病歷書寫的內(nèi)容及要求

1、病歷書寫的內(nèi)容及要求,,本文所述及的內(nèi)容主要參照：衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中 “病歷書寫基本規(guī)范”，人民衛(wèi)生出版社出版的第五版《診斷學(xué)》中“第三篇病歷書寫”，及我院“病歷記錄時(shí)間一位點(diǎn)監(jiān)控檢查標(biāo)準(zhǔn)?！?病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，包括門（急）診病歷及住院病歷，反映了病人從發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸、診治經(jīng)過的全部過程。是臨床醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、護(hù)理所獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的文字、符號(hào)

2、、圖表、影像等醫(yī)療活動(dòng)的記錄。 病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平的反映； 病歷既為醫(yī)療、教學(xué)、科研工作提供基本資料，又是健康保健檔案，醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)。 病歷的法律效用，是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。,基本要求,一、內(nèi)容的真實(shí)性及客觀性二、格式的規(guī)范性：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，若需修改錯(cuò)字、用雙線劃在錯(cuò)字上，不能用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三、語言描述的準(zhǔn)確

3、性、概括性及學(xué)術(shù)性四、書寫內(nèi)容的系統(tǒng)性、完整性,種類、格式及內(nèi)容,種類,住院期間病歷包括：,住院病歷（入院記錄）病程記錄轉(zhuǎn)科記錄手術(shù)記錄出院記錄（死亡記錄）,格式及內(nèi)容,一、住院病歷（入院記錄）,完整住院病歷的內(nèi)容系統(tǒng)而完整，要求在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,一般項(xiàng)目（general data）,（一）主訴（chief complaints）：是患者本次就診的

4、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。 要求：簡(jiǎn)明扼要（包括標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，字?jǐn)?shù)在25個(gè)以內(nèi)）；意向性；盡可能避免診斷用語。,一、住院病歷,(二)現(xiàn)病史（history of present illness）： 病史主體部分，敘述患者患病后疾病的發(fā)生，演變及診治經(jīng)過的全過程。1、起病情況與患病時(shí)間2、主要癥狀的特點(diǎn)3、病因與誘因4、病情的發(fā)展及演變5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過7、病程中的一般情況 本次住

5、院仍需治療的其他疾病，雖與本次疾病無關(guān)，應(yīng)另起一段記錄。,一、住院病歷,(三)存在問題1、主要癥狀的特點(diǎn)敘述不全面；2、病情的發(fā)展與演變敘述不詳盡；3、伴隨癥狀：缺乏有鑒別診斷意義的癥狀。4、診治經(jīng)過：不詳細(xì)記錄院外、門診診治過程。5、不重視一般情況的詢問及記錄。6、體格檢查順序顛倒。7、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)不能完成記錄，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽改。,一、住院病歷,(四)既往史（past history） 患者既往的健康狀

6、況及所患疾病的情況（包括傳染?。鈧中g(shù)史、預(yù)防接種史、輸血史、藥物過敏史等。(五)系統(tǒng)回顧（review of systems） 略(六)個(gè)人史（personal history） 包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及嗜好、不潔性交史等。(七)婚姻史（marrital history）(八)月經(jīng)史（menstrual history）及生育史（childbearing history）(九)家族史（fami

7、ly history）,一、住院病歷,(十)體格檢查（physical examination）按系統(tǒng)順序書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等(十二)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(十三)摘要(十四)初步診斷(十五)簽名 (書寫者簽名，注明完成時(shí)間。),一、住院病歷,(十六)入院記錄（表格式住院病歷）

8、 是完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式，要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同。其他：既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史及體格檢查可簡(jiǎn)要記錄，不必書寫系統(tǒng)回顧及摘要，我院的表格式住院病歷體現(xiàn)各科的特點(diǎn)。,一、住院病歷,格式及內(nèi)容,二、病程記錄,是書寫入院記錄之后，對(duì)病人在整個(gè)住院期間病情演變、轉(zhuǎn)歸及診治過程的連續(xù)性記錄。要求：內(nèi)容

9、真實(shí)可靠，記錄要及時(shí)準(zhǔn)確。重點(diǎn)突出，前后連貫，不要記成流水帳。要記錄對(duì)病情的分析判斷、預(yù)后的估計(jì)及反映診療計(jì)劃等內(nèi)容。,（一）首次病程記錄: 是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)簽改。內(nèi)容要求：1、記錄患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間及經(jīng)治或值班醫(yī)師診視時(shí)間（記錄到分鐘）；敘述主訴，高度概括最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，重點(diǎn)突出（而非照抄入院記錄中現(xiàn)病史及體格檢查結(jié)

