住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1、病歷的規(guī)范化書寫,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部孫嘉智,再看病歷的功能和作用 病歷的規(guī)范管理 病歷的規(guī)范化書寫 寫好醫(yī)療文書與法律文書,一、再看病歷的功能和作用,再看病歷的功能和作用1,最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)。,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理

2、醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。,再看病歷的功能和作用 2,與病歷相關(guān)的訴訟,未經(jīng)患者同意復(fù)印病歷案病歷丟失引發(fā)的民事訴訟,,,,二、病歷的規(guī)范管理,病歷管理中的幾個(gè)重要法律制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度病歷復(fù)印制度病歷查看、使用制度病歷封存制度,,,,,,適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度,適時(shí)記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫搶救記錄的補(bǔ)記要及時(shí)搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)

3、補(bǔ)記,三、病歷的規(guī)范化書寫,,七大變化（特點(diǎn)）,基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加了病危（重）通知書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。,病歷書寫的基本原則,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

4、在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實(shí)重復(fù),客觀性是病歷的的根本屬性和要求,病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實(shí)記載但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,病程記錄的內(nèi)容,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性

6、記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名,打印病歷,打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word

7、文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。,?,打印病歷與手寫病歷是否可同時(shí)存在,理由病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫，如會診記錄,四、寫好醫(yī)療文書與法律文書,1.打好醫(yī)學(xué)基本功,醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值,2、最基本的書寫要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范

8、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語,3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì),主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),4、嚴(yán)格的時(shí)限要求,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí)住院記錄：

9、24小時(shí)首次查房：48小時(shí)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周,5、注意病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