住院病歷書寫要求

1、住院病歷書寫要求,呼吸重癥醫(yī)學科張慶憲 主任,第一部分基本要求,文字清晰 記錄準確 簽名及時 排列正確,文字書寫要求,使用阿拉伯數字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 用中文 無中文譯名用外文或通用外文縮寫 文字工整 字跡清晰 表述準確 語句通順出現錯字時用雙線劃在錯字上 保留原記錄清晰可辨醫(yī)師書寫用藍黑墨水或黑墨水 修改 注明修改時間 簽名用

2、紅墨水,藥名書寫要求,用中文通用名或英文國際非專利名如選用特定的產品 可在其后括號內寫出商品名盡量避免使用習慣名 如西地蘭 安定 丁胺卡那霉素 速尿 先鋒霉素Ⅴ等規(guī)范使用生理鹽水等藥名,醫(yī)療文書書寫要求,實習醫(yī)師 試用期醫(yī)師書寫的病歷 需由本院注冊的醫(yī)師審閱 修改并簽名進修醫(yī)師由醫(yī)療機構根據其 勝任本專業(yè)工作實際情況 認定后書寫病歷

3、重要醫(yī)療文書由中高級職稱醫(yī)師審核簽名上級醫(yī)師可修改審核下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書中級及以上職稱醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書 非必需由高級職稱醫(yī)師審核,診斷書寫要求,書寫完整診斷 盡可能包括病因診斷 病理解剖和病理生理診斷有幾種疾病并存時 按主要疾病 并發(fā)病 伴發(fā)病排列待查病例可書寫某某待查如發(fā)熱待查 其下方列出可能性較大的診斷出院診斷與住院病案首頁填寫診斷一致

4、,醫(yī)師簽名要求,醫(yī)師簽名應清晰可辨識 使用印章或打印姓名應同時附有簽名醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書簽名用筆 與書寫用筆色澤一致 首次需注明職稱非醫(yī)師自己書寫的醫(yī)療文書簽名用紅筆在醫(yī)療文書中未顯示職稱時 簽名前應注明職稱上級醫(yī)師審核簽名應在規(guī)定時間內完成,打印病歷要求,病歷按照規(guī)定的內容錄入并及時打印 由相應醫(yī)務人員手寫簽名統(tǒng)一紙張 字體 字號及排版格式

5、 打印字跡應清楚易認 符合病歷保存期限和復印的要求病歷編輯過程中按照權限要求進行修改 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改病歷內容不得出現“拷貝”情況,檢查報告單內容和排列要求,報告單填寫內容齊全 簽名完整 顯示正常值病區(qū)自行檢查化驗需出具報告單 審核和簽名符合要求小型化驗檢查報告單 按時間順序粘貼于病歷紙上 可用紅

6、筆標明異常指標大型檢查報告單 按時間順序排列于小型化驗單之前,運行病歷排列要求,體溫單長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單入院記錄和病程記錄特殊記錄知情同意書大型檢查報告單小型化驗檢查報告單入院證和住院病案首頁,歸檔病歷排列要求,住院病案首頁和入院記錄病程記錄和特殊記錄知情同意書大型檢查報告單小型化驗檢查報告單長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單體溫單,病歷評價要求,嚴禁涂改 偽造病歷記錄修改時在錯處用雙劃線標識

7、 修改處注明修改日期及修改人簽名各種記錄有書寫醫(yī)師親筆簽名并字跡清楚 不得摹仿或代替他人簽名病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名 病案號等） 患者一般信息記錄準確無誤字跡清楚 頁面整潔 病歷排序正確 不缺頁少頁病歷內容客觀準確 不得互相矛盾病歷中嚴禁拷貝錯誤,第二部分內容與項目要求,記錄內容齊全 無重要項目缺項,住院病歷基本項目,入院記錄和出院記錄 住院病

8、案首頁首次病程記錄和日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單檢驗粘貼單和檢查報告單知情同意告知書體溫單和護理記錄,手術病歷項目,術前討論和術前小結手術同意書和委托書麻醉同意書和麻醉術前和術后訪視記錄術前備血和輸血治療同意書手術醫(yī)囑和術后（重開）醫(yī)囑手術安全核查記錄手術記錄 麻醉記錄 手術清點記錄術后首次病程記錄,疑難病歷項目,入院二周內未能確診或處置困難者主管醫(yī)師對病

