下基層高血壓治療最新進展

1、高血壓治療新進展,陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院 張衛(wèi)平,我國高血壓發(fā)病現(xiàn)狀,高血壓患者2億，每5個成人有1人患高血壓；高血壓是我國心腦血管病發(fā)生和死亡的 第一危險因素；我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關(guān)；我國每年高血壓醫(yī)藥費400億元；,NCCD,,高血壓患病率持續(xù)增長,“三高 ”,發(fā)病率 高 致死率

2、 高 致殘率 高,,NCCD,,高血壓“三率”水平,三低”,知曉率 低服藥率 低血壓控制率 低,,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高

3、血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房顫動,主動脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,,腦出血,最常見死因,,腦血栓形成,,,,心臟損害,高血壓,心力衰竭,心室負荷加重,心肌肥厚與擴大,心肌肥厚并心肌梗死,大血管損害,腎損害,高血壓,腎臟,血壓升高,腎功能衰竭,尿毒癥,死亡,,,,腎臟缺血,

4、眼,我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢血壓管理任重道遠,按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)我國約有2億高血壓患者1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高但血壓控制管理仍任重道遠,1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2009 年基層版) 3.2010中國高血壓指南,2015年高血壓日主題,世界高血壓主題：健康生活方式與健康血壓,中國高血壓主題：知曉你的血壓---血壓測量進社區(qū),為何提高血

5、壓達標(biāo)率的道路如此艱辛？,多種因素導(dǎo)致血壓難以控制,高鈉低鉀膳食(每天多攝入2g, 血壓分別增高2mmHg，1.2mmHg）是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一高血壓患者伴有代謝性疾病的比例明顯升高老年高血壓患者的比例明顯升高大量飲酒和精神緊張. 遺傳因素（3%，28%，46%），體重指數(shù)升高（1%，5年內(nèi)增加9%)等,,,1胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究。中華心血管病雜志，2010年3月. 2《單片復(fù)方制劑

6、降壓治療中國專家共識》中華高血壓雜志，2011年7月,降壓治療后/血壓仍在140/90以上的病人/心血管風(fēng)險很高,,,,,,,,,,4,3,2,1,0,5,,circulation 2008,118;1558-1566.,,,高血壓新定義-高血壓是心血管綜合征,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù),,2010血壓水平的分類和定義,,2010中國高血壓防治

7、指南風(fēng)險分層的危險因素,高血壓(1-3級)男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損和/或空腹血糖受損血脂異常: TC?5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腰圍:男性?90cm,女性

8、?85cm)或肥胖(BMI?28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10 umol/L,,高血壓的危險分層,病例分析：,男性，56歲，此次因“間斷頭痛、頭暈1年余”，入院，BP145/95mmHg,查體：心肺腹（-）。雙下肢不腫。既往史：否認冠心病、糖尿病病史，吸煙30年，不飲酒，父親死于冠心病。輔助檢查：血脂:LDL： 4.5mmol/l;肝、腎功、血脂、血糖、X線片、心電圖、心臟B超未見異常。,分析結(jié)果,危險因素：1.年齡＞55歲；

9、 2.吸煙； 3.家族史：父親（一級親屬 ）死于冠心??； 4.血脂：LDL4.0mmol/l初步診斷：高血壓病1級 高危 血脂異常,治療現(xiàn)狀 “三不” 不規(guī)律服藥、不難受不吃藥和不愛用藥的 特點,降壓目的,降低血壓減少靶器官損害減少心腦血管事件的發(fā)生,何時啟動降壓治療,≥60歲

10、的老年患者，血壓≥150/90mmHg＜60歲和合并糖尿病與慢性腎臟疾病的患者，血壓≥140/90mmHg,,問題：是否所有的高血壓患者均需要馬上開始藥物治療？,,否對低危和中危的患者必須經(jīng)過一定時間的非藥物治療,圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程,降壓治療的實施過程,高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始治療中危病人：隨訪監(jiān)測1 個月，如血壓仍高開始藥物治療低危病人：隨訪監(jiān)測 3個月，如血壓仍高，開始藥物治療所有患者都應(yīng)采用非藥物

