病歷書寫的內(nèi)容及要求

1、病歷書寫的內(nèi)容及要求,,本文所述及的內(nèi)容主要參照：衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《醫(yī)療事故處理條例》中 “病歷書寫基本規(guī)范”，人民衛(wèi)生出版社出版的第五版《診斷學》中“第三篇病歷書寫”，及我院“病歷記錄時間一位點監(jiān)控檢查標準?！?病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，包括門（急）診病歷及住院病歷，反映了病人從發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸、診治經(jīng)過的全部過程。是臨床醫(yī)務人員通過問診、體格檢查、實驗室及其他檢查、護理所獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的文字、符號

2、、圖表、影像等醫(yī)療活動的記錄。 病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及學術水平的反映； 病歷既為醫(yī)療、教學、科研工作提供基本資料，又是健康保健檔案，醫(yī)療保險的依據(jù)。 病歷的法律效用，是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。,基本要求,一、內(nèi)容的真實性及客觀性二、格式的規(guī)范性：用藍黑或碳素墨水書寫；規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確，若需修改錯字、用雙線劃在錯字上，不能用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、語言描述的準確

3、性、概括性及學術性四、書寫內(nèi)容的系統(tǒng)性、完整性,種類、格式及內(nèi)容,種類,住院期間病歷包括：,住院病歷（入院記錄）病程記錄轉(zhuǎn)科記錄手術記錄出院記錄（死亡記錄）,格式及內(nèi)容,一、住院病歷（入院記錄）,完整住院病歷的內(nèi)容系統(tǒng)而完整，要求在病人入院24小時內(nèi)完成。一般由實習醫(yī)師書寫，由在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。,一般項目（general data）,（一）主訴（chief complaints）：是患者本次就診的

4、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時間。 要求：簡明扼要（包括標點符號，字數(shù)在25個以內(nèi)）；意向性；盡可能避免診斷用語。,一、住院病歷,(二)現(xiàn)病史（history of present illness）： 病史主體部分，敘述患者患病后疾病的發(fā)生，演變及診治經(jīng)過的全過程。1、起病情況與患病時間2、主要癥狀的特點3、病因與誘因4、病情的發(fā)展及演變5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過7、病程中的一般情況 本次住

5、院仍需治療的其他疾病，雖與本次疾病無關，應另起一段記錄。,一、住院病歷,(三)存在問題1、主要癥狀的特點敘述不全面；2、病情的發(fā)展與演變敘述不詳盡；3、伴隨癥狀：缺乏有鑒別診斷意義的癥狀。4、診治經(jīng)過：不詳細記錄院外、門診診治過程。5、不重視一般情況的詢問及記錄。6、體格檢查順序顛倒。7、在規(guī)定的時間內(nèi)不能完成記錄，上級醫(yī)師未及時簽改。,一、住院病歷,(四)既往史（past history） 患者既往的健康狀

6、況及所患疾病的情況（包括傳染?。鈧中g史、預防接種史、輸血史、藥物過敏史等。(五)系統(tǒng)回顧（review of systems） 略(六)個人史（personal history） 包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習慣及嗜好、不潔性交史等。(七)婚姻史（marrital history）(八)月經(jīng)史（menstrual history）及生育史（childbearing history）(九)家族史（fami

7、ly history）,一、住院病歷,(十)體格檢查（physical examination）按系統(tǒng)順序書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等(十二)實驗室及特殊檢查(十三)摘要(十四)初步診斷(十五)簽名 (書寫者簽名，注明完成時間。),一、住院病歷,(十六)入院記錄（表格式住院病歷）

8、 是完整住院病歷的簡要形式，要求重點突出，簡明扼要，在病人入院后24小時內(nèi)完成，因搶救危重患者，未能及時書寫的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明。主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同。其他：既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史及體格檢查可簡要記錄，不必書寫系統(tǒng)回顧及摘要，我院的表格式住院病歷體現(xiàn)各科的特點。,一、住院病歷,格式及內(nèi)容,二、病程記錄,是書寫入院記錄之后，對病人在整個住院期間病情演變、轉(zhuǎn)歸及診治過程的連續(xù)性記錄。要求：內(nèi)容

9、真實可靠，記錄要及時準確。重點突出，前后連貫，不要記成流水帳。要記錄對病情的分析判斷、預后的估計及反映診療計劃等內(nèi)容。,（一）首次病程記錄: 是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，在病人入院8小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師在24小時內(nèi)簽改。內(nèi)容要求：1、記錄患者姓名、性別、年齡、入院時間及經(jīng)治或值班醫(yī)師診視時間（記錄到分鐘）；敘述主訴，高度概括最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，重點突出（而非照抄入院記錄中現(xiàn)病史及體格檢查結(jié)

