cuff管維持性透析患者的護(hù)理查房

1、Cuff管患者的維持性透析的 護(hù)理查房,,病史,病員，女性，79歲，,Cuff管的優(yōu)點(diǎn),與其他長(zhǎng)期血管通路相比, 帶Cuff 長(zhǎng)期深靜脈置管可在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等多個(gè)部位置管; 不需要血管通路成熟時(shí)間, 可以做到即插即用; 使用簡(jiǎn)單, 不需要反復(fù)血管穿刺; 對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小, 不會(huì)導(dǎo)致或者加重心衰與經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股靜脈等深靜脈臨時(shí)置管相比, 其導(dǎo)管長(zhǎng)度較長(zhǎng), 為帶Cuff 單針雙腔管, 采用皮下隧道埋置導(dǎo)管, 故使用時(shí)間較長(zhǎng)

2、, 感染、血栓等并發(fā)癥少;不易脫落、出血, 護(hù)理簡(jiǎn)單。,血流不暢 的原因,1、導(dǎo)管折彎、導(dǎo)管尖端移位 導(dǎo)管折彎原因可能是置管時(shí)導(dǎo)管皮下隧道段弧度偏小, 活滌綸環(huán)固定后, 進(jìn)入血管的導(dǎo)管部分退入皮下。皮下隧道弧度偏小者, 需切開(kāi)重新定位; 導(dǎo)管退入皮下的, 需隔皮將導(dǎo)管推入理想位置, 加強(qiáng)固定, 即可恢復(fù)功能。,血流不暢 的原因,2、管尖貼壁 原因：可能是患者體位改變、血流速度改變、低血容量導(dǎo)致的。處理：用注射器加壓反復(fù)快

3、速推注, 使患者從平臥位變?yōu)樽髠?cè)臥位后糾正；對(duì)于透析患者要評(píng)估其干體重, 觀察其透析前、透析中血壓變化, 預(yù)防超濾量過(guò)多發(fā)生血容量不足。為了防止導(dǎo)管貼壁, 在透析開(kāi)始時(shí)血流量從100 ml/min 起, 緩慢調(diào)節(jié)至目標(biāo)流量, 忌透析開(kāi)始就給予高血流量。,血流不暢 的原因,3、血栓形成 原因可能有: 導(dǎo)管管腔長(zhǎng); 留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng); 患者高凝狀態(tài), 肝素用量不足或管路受壓扭曲, 則易引起血栓形成; 再次錯(cuò)位或扭折。 措施：

4、當(dāng)留置導(dǎo)管出現(xiàn)血栓, 盡管導(dǎo)管只是部分阻塞, 但透析時(shí)也無(wú)法達(dá)到充足血流量而影響透析充分性。對(duì)此種情況, 最簡(jiǎn)單、有效可行的方法就是對(duì)導(dǎo)管堵塞端進(jìn)行溶栓處理, 使血管通暢, 血流量充足, 達(dá)到充分透析。因此每次血液透析前抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水和少量血液, 并觀察有無(wú)血凝塊及血凝塊的量。對(duì)于發(fā)生血栓形成的患者, 遵醫(yī)囑采用尿激酶進(jìn)行溶栓處理。用10 ml 注射器把濃度為10 000 U/ml 的尿激酶緩慢注入導(dǎo)管中, 導(dǎo)管動(dòng)脈端、靜脈端內(nèi)分

5、別注入1.6 ml1.7ml, 保留30 min 后抽吸導(dǎo)管, 回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊, 此方法可重復(fù)使用。小心使用導(dǎo)引鋼絲可以解除導(dǎo)管機(jī)械性阻塞, 采用此方法時(shí), 必須注意無(wú)菌操作, 鋪巾范圍宜大一些, 導(dǎo)管外表、接口要認(rèn)真消毒。如果血栓較大或進(jìn)入阻力較大, 應(yīng)慎重。,現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題,焦慮,護(hù)理措施：護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹誠(chéng)懇，工作認(rèn)真細(xì)致，建立醫(yī)護(hù)患間的信賴(lài)感，根據(jù)患者的不同情況做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，提高治療信心，消除

