住院病歷書(shū)寫(xiě)要求

1、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求,呼吸重癥醫(yī)學(xué)科張慶憲 主任,第一部分基本要求,文字清晰 記錄準(zhǔn)確 簽名及時(shí) 排列正確,文字書(shū)寫(xiě)要求,使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制記錄 用中文 無(wú)中文譯名用外文或通用外文縮寫(xiě) 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上 保留原記錄清晰可辨醫(yī)師書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑墨水或黑墨水 修改 注明修改時(shí)間 簽名用

2、紅墨水,藥名書(shū)寫(xiě)要求,用中文通用名或英文國(guó)際非專(zhuān)利名如選用特定的產(chǎn)品 可在其后括號(hào)內(nèi)寫(xiě)出商品名盡量避免使用習(xí)慣名 如西地蘭 安定 丁胺卡那霉素 速尿 先鋒霉素Ⅴ等規(guī)范使用生理鹽水等藥名,醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求,實(shí)習(xí)醫(yī)師 試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷 需由本院注冊(cè)的醫(yī)師審閱 修改并簽名進(jìn)修醫(yī)師由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其 勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況 認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷

3、重要醫(yī)療文書(shū)由中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師審核簽名上級(jí)醫(yī)師可修改審核下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)中級(jí)及以上職稱(chēng)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū) 非必需由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師審核,診斷書(shū)寫(xiě)要求,書(shū)寫(xiě)完整診斷 盡可能包括病因診斷 病理解剖和病理生理診斷有幾種疾病并存時(shí) 按主要疾病 并發(fā)病 伴發(fā)病排列待查病例可書(shū)寫(xiě)某某待查如發(fā)熱待查 其下方列出可能性較大的診斷出院診斷與住院病案首頁(yè)填寫(xiě)診斷一致

4、,醫(yī)師簽名要求,醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨識(shí) 使用印章或打印姓名應(yīng)同時(shí)附有簽名醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)簽名用筆 與書(shū)寫(xiě)用筆色澤一致 首次需注明職稱(chēng)非醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)簽名用紅筆在醫(yī)療文書(shū)中未顯示職稱(chēng)時(shí) 簽名前應(yīng)注明職稱(chēng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成,打印病歷要求,病歷按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名統(tǒng)一紙張 字體 字號(hào)及排版格式

5、 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求病歷編輯過(guò)程中按照權(quán)限要求進(jìn)行修改 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改病歷內(nèi)容不得出現(xiàn)“拷貝”情況,檢查報(bào)告單內(nèi)容和排列要求,報(bào)告單填寫(xiě)內(nèi)容齊全 簽名完整 顯示正常值病區(qū)自行檢查化驗(yàn)需出具報(bào)告單 審核和簽名符合要求小型化驗(yàn)檢查報(bào)告單 按時(shí)間順序粘貼于病歷紙上 可用紅

6、筆標(biāo)明異常指標(biāo)大型檢查報(bào)告單 按時(shí)間順序排列于小型化驗(yàn)單之前,運(yùn)行病歷排列要求,體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單入院記錄和病程記錄特殊記錄知情同意書(shū)大型檢查報(bào)告單小型化驗(yàn)檢查報(bào)告單入院證和住院病案首頁(yè),歸檔病歷排列要求,住院病案首頁(yè)和入院記錄病程記錄和特殊記錄知情同意書(shū)大型檢查報(bào)告單小型化驗(yàn)檢查報(bào)告單長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單體溫單,病歷評(píng)價(jià)要求,嚴(yán)禁涂改 偽造病歷記錄修改時(shí)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)

7、 修改處注明修改日期及修改人簽名各種記錄有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師親筆簽名并字跡清楚 不得摹仿或代替他人簽名病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名 病案號(hào)等） 患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤字跡清楚 頁(yè)面整潔 病歷排序正確 不缺頁(yè)少頁(yè)病歷內(nèi)容客觀準(zhǔn)確 不得互相矛盾病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤,第二部分內(nèi)容與項(xiàng)目要求,記錄內(nèi)容齊全 無(wú)重要項(xiàng)目缺項(xiàng),住院病歷基本項(xiàng)目,入院記錄和出院記錄 住院病

