三類指標(biāo)解讀——醫(yī)院管理、安全、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

1、三類指標(biāo)解讀 ——必查部分：一、二部分、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提 綱,一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理二、必查部分二：患者安全目標(biāo)三、必查部分三：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量四、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》 (2010版)解讀,一、必查部分一：醫(yī)院服務(wù)管理,一、醫(yī)院服務(wù)管理,共7個(gè)部分，28項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容（一）預(yù)約診療服務(wù) 1-4項(xiàng)， 共4項(xiàng)（二）優(yōu)化門(mén)診流程 5-9項(xiàng)， 共4項(xiàng)（三）完善急診服務(wù) 9-13項(xiàng)，

2、 共5項(xiàng)（四）改進(jìn)住院流程 14-17項(xiàng)，共4項(xiàng)（五）醫(yī)保服務(wù)管理 18-20項(xiàng)，共3項(xiàng)（六）維護(hù)患者權(quán)益 21-24項(xiàng)，共4項(xiàng)（七）加強(qiáng)投訴管理 25-28項(xiàng)，共4項(xiàng),（一）預(yù)約診療服務(wù),１.預(yù)約診療形式２.預(yù)約制度及流程３.出診管理４.轉(zhuǎn)診預(yù)約,１.預(yù)約診療形式,全面預(yù)約診療服務(wù)：專家門(mén)診、?？崎T(mén)診和普通門(mén)診均實(shí)行實(shí)行分時(shí)段的預(yù)約診療服務(wù) 2種以上預(yù)約形式（二類指標(biāo)部分：改革與創(chuàng)新）對(duì)號(hào)源實(shí)行有效管理

3、實(shí)名預(yù)約特殊人群安排預(yù)約信息管理現(xiàn)場(chǎng)對(duì)預(yù)約方式、效果進(jìn)行考核,２.預(yù)約制度及流程,制度齊全，流程合理明確預(yù)約管理部門(mén) 專人和相應(yīng)設(shè)施 （電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務(wù)臺(tái)、窗口等）工作制度（包括預(yù)約流程和規(guī)范服務(wù)語(yǔ)言） 公開(kāi)信息（包括預(yù)約方式、開(kāi)診科室、專家介紹、預(yù)約時(shí)間、查詢） 統(tǒng)計(jì)預(yù)約就診比例 詢問(wèn)醫(yī)患雙方知曉程度計(jì)算機(jī)管理平臺(tái) （記錄、分析、完善、改進(jìn)）,３.出診管理,規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約 醫(yī)師出診規(guī)定 （

4、可操作性 、考核措施、實(shí)例）醫(yī)生是否爽約出診時(shí)間變動(dòng)公告 （時(shí)間、方式）停診 （如何安排替診、怎樣與病人溝通）預(yù)約患者管理 （如何聯(lián)系）,４.轉(zhuǎn)診預(yù)約,與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診 開(kāi)展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診 （協(xié)議、流程及改進(jìn)措施 ）轉(zhuǎn)診實(shí)例 轉(zhuǎn)診患者信息（病情資料） 信息管理 （管理措施、改進(jìn)）,（二）優(yōu)化門(mén)診流程,5.門(mén)診布局結(jié)構(gòu)和流程6.公開(kāi)出診信息 7.合理調(diào)配醫(yī)療資源8.便民服務(wù),5.門(mén)診布局和流程,優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)

5、構(gòu)和流程門(mén)診布局合理 （整潔，標(biāo)識(shí)清楚 ，重點(diǎn)是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就診流程合理 （窗口設(shè)置、排隊(duì)情況、是否圍觀、叫號(hào)系統(tǒng)）分層掛號(hào)收費(fèi) 秩序良好 （侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠 ） 縮短患者等候時(shí)間 （措施）便民措施 （自助掛號(hào)、打印化驗(yàn)單、查詢系統(tǒng)等）,6.公開(kāi)出診信息,公開(kāi)出診信息，提供咨詢服務(wù) 多種形式公開(kāi)醫(yī)療信息 （顯示屏、墻報(bào)專欄、觸摸屏，關(guān)鍵是及時(shí)更新） 醫(yī)務(wù)人員按時(shí)開(kāi)診（工作時(shí)段，抽