6、非健康心理活動(dòng)。,知識(shí)缺乏,維持性血液透析患者的飲食原則：提供足夠營(yíng)養(yǎng)（蛋白質(zhì)、熱量及維生素），同時(shí)注意預(yù)防水鈉潴留、高血壓、高血鉀、高血磷等各種并發(fā)癥。,知識(shí)缺乏,（1）人體有8種必需氨基酸不能體內(nèi)合成，必須由食物供給。而食物中蛋白質(zhì)分為兩類(lèi)：一類(lèi)是高生物價(jià)蛋白質(zhì)（又稱(chēng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)），能提供最完全的量和比例適當(dāng)?shù)谋匦璋被?，合成人體蛋白質(zhì)的比例高，產(chǎn)生代謝物少。這類(lèi)食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、魚(yú)；另一類(lèi)是低生物價(jià)蛋白質(zhì)（又稱(chēng)非優(yōu)質(zhì)蛋

7、白質(zhì)），含必需氨基酸少，如米、面、水果、豆類(lèi)、蔬菜中的植物蛋白質(zhì)。血透患者選擇蛋白質(zhì)食物時(shí)，要求2/3以上為含必需氨基酸多的高生物價(jià)蛋白質(zhì)。（2）透析早期雖不必采用嚴(yán)格低蛋白飲食，但如果蛋白質(zhì)攝取量急劇增加，可使殘余腎功能進(jìn)一步降低，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)從透析前0.5～1.0g/（kg?d），慢慢增加到1.2～1.5 g/（kg?d）。規(guī)律性透析后，每周透析1次的患者，可繼續(xù)沿用較低蛋白飲食，配合必需氨基酸或α-酮酸，僅在透析當(dāng)天采用正?；蚋?/p>

8、蛋白飲食。每周血透2次（10h）的患者，蛋白攝入量應(yīng)為1.0～1.2g/（kg?d），每周3次（15h）的患者，蛋白攝入量應(yīng)為1.2～1.5g/（kg?d）。,知識(shí)缺乏,攝入足夠熱量 血透患者最適宜的熱量供應(yīng)為125～145kJ/（kg?d）。透析前，患者由于惡心嘔吐，進(jìn)食量少，往往攝入熱量不足，加上長(zhǎng)期低蛋白飲食，導(dǎo)致患者消瘦，但常被水鈉潴留所掩蓋。維持性透析開(kāi)始后，患者需攝入足夠熱量，以增加干體重，從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀

9、態(tài)。熱量主要來(lái)源于碳水化合物和脂肪，脂肪的熱量是糖類(lèi)和蛋白質(zhì)的2倍多，可以選擇但應(yīng)該注意增加不飽和脂肪酸，鼓勵(lì)患者多用植物油及人造黃油，以降低動(dòng)脈硬化的可能。,知識(shí)缺乏,嚴(yán)格控制水的攝入量 維持性透析患者水的攝入量應(yīng)為前一日尿量加500ml不顯性失水。必須注意水分的來(lái)源，除了牛奶、水果、飲料外，食物中也含水分，在實(shí)際生活中常很難估計(jì)。,知識(shí)缺乏,控制含鉀食物 血鉀過(guò)高會(huì)引起嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)和收縮異常,甚至導(dǎo)致患者死亡。

10、因此透析患者飲食應(yīng)控制鉀的攝入，特別是對(duì)少尿或無(wú)尿的透析患者，應(yīng)首先指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)含鉀高的食物，如：竹筍、青菜、紅蘿卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭樂(lè)、番茄、柳丁、桃子等，均應(yīng)少用。避免攝入咖啡、濃茶、肉湯、雞精、蜜餞、龍眼干。然后介紹患者如何避免攝入含鉀高食物的食用方法：（1）不用菜湯或肉湯拌飯。（2）蔬菜水煮3min再炒；薯類(lèi)切片后泡水20min后汁液倒掉不用。（3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。（4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1

11、/3。,知識(shí)缺乏,控制鈉的攝入 ：透析患者食鹽過(guò)多會(huì)導(dǎo)致患者口渴而飲水過(guò)多，從而發(fā)生高血壓或水腫。維持性透析患者鹽的攝入量一般為3～5g/d，無(wú)尿患者鈉的攝入量應(yīng)為1～2g/d。應(yīng)避免高鈉食物攝入，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。,知識(shí)缺乏,控制含磷食物攝入 醫(yī)生建議磷的攝入量為800～1000mg/d。（1）含酵母的食物如養(yǎng)樂(lè)多、優(yōu)酪乳、優(yōu)格、乳酪、健素糖等，均含磷量高，應(yīng)避免食用。（2）豆類(lèi)如紅豆、綠豆、蠶