8、案首頁(yè)首次病程記錄和日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單檢驗(yàn)粘貼單和檢查報(bào)告單知情同意告知書(shū)體溫單和護(hù)理記錄,手術(shù)病歷項(xiàng)目,術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)手術(shù)同意書(shū)和委托書(shū)麻醉同意書(shū)和麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄術(shù)前備血和輸血治療同意書(shū)手術(shù)醫(yī)囑和術(shù)后（重開(kāi)）醫(yī)囑手術(shù)安全核查記錄手術(shù)記錄 麻醉記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄術(shù)后首次病程記錄,疑難病歷項(xiàng)目,入院二周內(nèi)未能確診或處置困難者主管醫(yī)師對(duì)病

9、例討論的要求疑難病例討論記錄疑難病例討論主持人小結(jié)意見(jiàn) 在病程記錄中的記載 主管醫(yī)師對(duì)討論意見(jiàn)的執(zhí)行記錄病程記錄顯示疑難病例的診治結(jié)果,危重和死亡病歷項(xiàng)目,危重醫(yī)囑和死亡醫(yī)囑病?；虿≈氐母嬷搬t(yī)師和患者家屬簽名每次搶救的記錄末次搶救中的死亡情況記錄 顯示死亡時(shí)間和死亡依據(jù)死亡病例討論記錄死亡記錄,輸血病歷項(xiàng)目,備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑輸血治療同意書(shū)病程記錄中有關(guān)每次輸血

10、的記載每次配發(fā)血報(bào)告單及輸血編碼標(biāo)簽手術(shù)中輸血在手術(shù)安全核查記錄單 手術(shù)記錄單和麻醉記錄單 術(shù)后記錄中的記載,產(chǎn)科病歷項(xiàng)目,產(chǎn)婦的入院記錄和出院記錄產(chǎn)婦的產(chǎn)程和生產(chǎn)記錄 病程記錄新生兒出生記錄新生兒住院情況記錄新生兒醫(yī)囑單 體溫單新生兒出院記錄,重癥監(jiān)護(hù)病歷項(xiàng)目,會(huì)診記錄和入重癥監(jiān)護(hù)室記錄 或入院記錄危重醫(yī)囑和危重告知記錄操作記錄和搶救記錄會(huì)診和病例討論記錄病

11、重（病危）患者護(hù)理（監(jiān)護(hù)）記錄出重癥監(jiān)護(hù)室記錄或出院 死亡記錄,會(huì)診和轉(zhuǎn)科病歷項(xiàng)目,多種疾病或非專(zhuān)科疾病患者 需有會(huì)診或轉(zhuǎn)科會(huì)診醫(yī)囑 會(huì)診記錄（單） 會(huì)診內(nèi)容在病程記錄中的顯示轉(zhuǎn)出（科）記錄和轉(zhuǎn)入（科）記錄 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后重開(kāi)醫(yī)囑 轉(zhuǎn)出（科）記錄中會(huì)診內(nèi)容的顯示,侵入性診療操作或特殊檢查治療病歷項(xiàng)目,侵入性診療操作或特殊檢查治療 專(zhuān)項(xiàng)告知同意

12、書(shū)侵入性診療操作或特殊檢查治療醫(yī)囑侵入性診療操作記錄 原由和執(zhí)行與指導(dǎo)醫(yī)師的姓名職稱(chēng) 操作過(guò)程和操作后觀察注意事項(xiàng)病程記錄中有關(guān)侵入性診療操作結(jié)果 和特殊檢查治療的記錄,長(zhǎng)期住院或更換醫(yī)師病歷項(xiàng)目,管床醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況 進(jìn)行階段小結(jié) 交接班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 術(shù)前小結(jié) 可代替階段小結(jié)主管醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)書(shū)寫(xiě)交接班記錄

13、 交班記錄由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 接班記錄由接班醫(yī)師書(shū)寫(xiě),入院不足24小時(shí)病歷項(xiàng)目,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病程記錄 包括首次病程記錄 出院或搶救或死亡情況記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單檢驗(yàn)粘貼單和檢查報(bào)告單體溫單,第三部分格式要求,入院記錄 病程記錄 特殊記錄 知情同意書(shū) 醫(yī)囑單,入院記錄格式要求,病史體格檢查專(zhuān)科情