10、果）。2、作出初步診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷；如暫時不能作出初步診斷，應書寫擬診討論，不必再書寫診斷依據(jù)及鑒別診斷。3、為明確診斷及鑒別須行的相關檢查及其目的。4、根據(jù)病人入院時的情況擬定的診療計劃。,二、病程記錄,（二）日常病程記錄內(nèi)容要求:1、病人自覺癥狀，情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等，根據(jù)病情針對性記錄。2、病情變化：癥狀、體征的演變，或者新的癥狀、體征出現(xiàn)，記錄已進行的實驗室及輔助檢查結(jié)果，并對其分析、判斷及評

11、價。3、初步診斷的補充、修正及其依據(jù)。4、上級醫(yī)師查房記錄：二級醫(yī)師及三級醫(yī)師應分別在病人入院48小時及72小時內(nèi)完成，記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務及崗位職務，補充的病史、體征，實驗室及輔助檢查資料的分析，對診斷的修正及補充，對診療措施的具體意見等。,二、病程記錄,內(nèi)容要求:6、采取的診斷措施及效果（包括不良反應），醫(yī)囑更改及其理由。7、向家屬及親屬告知的事項。8、各種診療操作記錄。9、病情有重大變化或住院超過一個月應書寫

12、階段小結(jié)（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況及診斷、診療經(jīng)過、目前情況及診斷、診療計劃等）。10、格式：注明記錄日期，另起一行記錄內(nèi)容，書寫完畢后簽名。,（三）存在問題:1、突出的問題：上級醫(yī)師查房記錄太簡單，流于形式，缺乏詳盡的分析意見，不能反映我院專家的水平2、不能熟練地使用專業(yè)術語3、記錄的內(nèi)容不完整：不能完整反映病情的全過程，尤其是病情變化時的記錄應及時、全面、準確。容易遺漏會診意見、實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果的

13、分析。重要醫(yī)囑更改的記錄及理由不及時或缺如。 1、突出的問題：上級醫(yī)師查房記錄太簡單，流于形式，缺乏詳盡的分析意見，不能反映我院專家的水平。,二、病程記錄,（四）疑難（或死亡）病例討論記錄:由科主任或具副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關人員對確診困難或療效不確切病例（或死亡病例）討論的記錄。內(nèi)容要求： 討論日期，主持人及參加人員姓名及其專業(yè)技術職務，討論意見等。,二、病程記錄,（

14、五）會診記錄 :申請的專科會診、會診記錄及會診意見書寫在會診申請單內(nèi)。集體會診，應由經(jīng)治醫(yī)師記錄參加會診醫(yī)師的姓名及其專業(yè)技術職務，對病情的分析、診斷及治療意見等。,二、病程記錄,格式及內(nèi)容,三、轉(zhuǎn)科記錄,1、轉(zhuǎn)出記錄：由病人轉(zhuǎn)出科醫(yī)師書寫。在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫。 2、轉(zhuǎn)入記錄：由病人轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫，在病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容要求： 入院日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、

15、年齡、主訴、入院情況及診斷、診療經(jīng)過、目前情況及診斷、轉(zhuǎn)科目的、診療計劃、醫(yī)師簽名。,格式及內(nèi)容,四、搶救記錄,在病人病情危重搶救時，應書寫搶救記錄。搶救時未能及時記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時補記完成。內(nèi)容要求： 病情變化的情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務，搶救結(jié)束后的病程記錄中要注意記錄搶救時在場病人近親屬姓名及與病人的關系，征詢并記錄他們對搶救工作的意見，并簽名確認。,格式及內(nèi)容,五、

16、出院記錄,在病人出院前完成，是經(jīng)治醫(yī)師對病人此次住院期間問診療情況的總結(jié)。內(nèi)容要求： 病人姓名、性別、年齡、入院日期、入院情況及診斷、診療經(jīng)過、出院日期、出院情況及診斷，出院醫(yī)囑等。,格式及內(nèi)容,六、死亡記錄,是經(jīng)治醫(yī)師對死亡病人住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應在病人死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容要求：與出院記錄相仿。出院日期、情況及診斷→死亡日期、診斷及死亡原因。,七、其他 術前小結(jié)、術后記