6、查 ）接受病人詢問(wèn) （導(dǎo)醫(yī)、咨詢） 指導(dǎo)患者就診 （進(jìn)入下一環(huán)節(jié)）出診情況分析和改進(jìn)（ 有目標(biāo)、內(nèi)容、措施）,7.醫(yī)療資源調(diào)配,根據(jù)門(mén)診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源門(mén)診流量監(jiān)測(cè)（實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)）調(diào)配醫(yī)療資源方案 （能組織落實(shí)，有實(shí)施記錄 ）協(xié)調(diào)機(jī)制（門(mén)診與醫(yī)技等科室）退號(hào)管理 （方法、流程）,8.便民服務(wù),落實(shí)各項(xiàng)便民服務(wù)措施開(kāi)放節(jié)假日及雙休日門(mén)診 （信息公開(kāi)、排班、工作日志）減少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié) （一卡通 、流程、進(jìn)度、設(shè)施

7、、措施）,（三）完善急診服務(wù),9.合理配置急診人力資源 10.加強(qiáng)急診分診 11.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 12.急診分區(qū)救治 13.“綠色通道”暢通,9.急診人力資源,合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時(shí)開(kāi)放 實(shí)行分?？萍痹\ （內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科 ）通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 （規(guī)定時(shí)間）突發(fā)事件處置方案（人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案 、實(shí)施、改進(jìn)）,10.急診分診,加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治急危重癥患者

8、流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢急診分診制度（是否落實(shí)）保證危重病人救治 （普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先 （付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥 ）,11.首診負(fù)責(zé)制,急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度（現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、查看流程）與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制（車輛、人員、急救設(shè)備 ）急診轉(zhuǎn)接服務(wù)（現(xiàn)場(chǎng)模擬、院際） 轉(zhuǎn)送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過(guò)程開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)（病人登記、過(guò)程、結(jié)果 、評(píng)價(jià)、改進(jìn)）,12

9、.急診分區(qū)救治,實(shí)施急診分區(qū)救治 分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域 （就診、搶救、EICU）及時(shí)獲取影像、檢驗(yàn)、心電圖等檢查結(jié)果（方式）,13.“綠色通道”,建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范 危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢 重點(diǎn)病種的搶救綠色通道（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序 ）協(xié)調(diào)危重患者診療過(guò)程（住院、手術(shù)快捷通道，評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)能力 ）危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制 （制度、記錄）,（四）改進(jìn)住院流程,

10、14.完善出入院服務(wù) 15.提供個(gè)性化服務(wù) 16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接 17.出院患者健康教育和隨訪,14.完善出入院服務(wù),完善出入院服務(wù)流程 制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過(guò)程中的服務(wù)流程（明確告知、詢問(wèn)患者 ）員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)（變更）對(duì)服務(wù)流程的檢查與評(píng)估（職能部門(mén)，檢查記錄及改進(jìn)措施 ）,15.提供個(gè)性化服務(wù),提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式 根據(jù)病情合理安排入院時(shí)間（登記與接待）通知預(yù)約患者住院（主動(dòng)

11、，電話 ）方便辦理入院、出院手續(xù)（分時(shí)段辦理）急危重癥患者入院（24小時(shí)隨到隨辦）簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)科、出院等程序（轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時(shí)間去住院處辦理 ）,16.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接,加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員 ）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知（理由，注意事項(xiàng)、存在的風(fēng)險(xiǎn) ，查病歷記錄）轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系（病情，時(shí)機(jī)，床位，保障措施）轉(zhuǎn)診時(shí)的交接（病情和病歷資料）對(duì)交接制度

12、與流程的檢查與評(píng)估（職能部門(mén) ，流程，整改）,17.出院患者隨訪,加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 健康教育相關(guān)制度 （具體措施，詢問(wèn)）出院患者隨訪、預(yù)約管理（登記資料） 醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度 患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（詢問(wèn)）出院患者隨訪率（經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)）,（五）醫(yī)保服務(wù)管理,18.醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 19.公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 20.保障醫(yī)保人員權(quán)益,18.醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度,有醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，

13、嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理 設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系（協(xié)調(diào)、管理科室，記錄）制定和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)制度 對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施 (定期抽查住院病歷，重點(diǎn)對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)進(jìn)行評(píng)估 ),19.公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目 公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，新開(kāi)展項(xiàng)目需批準(zhǔn)后才能收費(fèi)（ 抽查門(mén)診、住院收費(fèi)項(xiàng)目）患者能方便獲得醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單（查詢、