9、例討論的要求疑難病例討論記錄疑難病例討論主持人小結意見 在病程記錄中的記載 主管醫(yī)師對討論意見的執(zhí)行記錄病程記錄顯示疑難病例的診治結果,危重和死亡病歷項目,危重醫(yī)囑和死亡醫(yī)囑病?；虿≈氐母嬷搬t(yī)師和患者家屬簽名每次搶救的記錄末次搶救中的死亡情況記錄 顯示死亡時間和死亡依據死亡病例討論記錄死亡記錄,輸血病歷項目,備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑輸血治療同意書病程記錄中有關每次輸血

10、的記載每次配發(fā)血報告單及輸血編碼標簽手術中輸血在手術安全核查記錄單 手術記錄單和麻醉記錄單 術后記錄中的記載,產科病歷項目,產婦的入院記錄和出院記錄產婦的產程和生產記錄 病程記錄新生兒出生記錄新生兒住院情況記錄新生兒醫(yī)囑單 體溫單新生兒出院記錄,重癥監(jiān)護病歷項目,會診記錄和入重癥監(jiān)護室記錄 或入院記錄危重醫(yī)囑和危重告知記錄操作記錄和搶救記錄會診和病例討論記錄病

11、重（病危）患者護理（監(jiān)護）記錄出重癥監(jiān)護室記錄或出院 死亡記錄,會診和轉科病歷項目,多種疾病或非專科疾病患者 需有會診或轉科會診醫(yī)囑 會診記錄（單） 會診內容在病程記錄中的顯示轉出（科）記錄和轉入（科）記錄 轉科醫(yī)囑和轉科后重開醫(yī)囑 轉出（科）記錄中會診內容的顯示,侵入性診療操作或特殊檢查治療病歷項目,侵入性診療操作或特殊檢查治療 專項告知同意

12、書侵入性診療操作或特殊檢查治療醫(yī)囑侵入性診療操作記錄 原由和執(zhí)行與指導醫(yī)師的姓名職稱 操作過程和操作后觀察注意事項病程記錄中有關侵入性診療操作結果 和特殊檢查治療的記錄,長期住院或更換醫(yī)師病歷項目,管床醫(yī)師每月對病情及診療情況 進行階段小結 交接班記錄 轉科記錄 術前小結 可代替階段小結主管醫(yī)師發(fā)生變更時書寫交接班記錄

13、 交班記錄由交班醫(yī)師書寫 接班記錄由接班醫(yī)師書寫,入院不足24小時病歷項目,24小時內入出院記錄或 24小時內入院死亡記錄病程記錄 包括首次病程記錄 出院或搶救或死亡情況記錄 長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單檢驗粘貼單和檢查報告單體溫單,第三部分格式要求,入院記錄 病程記錄 特殊記錄 知情同意書 醫(yī)囑單,入院記錄格式要求,病史體格檢查?？魄?/p>

14、況輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名,一般項目主訴現病史相關病史 既往史 個人史 婚姻史 月經和生育史 家族史,,,,,,主訴書寫格式,有癥狀或體征時 記錄主要癥狀或體征和持續(xù)時間簡明扼要 不超過20個字 能導出第一診斷原則上不用診斷名稱代替,現病史書寫格式,發(fā)病情況和誘發(fā)因素主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病后診療經過及結果睡眠 飲食等一般情況

15、的變化,現病史評價要求,現病史與主訴相關相符有起病時間與誘因有主要癥狀 體征的部位 時間 性質 程度 伴隨癥狀與體征描述有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征有疾病演變情況 入院前診治經過及效果有一般情況（飲食 睡眠 二便等）,相關病史書寫格式,既往史 既往一般健康狀況 心 腦 肺 肝 腎等重要的疾病史 手術外傷史 輸血史 重要傳染病史 藥物過敏史個人史

16、生活習慣 嗜好和職業(yè) 地方病接觸史 不潔性生活史婚姻史 月經生育史 婚姻狀況 結婚年齡 配偶健康狀況 有無子女 月經狀況 孕育情況家族史 三代人健康 疾病及死亡情況 有無類似或家族遺傳疾病,再次或多次入院記錄書寫格式,主訴 記錄患者本次入院的 主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現病史 首先對本次住院前

17、 歷次有關住院診療經過進行小結 然后再書寫本次入院的現病史,體格檢查書寫格式,記錄基本項目 體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 黏膜 全身淺表淋巴結各系統(tǒng)體格檢查要點 頭部及其器官 頸部 胸部（胸廓 肺部 心臟 血管）腹部（肝 脾等） 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經系統(tǒng)等

18、專科體格檢查項目 按視 觸 叩 聽等順序詳細檢查,?？魄闆r書寫格式,外科應記錄與手術疾病相關的 疾病診斷依據 和病變范圍及相關情況婦科應記錄 女性生殖器相關情況神經科應記錄頭顱病變的 定性定位和病變范圍,體格檢查評價要求,項目齊全 填寫完整 正確 心界及某些陽性體征（如脾大等） 必要時用圖表示

