上頸椎損傷 ppt課件

1、上頸椎損傷,骨外二科謝洪彬,,上頸椎解剖,上頸椎各解剖結(jié)構(gòu)影像學(xué),上頸椎損傷的分類及分型,上頸椎損傷的治療原則,4,1,2,3,主要學(xué)習(xí)內(nèi)容包括,C0-1-2復(fù)合體,維持上頸椎穩(wěn)定性的重要解剖結(jié)構(gòu),骨結(jié)構(gòu)：寰椎C1：側(cè)塊、前后弓、樞椎C2： 齒狀突、側(cè)塊（上關(guān)節(jié)突）和下節(jié) 突關(guān)關(guān)節(jié)：寰枕關(guān)節(jié)、側(cè)塊關(guān)節(jié)、寰齒關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(最主要)：寰椎橫韌帶(寰樞關(guān)節(jié)*)、

2、翼狀韌帶(寰枕關(guān)節(jié)*)、齒突尖韌帶、覆膜、關(guān)節(jié)囊。寰枕關(guān)節(jié)(C0-C1)占頸椎屈伸活動(dòng)度50%寰樞關(guān)節(jié)(C1-C2)占頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的50%,上頸椎損傷的特點(diǎn),大多合并顱面骨折和顱腦損傷，容易漏診。脊髓損傷機(jī)會(huì)小，一旦損傷即可致命，很少得到救治。,,,,,,,,X線片,,MRI,CT,寰枕關(guān)節(jié)脫位,多為創(chuàng)傷導(dǎo)致，指寰椎和枕骨處于分離的病理狀態(tài)，為一種并非罕見的致命性外傷，患者多在事故現(xiàn)場(chǎng)死于腦干的橫貫性損傷。Blackwood于1

3、908年首先報(bào)道，1979年Bucholz通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)頸椎外傷致死患者33%存在寰樞關(guān)節(jié)脫位車禍傷增加使此病診治進(jìn)展及報(bào)道增加。,寰枕關(guān)節(jié)脫位機(jī)制及分型,機(jī)制：常見暴力致頸部產(chǎn)生極度過(guò)伸狀態(tài)，有時(shí)在過(guò)屈動(dòng)作下也可以發(fā)生，偶有在側(cè)屈動(dòng)作下發(fā)生，在暴力下，寰枕關(guān)節(jié)囊和前.后.側(cè)關(guān)節(jié)寰枕膜以及連接齒突的覆膜，翼狀韌帶及齒突尖韌帶斷裂，有時(shí)也可以合并枕骨髁骨折，以上因素均可以導(dǎo)致寰枕關(guān)節(jié)脫位。,分型,分型：1986年Traynelis報(bào)道1例

4、+文獻(xiàn)報(bào)道17例提出以下分型1型：前脫位 枕骨髁相當(dāng)于寰椎側(cè)塊向前移位，是最多見的類型。2型：縱向脫位 枕骨髁相當(dāng)于寰椎側(cè)塊向上移位大于2mm,多因牽拉損傷所致。3型：枕骨髁相當(dāng)于寰椎側(cè)塊向后移位，此型較少見。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)差異大，可以沒(méi)有任何神經(jīng)癥狀及體征，也可表現(xiàn)為頸部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，低位顱神經(jīng)麻痹，單身癱，半身癱，四肢癱和呼吸功能衰竭。,診斷,依靠外傷史，臨床癥狀及輔助檢查綜合診斷。但此種疾病患者如往往合并腦外傷

5、，使得癥狀判斷困難，同時(shí)通過(guò)X線片判斷損傷類型也較困難。平片診斷寰枕關(guān)節(jié)脫位的依據(jù)包括：嚴(yán)重的椎前軟組織腫脹，顱底點(diǎn)與齒突尖距離，枕骨髁與寰椎側(cè)快的分離情況。,寰枕關(guān)節(jié)脫位測(cè)量方法（X線片或CT),Power‘s ratio線顱底點(diǎn)與寰椎后弓連線（BC線）顱后點(diǎn)與寰椎前弓連線（OA線）正常人BC/OA=0.77 如 BC/OA〉1.0 即可診斷前脫位,,Wackenheim線 后表面一條由頭至尾側(cè)