14、打?。┕菊畠r(jià)格舉報(bào)電話和醫(yī)院價(jià)格服務(wù)監(jiān)督電話 聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員,20.保障醫(yī)保人員權(quán)益,保障各類參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（抽查詢問(wèn)）杜絕冒名開(kāi)藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢（部門(mén)，方式）自費(fèi)診療項(xiàng)目事先征得患者知情同意（查費(fèi)用清單并核對(duì)病歷）提供適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目（抽查病歷）,（六）維護(hù)患者權(quán)益,21.履行告知義務(wù) 22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 23.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定 24.保護(hù)患者的

15、隱私權(quán),21.履行告知義務(wù),履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán) 制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利（抽查內(nèi)外科各2份病歷） 必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)（抽查內(nèi)外科各2份病歷） 大中型手術(shù)、全麻由主治以上擔(dān)任（抽查外科病歷2份） 特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無(wú)法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(shí)（滿意度調(diào)查，改進(jìn)措施 ）,22

16、.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn) 制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)（90%）有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語(yǔ)言履行告知義務(wù) 對(duì)患者提出的意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中 保護(hù)患者的隱私權(quán),23.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定,開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序 開(kāi)展以人體為對(duì)象的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)應(yīng)符合法律法規(guī)的要求 有規(guī)

17、范的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)（研究方案，處置預(yù)案） 倫理委員會(huì)審核并投票批準(zhǔn)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制（監(jiān)管記錄）受試者簽署知情同意文本,24.保護(hù)患者的隱私權(quán),保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰 知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定 定期培訓(xùn)教育 制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實(shí)施（如飲食、生活習(xí)慣等）,（七）加強(qiáng)投訴管理,25.明確

18、投訴部門(mén)及流程26.公布投訴地點(diǎn)及聯(lián)系方式 27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案,25.明確投訴部門(mén)及流程,明確投訴接待部門(mén)及處理流程 明確投訴管理部門(mén)（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》（可操作性）建立醫(yī)療安全預(yù)警制度（差錯(cuò)、隱患處置）協(xié)調(diào)職能部門(mén)、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）,26.公布投訴地點(diǎn)及聯(lián)系方式,公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式 公布投訴處理

19、部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間和投訴電話（尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴 ）投訴接待工作場(chǎng)所安裝監(jiān)控設(shè)備,27.投訴管理與整改,建立投訴信息上報(bào)、處理、反饋機(jī)制，及時(shí)分析整改投訴管理部門(mén)及時(shí)調(diào)查、核實(shí)投訴情況，積極處理（記錄）調(diào)查結(jié)果向被投訴部門(mén)、科室和當(dāng)事人反饋 （原始材料，重大糾紛及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告 ）規(guī)定時(shí)限內(nèi)將投訴處理意見(jiàn)向投訴人反饋，妥善解決 當(dāng)事

20、人有明確責(zé)任應(yīng)與考評(píng)掛鉤，作出適當(dāng)處理（會(huì)議記錄，財(cái)務(wù)記錄）分析投訴情況，對(duì)突出問(wèn)題提出整改方案（會(huì)議記錄）,28.建立投訴檔案,建立健全投訴檔案有規(guī)范的投訴登記表 如實(shí)登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況 （與會(huì)議記錄，獎(jiǎng)金單，賠償記錄核對(duì)）健全投訴檔案（歸檔材料）,二、必查部分二：患者安全目標(biāo),二、患者安全目標(biāo),共10個(gè)部分，24項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 29-32項(xiàng)，共4

21、項(xiàng)（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 33-34項(xiàng)，共2項(xiàng)（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查 35-37項(xiàng)，共3項(xiàng)（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 38-39項(xiàng)，共2項(xiàng)（五）規(guī)范特殊藥物管理 40-41項(xiàng)，共2項(xiàng)（六）臨床“危急值”管理

22、 42-44項(xiàng)，共3項(xiàng)（七）患者意外事件防范管理 45-46項(xiàng)，共2項(xiàng)（八）患者壓瘡防范管理 47-48項(xiàng)，共2項(xiàng)（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理 49-50項(xiàng)，共2項(xiàng)（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 51-52項(xiàng)，共2項(xiàng),（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,29.對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)