10、果）。2、作出初步診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷；如暫時(shí)不能作出初步診斷，應(yīng)書寫擬診討論，不必再書寫診斷依據(jù)及鑒別診斷。3、為明確診斷及鑒別須行的相關(guān)檢查及其目的。4、根據(jù)病人入院時(shí)的情況擬定的診療計(jì)劃。,二、病程記錄,（二）日常病程記錄內(nèi)容要求:1、病人自覺癥狀，情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等，根據(jù)病情針對(duì)性記錄。2、病情變化：癥狀、體征的演變，或者新的癥狀、體征出現(xiàn)，記錄已進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，并對(duì)其分析、判斷及評(píng)

11、價(jià)。3、初步診斷的補(bǔ)充、修正及其依據(jù)。4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：二級(jí)醫(yī)師及三級(jí)醫(yī)師應(yīng)分別在病人入院48小時(shí)及72小時(shí)內(nèi)完成，記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及崗位職務(wù)，補(bǔ)充的病史、體征，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料的分析，對(duì)診斷的修正及補(bǔ)充，對(duì)診療措施的具體意見等。,二、病程記錄,內(nèi)容要求:6、采取的診斷措施及效果（包括不良反應(yīng)），醫(yī)囑更改及其理由。7、向家屬及親屬告知的事項(xiàng)。8、各種診療操作記錄。9、病情有重大變化或住院超過一個(gè)月應(yīng)書寫

12、階段小結(jié)（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況及診斷、診療經(jīng)過、目前情況及診斷、診療計(jì)劃等）。10、格式：注明記錄日期，另起一行記錄內(nèi)容，書寫完畢后簽名。,（三）存在問題:1、突出的問題：上級(jí)醫(yī)師查房記錄太簡(jiǎn)單，流于形式，缺乏詳盡的分析意見，不能反映我院專家的水平2、不能熟練地使用專業(yè)術(shù)語3、記錄的內(nèi)容不完整：不能完整反映病情的全過程，尤其是病情變化時(shí)的記錄應(yīng)及時(shí)、全面、準(zhǔn)確。容易遺漏會(huì)診意見、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果的

13、分析。重要醫(yī)囑更改的記錄及理由不及時(shí)或缺如。 1、突出的問題：上級(jí)醫(yī)師查房記錄太簡(jiǎn)單，流于形式，缺乏詳盡的分析意見，不能反映我院專家的水平。,二、病程記錄,（四）疑難（或死亡）病例討論記錄:由科主任或具副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例（或死亡病例）討論的記錄。內(nèi)容要求： 討論日期，主持人及參加人員姓名及其專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。,二、病程記錄,（

14、五）會(huì)診記錄 :申請(qǐng)的?？茣?huì)診、會(huì)診記錄及會(huì)診意見書寫在會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)。集體會(huì)診，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師記錄參加會(huì)診醫(yī)師的姓名及其專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析、診斷及治療意見等。,二、病程記錄,格式及內(nèi)容,三、轉(zhuǎn)科記錄,1、轉(zhuǎn)出記錄：由病人轉(zhuǎn)出科醫(yī)師書寫。在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫。 2、轉(zhuǎn)入記錄：由病人轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫，在病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容要求： 入院日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、

15、年齡、主訴、入院情況及診斷、診療經(jīng)過、目前情況及診斷、轉(zhuǎn)科目的、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。,格式及內(nèi)容,四、搶救記錄,在病人病情危重?fù)尵葧r(shí)，應(yīng)書寫搶救記錄。搶救時(shí)未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)補(bǔ)記完成。內(nèi)容要求： 病情變化的情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，搶救結(jié)束后的病程記錄中要注意記錄搶救時(shí)在場(chǎng)病人近親屬姓名及與病人的關(guān)系，征詢并記錄他們對(duì)搶救工作的意見，并簽名確認(rèn)。,格式及內(nèi)容,五、

16、出院記錄,在病人出院前完成，是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病人此次住院期間問診療情況的總結(jié)。內(nèi)容要求： 病人姓名、性別、年齡、入院日期、入院情況及診斷、診療經(jīng)過、出院日期、出院情況及診斷，出院醫(yī)囑等。,格式及內(nèi)容,六、死亡記錄,是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡病人住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容要求：與出院記錄相仿。出院日期、情況及診斷→死亡日期、診斷及死亡原因。,七、其他 術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記