14、況輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名,一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史相關(guān)病史 既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)和生育史 家族史,,,,,,主訴書(shū)寫(xiě)格式,有癥狀或體征時(shí) 記錄主要癥狀或體征和持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)明扼要 不超過(guò)20個(gè)字 能導(dǎo)出第一診斷原則上不用診斷名稱(chēng)代替,現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)格式,發(fā)病情況和誘發(fā)因素主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果睡眠 飲食等一般情況

15、的變化,現(xiàn)病史評(píng)價(jià)要求,現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符有起病時(shí)間與誘因有主要癥狀 體征的部位 時(shí)間 性質(zhì) 程度 伴隨癥狀與體征描述有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征有疾病演變情況 入院前診治經(jīng)過(guò)及效果有一般情況（飲食 睡眠 二便等）,相關(guān)病史書(shū)寫(xiě)格式,既往史 既往一般健康狀況 心 腦 肺 肝 腎等重要的疾病史 手術(shù)外傷史 輸血史 重要傳染病史 藥物過(guò)敏史個(gè)人史

16、生活習(xí)慣 嗜好和職業(yè) 地方病接觸史 不潔性生活史婚姻史 月經(jīng)生育史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無(wú)子女 月經(jīng)狀況 孕育情況家族史 三代人健康 疾病及死亡情況 有無(wú)類(lèi)似或家族遺傳疾病,再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)格式,主訴 記錄患者本次入院的 主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史 首先對(duì)本次住院前

17、 歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) 然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史,體格檢查書(shū)寫(xiě)格式,記錄基本項(xiàng)目 體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 黏膜 全身淺表淋巴結(jié)各系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn) 頭部及其器官 頸部 胸部（胸廓 肺部 心臟 血管）腹部（肝 脾等） 直腸肛門(mén) 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等

18、專(zhuān)科體格檢查項(xiàng)目 按視 觸 叩 聽(tīng)等順序詳細(xì)檢查,專(zhuān)科情況書(shū)寫(xiě)格式,外科應(yīng)記錄與手術(shù)疾病相關(guān)的 疾病診斷依據(jù) 和病變范圍及相關(guān)情況婦科應(yīng)記錄 女性生殖器相關(guān)情況神經(jīng)科應(yīng)記錄頭顱病變的 定性定位和病變范圍,體格檢查評(píng)價(jià)要求,項(xiàng)目齊全 填寫(xiě)完整 正確 心界及某些陽(yáng)性體征（如脾大等） 必要時(shí)用圖表示

19、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述 與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分專(zhuān)科檢查情況全面 正確 （限有專(zhuān)科要求的病歷）,輔助檢查書(shū)寫(xiě)格式,入院前所作的與本次疾病相關(guān)的 主要檢查及其結(jié)果應(yīng)分類(lèi)按時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)院所作檢查 應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明醫(yī)院名稱(chēng)及檢查編號(hào)無(wú)輔助檢查時(shí)可寫(xiě)空項(xiàng)或暫缺,入院記錄的質(zhì)量評(píng)價(jià),初步診斷疾病的常見(jiàn)癥狀在現(xiàn)病史有詳細(xì)記錄初步診斷疾病的常見(jiàn)體征

20、在體格檢查有詳細(xì)記錄初步診斷疾病的相關(guān)病史和輔助檢查有記錄主訴與現(xiàn)病史一致 現(xiàn)病史內(nèi)容齊全初步診斷合理 診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范 主次排列有序 藥物過(guò)敏史詳細(xì)準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)醫(yī)師與審核醫(yī)師須簽全名,病程記錄格式要求,病程記錄為分段連續(xù)性記錄 第一段為首次病程記錄首行左起書(shū)寫(xiě)記錄日期 重要記錄標(biāo)明書(shū)寫(xiě)時(shí)間 居中標(biāo)明重要記錄的名稱(chēng) 另起行空兩格書(shū)寫(xiě)記錄內(nèi)容末行近右側(cè)醫(yī)師簽名,病程

21、記錄間隔時(shí)間要求,入院首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)） 主治醫(yī)師查房記錄（48小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄并注明時(shí)間病危患者至少每天記錄一次病重患者至少每二天記錄一次病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次出院當(dāng)日有病程記錄,首次病程記錄書(shū)寫(xiě)格式,第一行起始寫(xiě)記錄的日期和時(shí)間 居中寫(xiě)“首次病程記錄”第二行起記錄 病例特點(diǎn) 包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義 的陰性