23、管理 30.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度 32.患者身份的標(biāo)識(shí),29.對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理,對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理 對(duì)住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理 患者信息包括醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號(hào)碼等（信息系統(tǒng) ）條形碼管理（三級(jí)醫(yī)院）,30.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者身份 有確定患者身份的方法和核對(duì)程序在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述患者姓名 至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法

24、，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)等 臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度,健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程 建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度（身份識(shí)別與登記） 檢查重點(diǎn)科室相互轉(zhuǎn)接（急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)（麻醉）、ICU ）,32.患者身份的標(biāo)識(shí),使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí) 使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí) 檢查重點(diǎn)科室患者的腕帶使用情況（重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、SICU

25、、RICU、NICU等）、新生兒科（室），手術(shù)、意識(shí)不清、急診搶救、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙 ）,（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,33.在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑 制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定（查看，詢問(wèn)，病歷）相關(guān)職能部門(mén)在住院病歷檢查時(shí)，對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評(píng)記錄 34.規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度 護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記 （模擬考核1名護(hù)士 ）,（三）嚴(yán)格執(zhí)

26、行手術(shù)安全核查,35.手術(shù)的標(biāo)識(shí) 36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估 37.手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,35.手術(shù)的標(biāo)識(shí),手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí) 對(duì)手術(shù)標(biāo)記方法、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記,36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估,擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估 制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期

27、手術(shù)醫(yī)囑 手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督,37.手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及可執(zhí)行的工作流程 有切實(shí)可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名（記錄單） 準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄（記錄單）,（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

28、規(guī)定,38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手、消毒設(shè)施 制定手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（抽查） 對(duì)員工實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)（記錄）對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查（有持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容 ）39.“六步法”洗手的宣教與實(shí)施 有洗手“六步法”的宣教、圖示 （張貼）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手 （考核醫(yī)生、護(hù)士各1名 ）定期抽查（記錄）,（五）規(guī)范特殊藥物的管理,40.特殊藥品的使用與管理制度 41

29、.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,40.特殊藥品的使用與管理制度,建立特殊藥品的使用與管理制度（實(shí)地檢查）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對(duì)麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級(jí)管理，對(duì)放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置 規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存 對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示,41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格核

30、對(duì)程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn) 所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有執(zhí)行者簽字 （醫(yī)囑單）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護(hù)士確保服藥到口 制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（查處置記錄）建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄 （藥物不良反應(yīng)報(bào)告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù),（六）臨床“危急值”管理,42.建立并實(shí)施“危急值”管理制度 43.對(duì)“危急值”報(bào)

31、告管理 44.“危急值”接獲管理,42.建立并實(shí)施“危急值”管理制度,建立并實(shí)施“危急值”管理制度確定“危急值”項(xiàng)目及范圍制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序 定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目表（臨床、醫(yī)技科室查看） 定期對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估 （每年至少一次）,43.對(duì)“危急值”報(bào)告管理,對(duì)“危急值”報(bào)告管理醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報(bào)告項(xiàng)目及其內(nèi)容（抽查）醫(yī)技人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危

32、急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員（模擬考核1名醫(yī)技人員）保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機(jī)制，并有記錄,44.“危急值”接獲管理,獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報(bào)告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄,（七）患者意外事件防范管理,45.跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理患者入院、病情及用藥變

33、化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄（護(hù)理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施（入院注意事項(xiàng)，詢問(wèn)）有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施 對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) （記錄）46.跌倒、墜床及其他意外事件的報(bào)告與處理 制定跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程 （記錄，詢問(wèn)）制定處理預(yù)案并有案例記錄（記錄）,（八）患者壓瘡防范管理,47.壓瘡的防范措施對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄 （護(hù)理記錄）規(guī)范地實(shí)

34、施防范壓瘡的護(hù)理措施（詢問(wèn)護(hù)士） 針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核 （記錄）48.壓瘡的報(bào)告與處理壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部（記錄） 按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處理（詢問(wèn)） 對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施（記錄）,（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理,49.建立醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告制度 建立醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑 重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議必須立即報(bào)告

35、醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院必須在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)（記錄）有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容（培訓(xùn)記錄） 有非處罰性不良事件報(bào)告記錄（實(shí)例） 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（文件）,（九）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理,50.對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃、具體改進(jìn)措施和記錄對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估和督查（記錄） 全院性醫(yī)療安全