6、 連線，與齒突尖后部相 切a.此線與齒突尖交叉提示枕骨向前脫位b.此線與齒突尖分離提示枕骨向后脫位* 此線只是寰枕關(guān)節(jié)脫位的大概判斷。,,Basion-Dens距 顱底點(diǎn)與齒突尖中點(diǎn)的 間距正常人平均9mm成人﹥15mm及兒童﹥12mm應(yīng)視為異常,,同時(shí)椎前軟組織腫脹也提示做進(jìn)一步檢查的必要CT檢查機(jī)三維重建對(duì)診斷幫助極大。MRI可以確定顱椎區(qū)廣泛的韌帶和軟組織損傷，可以估計(jì)脊髓及腦干的完整性。,治療

7、,首先在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)頭頸部嚴(yán)格制動(dòng)非常重要。在一般狀況及影像學(xué)監(jiān)測(cè)未充分情況下，嘗試復(fù)位，危險(xiǎn)性極大。對(duì)于有縱向分離的2型脫位應(yīng)用頸椎牽引及頸圍領(lǐng)可加重癥狀。治療包括外固定及內(nèi)固定植骨融合，兒童組織愈合能力強(qiáng)在頭環(huán)背心固定下即可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的纖維愈合。成年人保守治療效果不好，行枕頸融合術(shù)。,寰椎橫韌帶損傷,寰椎橫韌帶寰椎齒突后方，環(huán)繞齒突，將齒突固定于寰椎前弓后方，是維持 寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)作用：限制寰椎在樞椎上向前

8、 滑移受傷機(jī)制：當(dāng)頭顱后部突然遭受 暴力寰椎滑移，橫韌帶受齒 突切割作用發(fā)生斷裂。,寰椎橫韌帶斷裂分型,Dickman分型Ⅰ型：橫韌帶實(shí)質(zhì)部分?jǐn)嗔选?ⅠA: 韌帶中部斷裂 ⅠB: 韌帶止點(diǎn)撕脫Ⅱ型：橫韌帶由寰椎側(cè)塊附著點(diǎn)的撕脫骨折。 ⅡA：寰椎側(cè)塊粉碎性骨折 ⅡB：韌帶撕脫骨折,臨床表現(xiàn)和診斷,寰椎橫韌帶斷裂后寰椎前脫位，在樞椎齒突與寰椎后弓的鉗夾下可能會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷，由于呼吸肌麻痹，

9、患者可以當(dāng)場(chǎng)死亡，所以在臨床上見到的因外傷導(dǎo)致的寰椎橫韌帶斷裂患者多沒(méi)有神經(jīng)損傷。普通頸椎側(cè)位片通過(guò)測(cè)量寰椎前弓后緣至齒突前緣間隙即寰齒間隙間距（ADI）間接判斷寰椎橫韌帶斷裂，CT可以發(fā)現(xiàn)韌帶在側(cè)塊內(nèi)結(jié)節(jié)附著點(diǎn)的撕脫骨折。MRI可以對(duì)韌帶的完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)。,,寰齒前間隙正常 成人﹤3mm 兒童﹤5mm,治療,Ⅰ型損傷應(yīng)盡早行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，因?yàn)闄M韌帶無(wú)修復(fù)能力，支具保護(hù)下不能愈合。Ⅱ型損傷應(yīng)先行保守治療，在Halo

10、-vest固定下， Ⅱ型損傷愈合率是74%，但如果固定3-4月后，韌帶附著點(diǎn)仍未愈合，仍存在不穩(wěn)定，則應(yīng)行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。,寰椎骨折,寰椎骨折占脊柱骨折的1%-2%，占頸椎骨折的2%-13%。寰椎骨折后，骨塊分離，椎管變寬，一般不會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷。寰椎骨折常見的致傷因素為高速車禍，高處墜落，重物打擊及體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷。垂直暴力經(jīng)枕骨髁傳遞至寰椎，在膨脹力作用下寰椎分裂，造成骨折。,寰椎骨折的分型,,骨折后的穩(wěn)定,橫韌帶斷裂或者撕脫骨