22、癥狀和體征等 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析 并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 具體的檢查及治療措施安排醫(yī)師在末行由近右側(cè)簽名并標(biāo)明職稱(chēng),首次病程記錄評(píng)價(jià)要求,由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成將入院病史 體檢及輔助檢查歸納提煉 寫(xiě)出病例特點(diǎn) 要求重點(diǎn)突出 邏輯性強(qiáng)擬診討論緊扣病例特點(diǎn)

23、 寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程 闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷 必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃 體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)格式,首行居中書(shū)寫(xiě)醫(yī)師查房記錄 注明查房醫(yī)師的姓名和職稱(chēng)查房記錄內(nèi)標(biāo)明醫(yī)師查房指示及內(nèi)容記錄醫(yī)師簽名和查房醫(yī)師簽名由查房醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄 可無(wú)標(biāo)題及查房指示

24、 但簽名時(shí)需注明職稱(chēng),上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求,主治醫(yī)師首次查房記錄顯示 補(bǔ)充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等主治醫(yī)師查房記錄間隔視病情和診療情況確定 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等同時(shí)有科主任或（副）主任醫(yī)師查房記錄 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等,上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)價(jià)要求,上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)

25、充 查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn) 對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容包括對(duì)病情演變的分析 明確診療措施 評(píng)價(jià)診療效果副主任以上醫(yī)師日常查房記錄 有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)對(duì)確診困難或療效不確切的病例 召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上 副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上,術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式,第

26、一行居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”患者姓名 性別 年齡簡(jiǎn)要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式 擬施麻醉方式注意事項(xiàng)手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況已行術(shù)前討論的小結(jié)意見(jiàn),術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)格式,第一行居中書(shū)寫(xiě)“術(shù)后首次病程記錄”患者姓名 性別 年齡手術(shù)時(shí)間 術(shù)中診斷 麻醉方式手術(shù)方式 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果和處理措施術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng),搶救記錄書(shū)寫(xiě)格式,第一行居中書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”記錄日期和時(shí)間病情變化

27、情況和危急值搶救時(shí)間(具體到分鐘)搶救措施和知情告知參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng),死亡時(shí)搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求,病情變化和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救情況對(duì)病人家屬的病情告知搶救措施 經(jīng)過(guò)和搶救時(shí)間確認(rèn)死亡的證據(jù)死亡診斷和死亡直接原因,圍手術(shù)期記錄評(píng)價(jià)要求,有術(shù)前小結(jié)擇期中等以上手術(shù) 有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄有手術(shù)前一天病程記錄有麻醉師術(shù)前查看 術(shù)后訪視患者的記錄手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)

28、后24小時(shí)內(nèi)完成麻醉記錄由麻醉于術(shù)后即刻完成術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成術(shù)后連續(xù)三天 每天至少一次病程記錄 術(shù)后三天內(nèi)有手術(shù)者查看患者的記錄,出院記錄和死亡記錄格式,第一行居中書(shū)寫(xiě)“出院記錄”一般項(xiàng)目 包括入院與出院日期 住院天數(shù)入院時(shí)情況 入院診斷診療經(jīng)過(guò)和出院時(shí)情況出院診斷 出院醫(yī)囑第一行居中書(shū)寫(xiě)“死亡記錄”出院診斷改為死亡診斷和死亡原因取消出院醫(yī)囑,出院（死亡）記錄評(píng)價(jià)要求,于患者

29、出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成 記錄內(nèi)容包括主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 出院情況 出院（死亡）診斷 出院醫(yī)囑死亡記錄應(yīng)記錄病情演變 搶救經(jīng)過(guò) 死亡原因 死亡時(shí)間具體到分鐘出院診斷依據(jù)充分 診斷明確 全面住院期間診斷治療方案合理 符合診療規(guī)范要求死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范 在患者死亡一周內(nèi)完成,病重（病危）護(hù)理記錄格式,患者

