住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1、病歷的規(guī)范化書寫,昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 醫(yī)務部孫嘉智,再看病歷的功能和作用 病歷的規(guī)范管理 病歷的規(guī)范化書寫 寫好醫(yī)療文書與法律文書,一、再看病歷的功能和作用,再看病歷的功能和作用1,最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度《醫(yī)療事故處理條例》新的醫(yī)療事故處理機制，使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)。,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理

2、醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。,再看病歷的功能和作用 2,與病歷相關的訴訟,未經(jīng)患者同意復印病歷案病歷丟失引發(fā)的民事訴訟,,,,二、病歷的規(guī)范管理,病歷管理中的幾個重要法律制度,醫(yī)療機構書寫病歷和保管病歷的義務適時記錄與搶救補記制度病歷復印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度,,,,,,適時記錄與搶救補記制度,適時記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫搶救記錄的補記要及時搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實

3、補記,三、病歷的規(guī)范化書寫,,七大變化（特點）,基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉術后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術護理記錄。增加了病危（重）通知書對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。,病歷書寫的基本原則,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范

4、在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實重復,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,病歷應當客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實記載但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應當作規(guī)范、技術處理不能保證患方陳述的真實性檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機

5、構及其醫(yī)務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,病程記錄的內(nèi)容,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性

6、記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名,打印病歷,打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word

7、文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。,?,打印病歷與手寫病歷是否可同時存在,理由病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫，如會診記錄,四、寫好醫(yī)療文書與法律文書,1.打好醫(yī)學基本功,醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值,2、最基本的書寫要求,客觀、真實、準確、及時、完整 、規(guī)范

8、病歷書寫應當使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語,3、最基本的醫(yī)學素質,主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標準首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),4、嚴格的時限要求,病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時住院記錄：

9、24小時首次查房：48小時出院記錄：出院24小時內(nèi)手術記錄：術后24小時術后病程：術后即刻階段小結：住院滿月當日搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周,5、注意病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質（哪怕是一張化驗申請單）——資質問題可以造成巨額賠償實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