11、折都會(huì)喪失韌帶的功能，使寰椎向前失穩(wěn)。如果前弓的兩端均斷裂，將會(huì)使寰椎向后失穩(wěn)。如果寰椎后弓的兩端均斷裂，對(duì)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定影響不大。,影像學(xué)診斷,頸椎側(cè)位X線片可以看到寰椎后弓骨折，如果骨折位于后弓和側(cè)塊的結(jié)合部，可能看不清。如果傷后6小時(shí)后，在側(cè)位片上可以看到咽后壁腫脹表現(xiàn)。在開口位上可以看到橫韌帶在側(cè)塊附著點(diǎn)的撕脫骨折。在張口位上當(dāng)左右兩側(cè)塊移位總計(jì)達(dá)到6.9mm時(shí)，提示寰椎橫韌帶已經(jīng)斷裂。CT掃描可以顯示寰椎全貌，

12、 可以看到骨折的位置以及 是否有橫韌帶的撕脫骨折， 從而確定寰椎的穩(wěn)定性。,,,臨床表現(xiàn),治療,,治療,無(wú)論哪種寰椎骨折都應(yīng)首選保守治療。對(duì)于側(cè)塊沒(méi)有分離的穩(wěn)定性寰椎骨折，用軟圍領(lǐng)保護(hù)即可。如果寰椎側(cè)塊分離小于6.9mm，應(yīng)用涉及枕頦胸的支具保3個(gè)月。側(cè)塊分離超過(guò)6.9mm，應(yīng)用頭環(huán)背心固定，頭環(huán)背心只能制動(dòng)，而無(wú)復(fù)位作用，顱骨牽引可以使分離的側(cè)塊復(fù)位，但頭環(huán)背心難以防止側(cè)塊再度分離，因?yàn)轭^環(huán)背心無(wú)軸向牽引作用

13、。想要最終獲得良好的對(duì)位，只有將牽引的時(shí)間延長(zhǎng)至三周以上，以便側(cè)塊周圍的軟組織達(dá)到瘢痕愈合。有了一定的穩(wěn)定性后，再用頭環(huán)背心固定。,,只有個(gè)別患者只有因遲發(fā)性的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，寰椎側(cè)塊粉碎性骨折，后期頸椎運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差。對(duì)于寰椎骨折伴有橫韌帶斷裂的患者，盡管韌帶不可能愈合，也不應(yīng)急于做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，可以先用外固定保守治療，待寰椎骨折愈合后，再觀察寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如果穩(wěn)定性尚好，不做融合術(shù)。如果骨折愈合后卻有寰樞關(guān)節(jié)

14、不穩(wěn)定，則應(yīng)做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。,,,齒狀突骨折,低能碰撞（如跌傷）通常是導(dǎo)致齒狀突骨折的常見原因，而在青壯年人群中高能創(chuàng)傷（如車禍傷）是主要的致傷原因。樞椎的骨折大多涉及齒突。占所有頸椎骨折的10%～20%,骨折分型,Anderson分型Ⅰ型：齒突尖骨折Ⅱ型：齒突的基底部骨折Ⅲ型：涉及樞椎體的齒突 骨折,影像學(xué)檢查,頸椎的側(cè)位和開口位X線片是首先需做的檢查，側(cè)位可見骨折移位情況及咽后壁腫脹。CT可更加明確診斷

15、，以齒突為中心的冠狀和失狀面重建的的影像可以證明平片上可疑的影像。如果沒(méi)有神經(jīng)損傷情況可以不必做MRI檢查，在MRI中可見到軟骨結(jié)合殘跡，容易被誤認(rèn)為是齒突的骨折線。,,,治療原則,Ⅰ型骨折是翼狀韌帶的撕脫骨折，僅需保守治療， Ⅱ型骨折位于齒突直徑最小的部位，愈合比較困難，可以選擇保守治療或手術(shù)治療， Ⅲ型骨折由于骨折位置很低，骨折面較大，松質(zhì)骨豐富，易于愈合，所以選擇保守治療。保守治療借助于支具，包括頸圍領(lǐng)，枕頦胸支具，頭環(huán)背心。