30、姓名 科別 住院號(hào) 床位號(hào) 頁(yè)碼記錄日期和時(shí)間（具體到分鐘）出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓 等病情觀察護(hù)理措施和效果護(hù)士簽名,特殊記錄格式要求,特殊記錄為單（另）頁(yè)書(shū)寫(xiě)的記錄記錄內(nèi)容和格式按相關(guān)規(guī)定 印制和填寫(xiě)病歷討論一式兩份 一份放置于病歷中 一份放置于病區(qū)病歷討論本內(nèi)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)完整,侵入性診療操作記錄書(shū)寫(xiě)格式,侵入性診療操作項(xiàng)目名稱(chēng)

31、日期時(shí)間和名稱(chēng)診療操作步驟診療操作結(jié)果及患者一般情況操作過(guò)程是否順利 有無(wú)不良反應(yīng)操作后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明記錄者簽名和指導(dǎo)醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng),會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式,分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄 包括一般項(xiàng)目 患者病情摘要及診療情況 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名會(huì)診意見(jiàn)記錄 會(huì)診意見(jiàn) 會(huì)診醫(yī)師所在的科

32、別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名,術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)格式,討論日期 時(shí)間 參加和主持人姓名患者姓名 術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征 手術(shù)方案分段記錄參加討論者的姓名 職稱(chēng)和討論意見(jiàn)主持人小結(jié)意見(jiàn) 包括是否同意手術(shù) 手術(shù)預(yù)案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施記錄者簽名,麻醉術(shù)前訪視記錄格式,患者姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào)患者一般情況 簡(jiǎn)要病史與麻醉相關(guān)的

33、輔助檢查結(jié)果擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題術(shù)前麻醉醫(yī)囑麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期,手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)格式,患者姓名 性別 科別 病房 床位號(hào) 住院號(hào)手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間 手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法手術(shù)經(jīng)過(guò)術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等手術(shù)醫(yī)師或第一助手簽名,手術(shù)安全核查記錄書(shū)寫(xiě)格式,患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)使用物

34、品清點(diǎn)輸血的患者血型 用血量手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士 三方核對(duì)確認(rèn)并簽字,手術(shù)清點(diǎn)記錄書(shū)寫(xiě)格式,姓名 住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）手術(shù)日期 手術(shù)名稱(chēng)術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量 的清點(diǎn)核對(duì)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名,麻醉術(shù)后訪視記錄格式,患者姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào)患者一般情況麻醉恢復(fù)情況 清醒時(shí)間術(shù)后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄

35、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期,疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)格式,討論日期 患者姓名 住院號(hào)主持人及參加人員姓名和職稱(chēng)病情摘要分段記錄各位醫(yī)師的討論意見(jiàn) 起始處注明醫(yī)師姓名和職稱(chēng)主持人小結(jié)意見(jiàn)記錄者簽名,死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)格式,討論日期 患者姓名 住院號(hào)主持人及參加人員姓名和職稱(chēng)病情摘要分段記錄各位醫(yī)師的討論意見(jiàn) 起始處注明醫(yī)師姓名和職稱(chēng)主持人小結(jié)的死亡診斷及死亡原因記錄者簽名,住院病案

36、首頁(yè)填寫(xiě)要求,按衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)的規(guī)定逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)病人的出生日期完整的診斷記錄病理或病原學(xué)診斷及取材方法用紅筆標(biāo)明過(guò)敏藥 無(wú)過(guò)敏注明無(wú)藥物過(guò)敏史簽名各欄不空項(xiàng) 如無(wú)住院醫(yī)師時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師代簽,特殊記錄的質(zhì)量評(píng)價(jià),出現(xiàn)特殊情況時(shí)應(yīng)有相應(yīng)的特殊記錄特殊記錄的格式符合規(guī)范要求記錄內(nèi)容準(zhǔn)確 符合要求有記錄者簽名和審核的上級(jí)醫(yī)師簽名住院病案中的診

37、斷與出院或死亡記錄中 填寫(xiě)的出院診斷或死亡診斷一致診斷完整 食管癌寫(xiě)明部位和癌腫類(lèi)別及分期 急性心肌梗死寫(xiě)冠心病標(biāo)明梗死部位,知情同意書(shū)簽字要求,對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 由患者本人簽署知情同意書(shū)患者不具備完全民事行為能力時(shí)由其法定代理人簽字患者因病無(wú)法簽字時(shí)由其授權(quán)的人員簽字為搶救患者 在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)