11、治療措施,,未達到目標(biāo)血壓值,治療步驟,,,降壓藥物有哪些？,,如何選擇降壓藥物,常用的降壓藥物包括：噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)血管緊張素受體阻滯劑（ARB）鈣通道阻滯劑（CCB)B受體阻滯劑（BB）（過去為一線降壓藥物，心新指南認為雖能有效降壓，但其預(yù)防心、腦血管事件，特別是卒中效果弱于其他4類藥物，故不再作為一線降壓藥物）,降壓藥選擇,① 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。② 首先

12、掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動

13、脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿

14、劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,Β受體阻滯劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防

15、作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,α受體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,固定復(fù)方制劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。② 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③ 缺點是不易調(diào)整劑

16、量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),,北京降壓0號成分：氫氯噻嗪12.5mg,氨苯碟啶12.5mg,硫酸雙肼屈嗪12.5mg,利血平0.1mg主要用于輕、中度高血壓，重度高血壓需與其他降壓藥物合用。,復(fù)方降壓片,成分：利血平0.32mg,雙氫克尿噻3.2mg,氯化鉀30mg,三硅酸鈣30mg,泛酸酶1mg,非那根2mg，雙肼苯噠嗪3.2mg，利眠寧2mg,維生素B1 1.0mg，維生素B6 1.0mg用于輕、中度高血壓,注:

17、藍色字：2013歐洲指南單獨推薦 紅色字：中國高血壓指南2010單獨推薦 黑色字：兩指南共同推薦,二氫吡啶類CCB仍是唯一無絕對禁忌癥的降壓藥,,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療

18、措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮

19、抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,附件５：基層常用降壓藥（1）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常收縮期高血壓充血性心衰心絞痛

20、頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化尼群地平10～30mg 2氨氯地平2.5～10mg 1拉西地平4～8mg 1非洛地平緩釋片2.5～10mg 1硝苯地平10～20mg 2～3硝苯地平緩釋片20mg 1～2左旋氨氯地平2.5～5mg 1,,,,附件５：基層常用降壓藥（3）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁

21、忌癥 主要不良反應(yīng)四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥：老年高血壓痛風(fēng)低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑絕對禁忌癥： 心動過緩心絞痛；哮喘支氣管痙攣心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2

22、-3度傳導(dǎo)阻滯充血性心衰阿替洛爾12.5～25mg 1～2美托洛爾25～50mg 2比索洛爾2.5～10mg 1～2,,,,,附件５：基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)二、ACEI充血性心衰； 絕對禁忌癥咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀；

23、 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病 ；側(cè)腎動脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利10～20mg 1-2卡托普利12.5～50mg 2～3貝那普利10～40mg 1～2三、ARB同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心

24、房纖顫預(yù)防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25～100mg 1纈沙坦80～160mg 1厄貝沙坦150～300mg 1替米沙坦20～80mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,,,,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A

25、 C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危患者,血壓≥160/100mmHg ；高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?,,對象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑

26、C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,,小劑量聯(lián)合治療,單藥治療,降壓聯(lián)合治療方案推薦,優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑

27、 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,%,,,,,,,,,,,,,Hypertens Res Vol.28,No.(2005)：351-59,,,,長效CCB改善左室肥厚與A

28、RB類似,,,總 結(jié),高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高

29、血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,血壓不達標(biāo)如何調(diào)整治療方案,JNC8指南：三種策略A先選用一種藥物，逐漸加量至最大劑量，若血壓仍不達標(biāo)，則加用第二種藥物，推薦加用利尿劑/CCB/ACEI/ARBB先選用一種藥物，在增量至最大量之前加用第二種藥物C起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，若收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)20/10mmHg,可直接啟動兩種藥物

30、聯(lián)合治療。,高血壓治療過程中血壓控制不好應(yīng)想到什么問題？,1.血壓測量是否正確？2.患者是否按時服藥？3.是否做到了減肥或限鹽等非藥物治療措施 4.是否服用升高血壓的藥物，如非甾體類藥，（消炎痛）、環(huán)孢霉素 、激素類藥、避孕藥等 藥物，酗酒也有升壓作用； 5. 是否是繼發(fā)性高血壓？,,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作