12、豆，核果類(lèi)如瓜子、核桃、腰果花生、栗子，磷含量高，不可食用。,知識(shí)缺乏,（3）米面類(lèi)要避免全麥面包或糙米。（4）其他如汽水、蛋黃、內(nèi)臟也屬于含磷高的食物。同時(shí)正確指導(dǎo)患者服用降磷藥物:磷的結(jié)合劑如氫氧化鋁片或碳酸鈣片，服用時(shí)一定要敲碎，然后一口食物一口藥配合吃才有降磷的作用。,知識(shí)缺乏,補(bǔ)充鈣劑透析患者因缺少維生素D或?qū)S生素D不敏感，故應(yīng)多食含鈣食品。飲食中補(bǔ)鈣要注意限制磷,如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3min棄去水后加水熬

13、燉，可除去骨中磷1/3～1/2。,知識(shí)缺乏,補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)維持性血液透析患者可發(fā)生多種維生素和礦物質(zhì)缺乏，特別是水溶性維生素：維生素B和維生素C。透析患者可適當(dāng)增加含維生素食物：桔子、青椒,但每天攝入量不超過(guò)100mg。,潛在并發(fā)癥,導(dǎo)管脫出原因：主要是老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況差, 無(wú)皮下脂肪, 以及與患者 的依從性、精神狀態(tài)密切相關(guān)。意識(shí)不清、情緒不穩(wěn)、老年患者、智力障礙以及主觀反對(duì)者存在明顯的危險(xiǎn)性。預(yù)防：護(hù)士對(duì)深靜脈置管患者進(jìn)

14、行護(hù)理時(shí), 禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管, 每次換藥時(shí)必須觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開(kāi)或脫落, 如有應(yīng)立即予縫線固定。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室生化報(bào)告評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及患者實(shí)際情況, 加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理, 提高患者的生活質(zhì)量, 爭(zhēng)取家屬的配合支持, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。,潛在并發(fā)癥,1、經(jīng)常血透中血壓下降 原因血透患者血透中經(jīng)常出現(xiàn)血壓下降 , 多見(jiàn)于高齡、心臟病、糖尿病 , 透析間隔時(shí)間較長(zhǎng) , 透析間期體重增加多的時(shí)候 , 血透時(shí)大量除水 , 血管外水

15、分移人血管內(nèi)緩慢 , 循環(huán)血液量相對(duì)減少 , 血管收縮功能減低乍心臟沒(méi)有足夠的血液輸出,潛在并發(fā)癥,2. 處理原則（1）選擇血容量低的透析器和血液回路,選擇生物相容性好的透析器。（2)血透開(kāi)始時(shí),血液回路內(nèi)的生理鹽水盡量少排,以避免機(jī)體血容量波動(dòng)較大。(3)根據(jù)患者情況(如心胸比等)及時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)體重(干體重) 。(4)除水速度不要過(guò)快。(5)間斷采用單純超濾 (ECUM)o(6)醋酸鹽透析液更換為碳酸鹽透析液,潛在并發(fā)癥,(

16、7)采用高鈉透析(8)透析過(guò)程中給予高滲液,如 10%NaCL、50% 葡萄糖或給予膠體液,如白蛋白血漿等。(9)根據(jù)情況可給予升壓藥維持血透 (10)吸氧。(11)透析間期注意功能鍛煉,改善機(jī)體狀態(tài)。(12)難以維持血透患者,可考慮腹膜透析,潛在并發(fā)癥,皮膚瘙癢血透過(guò)程中患者出現(xiàn)頑固性瘙癢,其原因較為復(fù)雜,應(yīng)對(duì)因治療,必要時(shí)對(duì)癥治療,皮膚瘙癢,( 一 ) 主要原因 1. 藥物副作用如肝素、醋酸鹽透析液、透析材料

17、、消毒藥( 環(huán)氧乙燒 )創(chuàng)可貼及其他藥物。2.尿毒癥毒素蓄積。3.汗腺功能萎縮,出汗減少。4.鈣代謝異常,鈣在皮膚沉著 5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。。,皮膚瘙癢,( 二 ) 治療處理1. 對(duì)癥治療服用抗過(guò)敏藥 2. 選擇可以清除中分子、大分子物質(zhì)的透析器。3. 使用碳酸氫鹽透析液。4. 血液透析配合血液濾過(guò) ( 一月一次 ) 。5. 選擇高壓蒸氣或γ射線消毒的透析器。6. 更換抗凝藥 , 使用小分子肝素 , 或其他