38、法及時(shí)簽字的情況下 可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的 將有關(guān)情況告知患者近親屬 由患者近親屬簽署知情同意書(shū) 并及時(shí)記錄患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的 由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū),手術(shù)同意書(shū)書(shū)寫(xiě)格式,患者姓名術(shù)前診斷 手術(shù)名稱(chēng)術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見(jiàn)

39、并簽名手術(shù)醫(yī)師簽名,麻醉同意書(shū)書(shū)寫(xiě)格式,患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 科別術(shù)前診斷 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式患者基礎(chǔ)疾病 可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)麻醉風(fēng)險(xiǎn) 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見(jiàn)并簽名麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期,輸血治療知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)格式,患者姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào) 診斷輸血指征 擬輸血成份輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能

40、產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見(jiàn)并簽名醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期,特殊檢查治療同意書(shū)書(shū)寫(xiě)格式,特殊檢查或特殊治療項(xiàng)目 名稱(chēng) 目的 必要性可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)所需費(fèi)用患者或委托人簽名醫(yī)師簽名,病危（重）通知書(shū)書(shū)寫(xiě)格式,患者姓名 性別 年齡 科別通知日期和時(shí)間目前診斷和病情危重情況患方簽名醫(yī)師簽名一式兩份,知情同意書(shū)評(píng)價(jià)要求,手術(shù) 麻醉 輸血及侵入性診療操作病歷 有患者簽署意

41、見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)知情同意書(shū)記錄規(guī)范使用自費(fèi)項(xiàng)目 有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)選擇或放棄搶救措施 有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)患者不能親自簽署時(shí) 代簽者有患者的授權(quán)委托書(shū),病情告知書(shū)書(shū)寫(xiě)格式,患者姓名 性別 年齡診斷疾病的療效預(yù)測(cè)病情變化或病人搬動(dòng)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)拒絕檢查或治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)患者家屬確認(rèn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知患者家屬知情簽名 告知的日期

42、和時(shí)間 醫(yī)師簽名,知情同意書(shū)的質(zhì)量評(píng)價(jià),書(shū)寫(xiě)有各種必要的知情同意書(shū)確診或病情變化應(yīng)及時(shí)告知 住院期間至少有一次病情告知 知情同意書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容清楚明白患者或家屬及關(guān)系人簽字清晰 不能簽字者由醫(yī)務(wù)人員寫(xiě)出簽字人姓名 由應(yīng)簽字人按指印醫(yī)師簽名應(yīng)清晰 使用圖章同時(shí)應(yīng)有簽名無(wú)“后果自負(fù)”等不恰當(dāng)語(yǔ)言,醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)格式要求,多項(xiàng)同一日期和時(shí)間的醫(yī)囑

43、 起始和終末行注明日期時(shí)間 醫(yī)師簽名 中間可用兩點(diǎn)代替每項(xiàng)醫(yī)囑包含一個(gè)內(nèi)容 時(shí)間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改搶救患者下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行 搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具要求,每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行藥物過(guò)敏皮試單獨(dú)一行 寫(xiě)明藥物皮試 其后標(biāo)注一括號(hào) 如皮試結(jié)果為陽(yáng)性 需用紅筆書(shū)寫(xiě)“+”某

44、些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間 如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)（2L/分）出院帶藥書(shū)寫(xiě)藥名 單藥劑量和數(shù)量 并標(biāo)明出院帶藥,開(kāi)具醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià),字跡清楚 用詞準(zhǔn)確 無(wú)涂改長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間 醫(yī)囑內(nèi)容清楚 完整 規(guī)范 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容無(wú)不規(guī)范用詞 無(wú)中英文混用 如NS GS 先鋒Ⅴ 大便常規(guī)

45、 吸O2 正規(guī)RI每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均有醫(yī)師親筆簽名,檢驗(yàn)檢查單書(shū)寫(xiě)要求,申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全申請(qǐng)醫(yī)師和報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名完整申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求檢查報(bào)告內(nèi)容規(guī)范 不能僅寫(xiě)出疾病名稱(chēng)復(fù)查或多次同項(xiàng)檢查 應(yīng)標(biāo)明異常改變的動(dòng)態(tài)變化情況,輔助檢查單評(píng)價(jià)要求,住院48小時(shí)以上有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 或轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果輸血病例中有輸血前九項(xiàng)