受腎功能的影響較大,需要檢測尿酮體的情況,血糖＞15mmol/L生病期間出現(xiàn)嘔吐或腹部疼痛時(shí)面色潮紅、呼吸急促時(shí),遠(yuǎn)離尿毒癥－常查尿蛋白,沒有腎病時(shí)至少每年查一次尿微量白蛋白已有腎病者要根據(jù)醫(yī)生的要求定期檢查尿微量白蛋白、常規(guī)尿蛋白和腎功能,監(jiān)測的時(shí)間,每日1次：血糖、尿糖每月1次：體重、血壓、腰圍/臀圍每季度1次：血脂、眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腎功能檢查、心電圖檢查、糖化血紅蛋白,指南建議的SMBG監(jiān)

32、測頻率,測血糖的頻率,以下情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測（一天測3－7次）病情不穩(wěn)定時(shí)（如合并感染或血糖很高）更換藥物時(shí)胰島素強(qiáng)化治療者（一天注射≥4次或用胰島素泵的患者）1型糖尿病,用血糖儀測血糖應(yīng)注意什么？,用酒精消毒皮膚，預(yù)防感染手指需干燥，防止血液稀釋不要過分用力擠血及時(shí)記錄監(jiān)測結(jié)果,監(jiān)測日記內(nèi)容,監(jiān)測的時(shí)間與吃飯的關(guān)系結(jié)果用藥的時(shí)間、種類、劑量任何可能影響血糖的因素低血糖癥,每次去醫(yī)院看病時(shí)，應(yīng)帶好您的監(jiān)測日記，并

33、參與醫(yī)生討論如何調(diào)整治療方法。,治療－有更新,中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療,151,正常人中GLP-1對 β 細(xì)胞的作用,餐后,152,2型糖尿病患者中GLP-1對 β 細(xì)胞的作用,153,如何增強(qiáng)GLP-1的作用?,抑制 DPP-4 酶活性可降解多種趨化因子及肽類激素，包括GLP-11DPP-4 是循環(huán)中具有完整生物活性GLP-

34、1的半衰期的主要決定因子1,激活GLP-1受體當(dāng)GLP-1受體被激活時(shí)，可產(chǎn)生多種糖調(diào)節(jié)作用2GLP-1 受體激動劑可激活 GLP-1 受體2GLP-1 受體激動劑不會被DPP-4降解1,See accompanying Prescribing Information and safety information included in this presentation1. Drucker DJ. Diabetes Care.

35、 2007;30:1335-1343. 2. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696-1705.,新型降糖藥物在中國上市,GLP-1 受體激動劑DPP-VI抑制劑長效胰島素類似物,GLP-1 被 DPP-4 降解及滅活,艾塞那肽不被DPP-4降解,降糖藥物的選擇和治療流程圖,國內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性和費(fèi)用仍然是選擇治療時(shí)的關(guān)鍵因素。對上市時(shí)間長，經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)

36、和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上TZDs類藥物，近年來觀察到了有明確的副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴(yán)格限制使用對于新上市的藥物需要時(shí)間進(jìn)行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益,,噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,,,,或,生活方式干預(yù),,如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c >7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,,,或,,,,,四、《中國2型糖尿病防治指南》用藥目錄,2010年

37、版《中國2型糖尿病防治指南》中消渴丸是唯一一個(gè)進(jìn)入本指南的中成藥,各類口服降糖藥的作用部位,↑非磺脲類↑磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,↓?糖苷酶抑制劑,腸道,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉脂肪,↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類,↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類,口服降糖藥,1、定義：口服能夠降糖的藥物2、 種類： 胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類雙胍類：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑類：阿卡波糖格列酮類：吡格列酮中西

38、醫(yī)結(jié)合類：消渴丸其他類：腸促胰島激素、中藥,口服藥的選擇原則,療效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖發(fā)生率低、肝腎副作用?。┮缽男裕ǚ幍姆奖阈裕﹤€(gè)體化（合理選擇病人）,磺脲類藥物作用機(jī)理,刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺脲類藥物有外周作用減輕肝臟胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗,磺脲類藥物

39、的不良反應(yīng),磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲）　—老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）,磺脲類藥物－總結(jié),適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)每種藥物的特點(diǎn)選擇主要不良反應(yīng)為低血糖，尤以格列苯脲多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌,非磺脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈那格列奈,瑞格列奈的不良反應(yīng),瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正,瑞格列奈的特點(diǎn)（與磺

40、脲類的差別）,作用更快、持續(xù)時(shí)間更短促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖發(fā)生率更低在腎功能不全患者可以安全使用,推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)，餐前即刻服用,最大劑量: 4mg/次,16mg/日,1.0 mg a.c.or,以往曾使用口服降糖藥或HbA1c ? 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈劑量及用法,雙胍類藥物,種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄

41、糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收,,雙胍類藥物作用機(jī)制,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American

42、Diabetes Association:1994,,,二甲雙胍劑量,二甲雙胍常用劑量 1.5-2.0g/day； 最大劑量 2.5g/day二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day, 最大劑量2000mg/day,雙胍類藥物不良反應(yīng),常見有消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見,雙胍類

43、藥物－總結(jié),由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見單獨(dú)使用不會引起低血糖,噻唑烷二酮類,羅格列酮吡格列酮,噻唑烷二酮類的作用機(jī)制,高選擇性激活PPARγ(peroxisome proliferator activated receptorγ, 過氧化物酶增殖體激活受體γ ) 促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝

44、取 增強(qiáng)脂肪細(xì)胞胰島素激活的GLUT-4轉(zhuǎn)位,TZD的代謝與排泄（羅格列酮）,經(jīng)腎臟排泄占64％經(jīng)糞膽途徑排泄23％,噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng),頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷－2級以上心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少,治療時(shí)需監(jiān)測肝功能,TZD的常用劑量,藥物常用劑量羅格列酮 4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮

45、 15－45mg(1-2次/天）,,Rosiglitazone package insert,α-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng),主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸,口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的和意義,單藥治療療效有限繼發(fā)失效2型糖尿病不同的發(fā)病機(jī)理作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)

46、合應(yīng)用療效相加,口服藥聯(lián)合應(yīng)用的益處,改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護(hù) ? 細(xì)胞功能，延緩其衰竭 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡 減少不良反應(yīng),口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 雙胍類 （磺酰脲類、非磺酰脲類） ?-糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類,,,,,,,治療－有更新,中國上市的新型降糖藥物

47、進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療,代謝活性,血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,–10,–5,0,5,10,15,20,25,30,–10,–5,0,5,10,15,20,25,30,,,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,β細(xì)胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(sup

48、pl S-b):S2-S19,,,2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必然的過程,2型糖尿病患者的ß細(xì)胞功能會進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然需要,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,?9,?8,?7,?6,?5,?4,?3,?2,?1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰島功能 (%),確診糖尿病,50%,25%,,糖尿病確診之

49、前10-15年,,,,UKPDS研究結(jié)果,面對大量的T2DM患者，中國醫(yī)生需要有針對性的胰島素治療方案,針對不同發(fā)病機(jī)制需采取的策略？如何更有效地改善胰島素分泌？如何兼顧餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖達(dá)標(biāo)？,,需要解決,胰島素的起始治療,,,,,針對中國人的特點(diǎn)，采用中國的治療模式,,主要改善B細(xì)胞分泌功能缺陷,HbA1c,改善胰島素分泌缺陷,,B細(xì)胞,,PPG,,,重視降低餐后血糖,預(yù)混胰島素更適合中國人有條件的

50、患者可以選擇預(yù)混胰島素類似物,治療－有更新,中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療,胰島素的強(qiáng)化治療,,,治療－有更新,中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療,胰島素不斷發(fā)展的過程,,,,,,,胰島素類似物,,,,,,基因工程人胰島素,,,,,,單

51、組份胰島素,,,,,,動物胰島素,,,,,,未來胰島素,治療－有更新,中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療,2型糖尿病的手術(shù)治療,,,手術(shù)治療,對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化,治療－有

52、更新,中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始治療的選擇 胰島素強(qiáng)化治療的選擇 新藥的應(yīng)用 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療,抗血小板治療,主要修改的內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為<5%的患者，不用小劑量阿司匹林,整體心血管評估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ),,,,,,,,,,

53、,,,,,,主要內(nèi)容,患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制,,妊娠糖尿病的血糖控制,兒童及青少年的血糖控制目標(biāo),糖尿病圍手術(shù)期處理,,,,,,,,關(guān)于特殊人群的血糖控制,對危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制4.5~6.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在≤10mmol/L）相比，增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)

54、建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L,,以下癥狀均可來我院內(nèi)分泌科就診： 　體重改變：體重減輕或增加，如消瘦、肥胖； 　體格發(fā)育障礙：生長發(fā)育障礙，如過度矮小或巨大； 　精神癥狀：精神興奮、煩躁易怒、抑郁、少言寡語； 　骨骼系統(tǒng)改變：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨質(zhì)疏松、易骨折； 　消化道癥狀：食欲減退、亢進(jìn)、腹脹、大便次數(shù)增多； 　尿量改變：口渴、多飲、多尿、夜尿增多； 　浮腫：尤其是伴有皮膚干燥、唇厚舌大者；