16、手術(shù)治療包括前后兩種入路，前入路用中空螺釘經(jīng)骨折端固定，后入路手術(shù)固定并植骨融合寰樞關(guān)節(jié)，不指望骨折端愈合。由于齒突中空螺釘固定可以保留寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，所以應(yīng)作為首選的手術(shù)方式。,,,,,,Ⅱ型齒突骨折如果骨折面為橫型或?yàn)榍吧现梁笙逻m合做中空螺釘固定，如果骨折面自后上向前下在用螺釘對(duì)骨折端加壓時(shí)會(huì)使骨折移位。,,樞椎峽部骨折,也稱為Hangman骨折，樞椎椎弓根骨折，是發(fā)生樞椎椎弓峽部的垂直或斜行的骨折。可是樞椎椎弓和椎體分離，進(jìn)

17、而引發(fā)樞椎體向前滑移，所以也稱為創(chuàng)傷性樞椎滑脫。受傷機(jī)制：最早見于絞刑，20世紀(jì)后多見于車禍，跳水或墜落傷。骨折后椎管增寬，所以很少合并神經(jīng)損傷。,骨折分型 Levine and Edwards (1985）,Type Ⅰ骨折移位＜3mm無(wú)成角C2~3椎間盤完整過(guò)伸+垂直暴力,,Type Ⅱ骨折移位＞3mm成角畸形不明顯ALL+PLL損傷C2~3椎間盤破裂過(guò)伸+屈曲暴力（揮鞭樣損傷）,,Type ⅡA骨折移位

18、＜3mm成角畸形為主ALL完整；PLL斷裂C2~3椎間盤破裂屈曲+分離暴力,,Type ⅢC2~3前脫位（單或雙）可伴椎板骨折ALL+PLL損傷C2~3椎間盤破裂屈曲+分離暴力神經(jīng)損傷多見,診斷,外傷史非特異性癥狀： 頸痛 上頸段不適 頸部僵硬 頸部失穩(wěn)感 枕大神經(jīng)痛伴隨損傷：頭面部損傷，其它椎體損傷（ C1骨折，齒突骨折）脊髓損傷：少 四肢癱 一過(guò)性半側(cè)癱 確診：

19、X-Ray CT MRI,治療,Type Ⅰ ： 支具或Halo-vest固定3個(gè)月Type ⅡA ：牽引復(fù)位即時(shí)Halo-vest固定（過(guò)伸+輕度壓縮），手術(shù)：內(nèi)固定，椎弓根 螺釘，C2-3融合 Type Ⅱ ：牽引1~2W（4.5~9Kg) 維持4~6W Halo-vest ，手術(shù)：內(nèi)固定，椎弓根 螺釘，C2-3融合

20、Type Ⅲ ：開放復(fù)位+內(nèi)固定,,樞椎椎體骨折,發(fā)生于齒突基底與椎弓根峽部之間區(qū)域的骨折（包括齒突3型骨折）樞椎椎體骨折占樞椎損傷的11-19.7%，占上頸椎損傷的10-12%。受傷機(jī)制：交通傷（71-80%），高處墜落傷（13-14%），滑雪傷（6%），跳水傷（4%）男性略多于女性。,Benzel分型,Ⅰ型：骨折線呈冠狀排列的垂直的樞椎椎體骨折Ⅱ型：骨折線呈矢狀方向的垂直樞椎骨折，即樞椎側(cè)塊骨折或樞椎上關(guān)節(jié)突骨折，其損傷機(jī)

21、制是軸向壓縮和側(cè)屈暴力通過(guò)枕骨髁傳導(dǎo)到寰椎側(cè)塊再傳遞到樞椎側(cè)塊，引起壓縮性骨折。Ⅲ型：骨折線呈水平方向的樞椎體部骨折，即齒狀突Ⅲ型骨折。,,,治療,絕大多數(shù)樞椎椎體骨折均可行非手術(shù)治療獲得痊愈，若骨折存在較多的成角或移位，可先行顱骨牽引復(fù)位，1-2周后進(jìn)行外固定，根據(jù)患者損傷的穩(wěn)定性可選用頸部圍領(lǐng)，枕頦胸支具，Halo-vest，固定時(shí)間為8-16周，保守治療骨折愈合率90%以上，由于該節(jié)段椎管儲(chǔ)備間隙較大，該病合并神經(jīng)損傷的幾率相對(duì)