19、與主訴現病史相關查體項目有重點描述 與鑒別診斷有關的體檢項目充分?？茩z查情況全面 正確 （限有?？埔蟮牟v）,輔助檢查書寫格式,入院前所作的與本次疾病相關的 主要檢查及其結果應分類按時間順序記錄檢查結果如系在其他醫(yī)院所作檢查 應當寫明醫(yī)院名稱及檢查編號無輔助檢查時可寫空項或暫缺,入院記錄的質量評價,初步診斷疾病的常見癥狀在現病史有詳細記錄初步診斷疾病的常見體征

20、在體格檢查有詳細記錄初步診斷疾病的相關病史和輔助檢查有記錄主訴與現病史一致 現病史內容齊全初步診斷合理 診斷疾病名稱規(guī)范 主次排列有序 藥物過敏史詳細準確書寫醫(yī)師與審核醫(yī)師須簽全名,病程記錄格式要求,病程記錄為分段連續(xù)性記錄 第一段為首次病程記錄首行左起書寫記錄日期 重要記錄標明書寫時間 居中標明重要記錄的名稱 另起行空兩格書寫記錄內容末行近右側醫(yī)師簽名,病程

21、記錄間隔時間要求,入院首次病程記錄（8小時內） 主治醫(yī)師查房記錄（48小時內）出現病情變化隨時記錄并注明時間病?；颊咧辽倜刻煊涗浺淮尾≈鼗颊咧辽倜慷煊涗浺淮尾∏榉€(wěn)定患者至少三天記錄一次出院當日有病程記錄,首次病程記錄書寫格式,第一行起始寫記錄的日期和時間 居中寫“首次病程記錄”第二行起記錄 病例特點 包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義 的陰性

22、癥狀和體征等 提出初步診斷和診斷依據 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析 并對下一步診治措施進行分析 具體的檢查及治療措施安排醫(yī)師在末行由近右側簽名并標明職稱,首次病程記錄評價要求,由經治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成將入院病史 體檢及輔助檢查歸納提煉 寫出病例特點 要求重點突出 邏輯性強擬診討論緊扣病例特點

23、 寫出對診斷的分析思考過程 闡述診斷依據及鑒別診斷 必要時對治療中的難點進行分析討論針對病情制定具體明確的診治計劃 體現出對患者診治的整體思路,上級醫(yī)師查房記錄書寫格式,首行居中書寫醫(yī)師查房記錄 注明查房醫(yī)師的姓名和職稱查房記錄內標明醫(yī)師查房指示及內容記錄醫(yī)師簽名和查房醫(yī)師簽名由查房醫(yī)師書寫的記錄 可無標題及查房指示

24、 但簽名時需注明職稱,上級醫(yī)師查房記錄要求,主治醫(yī)師首次查房記錄顯示 補充的病史和體征 診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等主治醫(yī)師查房記錄間隔視病情和診療情況確定 對病情的分析和診療意見等同時有科主任或（副）主任醫(yī)師查房記錄 對病情的分析和診療意見等,上級醫(yī)師查房記錄評價要求,上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補

25、充 查體有無新發(fā)現 對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑主治醫(yī)師日常查房記錄內容包括對病情演變的分析 明確診療措施 評價診療效果副主任以上醫(yī)師日常查房記錄 有對病情的進一步分析以及對診療的意見對確診困難或療效不確切的病例 召集有關人員進行疑難病例討論主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上 副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上,術前小結書寫格式,第

26、一行居中書寫“術前小結”患者姓名 性別 年齡簡要病情 術前診斷 手術指征擬施手術名稱和方式 擬施麻醉方式注意事項手術者術前查看患者相關情況已行術前討論的小結意見,術后首次病程記錄書寫格式,第一行居中書寫“術后首次病程記錄”患者姓名 性別 年齡手術時間 術中診斷 麻醉方式手術方式 手術簡要經過術后生命指標監(jiān)測結果和處理措施術后應特別注意觀察的事項,搶救記錄書寫格式,第一行居中書寫“搶救記錄”記錄日期和時間病情變化

27、情況和危急值搶救時間(具體到分鐘)搶救措施和知情告知參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱,死亡時搶救記錄書寫要求,病情變化和上級醫(yī)師指導搶救情況對病人家屬的病情告知搶救措施 經過和搶救時間確認死亡的證據死亡診斷和死亡直接原因,圍手術期記錄評價要求,有術前小結擇期中等以上手術 有手術者參加的術前討論記錄有手術者術前查看患者的記錄有手術前一天病程記錄有麻醉師術前查看 術后訪視患者的記錄手術記錄由手術者在術