36、教育或法律知識(shí)一年2次（衛(wèi)技人員聽(tīng)課率達(dá)到90% ）每季度有全院醫(yī)療安全改進(jìn)措施（記錄）,（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,51.制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施 制定患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定 為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識(shí)（記錄） 向患者說(shuō)明提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性（詢問(wèn)） 52.鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng) 鼓勵(lì)患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息 鼓勵(lì)患者

37、主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)（詢問(wèn)）,三、必查部分三：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,三、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查方法,現(xiàn)場(chǎng)檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評(píng)分（60分） 抽6個(gè)臨床?？?，每科2份；死亡2份；ICU2份；內(nèi)外科疑難病歷4份按《浙江省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）》檢查 每份病歷一個(gè)得分點(diǎn)即3分，共60分90份以上計(jì)3分，85~89分計(jì)2分，80~84計(jì)1分，80分以下計(jì)0分,四、《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》(2010版)

38、解讀,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2010版,有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容首頁(yè)：過(guò)敏史不準(zhǔn)確扣1分主訴：要求能導(dǎo)出第一診斷，否則扣1分現(xiàn)病史：對(duì)主要癥狀的描述要求更全面、細(xì)致，與伴隨癥狀的相互關(guān)系 ，院內(nèi)、外的詳細(xì)診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號(hào)個(gè)人史：更具體，出生居留地，生活習(xí)慣（煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射）輔助檢查（單列）：入院前，相關(guān)檢查結(jié)果，時(shí)間順序，外院注明醫(yī)院,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2010版,

39、有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容診斷：初步診斷病史中有相應(yīng)依據(jù)，修正、補(bǔ)充診斷簽名和時(shí)間，同時(shí)病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時(shí)限（單列，無(wú)分值，實(shí)行倒扣）：入院記錄24小時(shí)完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。資質(zhì)不合要求扣10分，不按時(shí)完成扣10分上級(jí)醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時(shí)未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分；疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項(xiàng)

40、內(nèi)容,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2010版,有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容病程記錄：針對(duì)性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項(xiàng)告知；搶救記錄包括：記錄時(shí)間、搶救時(shí)間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級(jí)醫(yī)師同意記錄；手術(shù)難度大、多科、新開(kāi)展手術(shù)無(wú)討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2010版,知情同意自費(fèi)項(xiàng)目；選擇或放棄搶救措施

41、；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書(shū)缺1次扣10分；病危者無(wú)病危通知書(shū)扣10分，無(wú)患方簽名的視作缺失 ；自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無(wú)患方簽名的各扣10分。 有創(chuàng)診療記錄（單列）操作完成即刻記錄內(nèi)容包括（至少7項(xiàng)）：操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)是否說(shuō)明、操作醫(yī)師簽字未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同

42、意書(shū)或記錄，扣10分/次。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2010版,圍手術(shù)期記錄（單列）術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄（重癥、疑難），手術(shù)知情同意書(shū)（診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、200元以上材料使用，改變術(shù)式）手術(shù)安全核查記錄三方簽字缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。術(shù)后首次病程錄未按時(shí)記錄或缺、無(wú)術(shù)后談話，扣10分。無(wú)手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各扣10分。無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，麻醉知情同

43、意書(shū)無(wú)患方簽名扣10分。輸血、血制品使用（單列）知情同意書(shū)輸血前檢查（急診手術(shù)前留標(biāo)本）當(dāng)天病程錄有記錄，內(nèi)容：輸血指征、種類、量、有無(wú)輸血反應(yīng)未按時(shí)記錄、缺知情同意書(shū)或記錄，扣10分,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2010版,會(huì)診記錄（單列）急會(huì)診10分鐘到場(chǎng)，即刻完成記錄，未按時(shí)扣10分病程錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況住院期間輔助檢查（單列）住院48小時(shí)有血尿常規(guī)輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告手術(shù)前完成常規(guī)檢查九項(xiàng)化驗(yàn)單黏貼整齊，無(wú)

44、遺漏對(duì)診斷與治有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分。 醫(yī)囑單（單列）開(kāi)停時(shí)間，內(nèi)容清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內(nèi)容手工或電子簽名,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表2010版,診治合理性準(zhǔn)確性 診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)酌情扣2~5分。書(shū)寫(xiě)要求（超扣）不得異時(shí)重抄、重新打印，或者附原始記錄一處粘貼、涂改扣2分，重要