31、，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓治療血壓達標(biāo)時間,原則：能耐受，盡早達標(biāo)；長期達標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達標(biāo)可延長老年人，血壓達標(biāo)時間可適當(dāng)延長,,2007年,我國腦卒中現(xiàn)狀發(fā)病率不斷上升,亞太NO1

32、,2020年,腦卒中180萬/年,腦卒中發(fā)病將達370萬/年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果 ),高血壓防治工作十年進展,新指南相關(guān)原文征引,“我國有研究提示，有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥”“高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他危險因素，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風(fēng)險呈正相關(guān)?！?/p>

33、“影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）?！?“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?——《中國高血壓防治指南2010》,中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局中國高血壓防治指南修訂委員會,何謂HCY？,同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是一種含硫的氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程

34、中的一個重要中間產(chǎn)物。是人體非必須氨基酸。,高同型半胱氨酸血癥的定義,人體血中的同型半胱氨酸（HCY）水平高于10μmol/L以上稱為高同型半胱氨酸血癥或血漿同型半胱氨酸水平升高。一項6城市研究數(shù)據(jù)顯示，我國成年高血壓患老中伴有高同型半胱氨酸血癥者約占75%(男性占91%，女性占 60%),H型高血壓的定義,這類伴有高同型半胱氨酸血癥的原發(fā)性高血壓，稱之為“H型”高血壓。世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水

35、平在5-15umm/L，當(dāng)HCY水平為≥10umm/L，屬于高HCY血癥，伴有高HCY的高血壓，被稱為“H型高血壓”。,HCY水平對心腦血管事件影響,薈萃研究表明HCY水平每升高5μmol/L .腦卒中的風(fēng)險升高59%.缺血性心臟病的風(fēng)險增加32%HCY水平每升降低3μmol/L .腦卒中的發(fā)病風(fēng)險減低24%.缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險降低16%,,,,血栓調(diào)節(jié)素下調(diào),纖溶活性降低,凝血活性升高,,,,,,,,,HCY,目前已證

36、實Hcy可能的病理作用主要包括：1、損傷血管內(nèi)皮細胞2、促進血管平滑肌細胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等4種假說,Hcy致病機制,*Stroke. 2004;35:345-347.,,最終結(jié)果,血管硬化 心腦血管事件,,H型高血壓專害中國人,在中國的高血壓人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者達75%，它使患者腦卒中的風(fēng)險超過健康人群的12倍，這是我國腦卒中高發(fā)的重要原因之一。

37、 ？,薈萃研究表明*：Hcy每升高5?mol/L腦卒中的風(fēng)險升高59%缺血性心臟病的風(fēng)險增加32%Hcy每降低3?mol/L腦卒中的發(fā)病風(fēng)險會降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險降低16%,6,降壓治療主要目標(biāo)：減少卒中 收縮壓每降低9mmHg 舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3% 中國高血壓防治指南2010版,Hcy與血壓對心腦血管事件影響比較：,,有效控制“H型”高血壓——預(yù)防卒中的

38、新思路——？,,針對以上種種危害，我們應(yīng)該怎么辦？用什么藥物來控制？,“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復(fù)方制劑?！?——《中國高血壓防治指南2010·高血壓的治療》,,1.腦卒中是我國第一位死因，每年以8.7%速度上升；2.高Hcy是腦卒中的獨立危險因素；3.高血壓和高Hcy共病協(xié)同增加腦卒中危險；4.中國高血壓人群75%伴有Hcy升高

39、（H型高血壓）；5.薈萃分析表明補充葉酸在未強化地區(qū)降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險25%，Hcy水平下降可預(yù)測腦卒中下降風(fēng)險；6.固定復(fù)方制劑依那普利+葉酸片是最佳降低Hcy水平的藥物，有望更加有效控制腦卒中高發(fā)國情。,基層指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進行評估；簡化危險分層；治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治