28、后24小時內完成麻醉記錄由麻醉于術后即刻完成術后病程記錄由參加手術者在術后即刻完成術后連續(xù)三天 每天至少一次病程記錄 術后三天內有手術者查看患者的記錄,出院記錄和死亡記錄格式,第一行居中書寫“出院記錄”一般項目 包括入院與出院日期 住院天數入院時情況 入院診斷診療經過和出院時情況出院診斷 出院醫(yī)囑第一行居中書寫“死亡記錄”出院診斷改為死亡診斷和死亡原因取消出院醫(yī)囑,出院（死亡）記錄評價要求,于患者

29、出院（死亡）24小時內完成 記錄內容包括主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 出院情況 出院（死亡）診斷 出院醫(yī)囑死亡記錄應記錄病情演變 搶救經過 死亡原因 死亡時間具體到分鐘出院診斷依據充分 診斷明確 全面住院期間診斷治療方案合理 符合診療規(guī)范要求死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范 在患者死亡一周內完成,病重（病危）護理記錄格式,患者

30、姓名 科別 住院號 床位號 頁碼記錄日期和時間（具體到分鐘）出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓 等病情觀察護理措施和效果護士簽名,特殊記錄格式要求,特殊記錄為單（另）頁書寫的記錄記錄內容和格式按相關規(guī)定 印制和填寫病歷討論一式兩份 一份放置于病歷中 一份放置于病區(qū)病歷討論本內住院病案首頁填寫完整,侵入性診療操作記錄書寫格式,侵入性診療操作項目名稱

31、日期時間和名稱診療操作步驟診療操作結果及患者一般情況操作過程是否順利 有無不良反應操作后注意事項及是否向患者說明記錄者簽名和指導醫(yī)師簽名并注明職稱,會診記錄書寫格式,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄 包括一般項目 患者病情摘要及診療情況 申請會診的理由和目的 申請會診醫(yī)師簽名會診意見記錄 會診意見 會診醫(yī)師所在的科

32、別或者醫(yī)療機構名稱 會診時間及會診醫(yī)師簽名,術前討論記錄書寫格式,討論日期 時間 參加和主持人姓名患者姓名 術前準備情況手術指征 手術方案分段記錄參加討論者的姓名 職稱和討論意見主持人小結意見 包括是否同意手術 手術預案 可能出現的意外及防范措施記錄者簽名,麻醉術前訪視記錄格式,患者姓名 性別 年齡 科別 病案號患者一般情況 簡要病史與麻醉相關的

33、輔助檢查結果擬行手術方式 擬行麻醉方式麻醉適應證及麻醉中需注意的問題術前麻醉醫(yī)囑麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,手術記錄書寫格式,患者姓名 性別 科別 病房 床位號 住院號手術日期 術前診斷 術中診斷 手術名稱手術開始和結束時間 手術持續(xù)時間手術者及助手姓名 麻醉方法手術經過術中出現的情況及處理等手術醫(yī)師或第一助手簽名,手術安全核查記錄書寫格式,患者身份 手術部位 手術方式麻醉及手術風險手術使用物

34、品清點輸血的患者血型 用血量手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護士 三方核對確認并簽字,手術清點記錄書寫格式,姓名 住院病歷號（或病案號）手術日期 手術名稱術中所用各種器械和敷料數量 的清點核對巡回護士和手術器械護士簽名,麻醉術后訪視記錄格式,患者姓名 性別 年齡 科別 病案號患者一般情況麻醉恢復情況 清醒時間術后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應詳細記錄

35、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,疑難病例討論記錄書寫格式,討論日期 患者姓名 住院號主持人及參加人員姓名和職稱病情摘要分段記錄各位醫(yī)師的討論意見 起始處注明醫(yī)師姓名和職稱主持人小結意見記錄者簽名,死亡病例討論記錄書寫格式,討論日期 患者姓名 住院號主持人及參加人員姓名和職稱病情摘要分段記錄各位醫(yī)師的討論意見 起始處注明醫(yī)師姓名和職稱主持人小結的死亡診斷及死亡原因記錄者簽名,住院病案

36、首頁填寫要求,按衛(wèi)生部《關于修訂住院病案首頁的通知》 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號的規(guī)定逐項書寫病人的出生日期完整的診斷記錄病理或病原學診斷及取材方法用紅筆標明過敏藥 無過敏注明無藥物過敏史簽名各欄不空項 如無住院醫(yī)師時應由上級醫(yī)師代簽,特殊記錄的質量評價,出現特殊情況時應有相應的特殊記錄特殊記錄的格式符合規(guī)范要求記錄內容準確 符合要求有記錄者簽名和審核的上級醫(yī)師簽名住院病案中的診

37、斷與出院或死亡記錄中 填寫的出院診斷或死亡診斷一致診斷完整 食管癌寫明部位和癌腫類別及分期 急性心肌梗死寫冠心病標明梗死部位,知情同意書簽字要求,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 由患者本人簽署知情同意書患者不具備完全民事行為能力時由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時由其授權的人員簽字為搶救患者 在法定代理人或被授權人無

38、法及時簽字的情況下 可由醫(yī)院負責人或者授權的負責人簽字因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 將有關情況告知患者近親屬 由患者近親屬簽署知情同意書 并及時記錄患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書,手術同意書書寫格式,患者姓名術前診斷 手術名稱術中或術后可能出現的并發(fā)癥手術風險患者簽署意見

39、并簽名手術醫(yī)師簽名,麻醉同意書書寫格式,患者姓名 性別 年齡 病案號 科別術前診斷 擬行手術方式 擬行麻醉方式患者基礎疾病 可能對麻醉產生影響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測麻醉風險 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期,輸血治療知情同意書書寫格式,患者姓名 性別 年齡 科別 病案號 診斷輸血指征 擬輸血成份輸血前有關檢查結果輸血風險及可能

40、產生的不良后果患者簽署意見并簽名醫(yī)師簽名并填寫日期,特殊檢查治療同意書書寫格式,特殊檢查或特殊治療項目 名稱 目的 必要性可能出現的并發(fā)癥及風險估計所需費用患者或委托人簽名醫(yī)師簽名,病危（重）通知書書寫格式,患者姓名 性別 年齡 科別通知日期和時間目前診斷和病情危重情況患方簽名醫(yī)師簽名一式兩份,知情同意書評價要求,手術 麻醉 輸血及侵入性診療操作病歷 有患者簽署意

41、見并簽名的知情同意書知情同意書記錄規(guī)范使用自費項目 有患者簽署意見并簽名的知情同意書選擇或放棄搶救措施 有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書患者不能親自簽署時 代簽者有患者的授權委托書,病情告知書書寫格式,患者姓名 性別 年齡診斷疾病的療效預測病情變化或病人搬動可能出現的危險拒絕檢查或治療可能出現的風險患者家屬確認對風險的認知患者家屬知情簽名 告知的日期

42、和時間 醫(yī)師簽名,知情同意書的質量評價,書寫有各種必要的知情同意書確診或病情變化應及時告知 住院期間至少有一次病情告知 知情同意書各項內容清楚明白患者或家屬及關系人簽字清晰 不能簽字者由醫(yī)務人員寫出簽字人姓名 由應簽字人按指印醫(yī)師簽名應清晰 使用圖章同時應有簽名無“后果自負”等不恰當語言,醫(yī)囑書寫格式要求,多項同一日期和時間的醫(yī)囑

43、 起始和終末行注明日期時間 醫(yī)師簽名 中間可用兩點代替每項醫(yī)囑包含一個內容 時間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改搶救患者下達口頭醫(yī)囑時 護士應當復誦一遍 經醫(yī)師認可后執(zhí)行 搶救結束后即刻據實補記醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑開具要求,每個檢驗或檢查項目單獨一行藥物過敏皮試單獨一行 寫明藥物皮試 其后標注一括號 如皮試結果為陽性 需用紅筆書寫“+”某

44、些短期治療可開出執(zhí)行時間 如鼻導管吸氧2小時（2L/分）出院帶藥書寫藥名 單藥劑量和數量 并標明出院帶藥,開具醫(yī)囑的質量評價,字跡清楚 用詞準確 無涂改長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確每項醫(yī)囑有明確的開具或停止時間 醫(yī)囑內容清楚 完整 規(guī)范 禁止有非醫(yī)囑內容無不規(guī)范用詞 無中英文混用 如NS GS 先鋒Ⅴ 大便常規(guī)

45、 吸O2 正規(guī)RI每項醫(yī)囑開具或停止均有醫(yī)師親筆簽名,檢驗檢查單書寫要求,申請單和報告單項目填寫齊全申請醫(yī)師和報告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名完整申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求檢查報告內容規(guī)范 不能僅寫出疾病名稱復查或多次同項檢查 應標明異常改變的動態(tài)變化情況,輔助檢查單評價要求,住院48小時以上有血尿常規(guī)化驗結果 或轉抄門診化驗結果輸血病例中有輸血前九項