胸部損傷 ppt課件

1、胸 部 損 傷,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科徐華明,,第一節(jié) 概 論,胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能。 胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。,概 論,胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 胸廓上口 胸廓下口,骨骼和軟組織,骨骼和軟組織

2、,前方： . 胸大肌 . 前鋸肌后方：斜 方 肌大小圓肌. 大菱形肌背 闊 肌,胸膜腔的組成,? 是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙.左、右各一個(gè), 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓. 壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。,胸膜腔,胸膜腔負(fù)壓,靜息狀態(tài)： -4 —— -6 cmH2O吸 氣 時(shí)： -8 —— -10 cmH2O呼 氣 時(shí)： -3

3、—— -5 cmH2O負(fù)壓的作用 1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟,胸膜腔負(fù)壓,吸氣時(shí)： 1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大—負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%) 2.膈肌收縮下降, 上下徑增大—負(fù) 壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.,胸膜腔負(fù)壓,呼氣時(shí)： 與上述均相反, 負(fù)壓下降下降到 -3 —— -5

4、 cm H2O, 促使肺彈性回縮,胸部損傷分類(lèi),一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為: 1.閉合性損傷 2.開(kāi)放性損傷,鈍性傷,1。病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力 2. 程度:機(jī)制復(fù)雜，輕重不一 A.肋骨或胸骨骨折 B

5、.肺組織鈍挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟鈍挫傷 3.特點(diǎn):早期易誤診、漏診 多數(shù)病人不需要開(kāi)胸手術(shù)治療,穿透?jìng)?1.病因: A.火器傷 B. 銳器傷 2.程度: :機(jī)制清楚，與傷道有關(guān) 1).器官組織裂傷 2).進(jìn)行性出血 3.特點(diǎn):診斷較容易 1).傷情進(jìn)展快,根據(jù)受傷位置不同 2).多數(shù)需要開(kāi)胸手術(shù)治療

6、,緊急處理,1.院前急救處理 2.院內(nèi)急診處理,1.院前急救處理,包括基本生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的緊急處理：1) 維持呼吸道的通暢，給氧；2) 控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3) 鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;迅速轉(zhuǎn)移；4) 胸腔穿刺或閉式引流;4) 對(duì)威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊的急 救處理 (張力,開(kāi)放性氣胸,血胸,連枷胸后述) .,2.院內(nèi)急診處理,,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,低血壓

7、,呼吸窘迫,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開(kāi)放性氣胸,,,,,,,完成體檢輔助檢查,,CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動(dòng),頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,,,,,,,,,,,,封閉傷口閉式引流,,環(huán)甲膜切開(kāi),氣管插管,,,穿刺減壓,閉式引流,,,心包穿刺心包探查,開(kāi)胸手術(shù),胸管引流量>300ml/h ↓開(kāi)胸手

8、術(shù),,,,,,,,胸部損傷的急診室處理,胸部損傷急診開(kāi)胸探查指征,1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血;   2).心臟大血管損傷; 3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂; 4).食管破裂; 5).膈肌損傷，或胸腹聯(lián)合傷;   6).胸壁大塊缺損; 7).胸內(nèi)存留較大異物.,急診室開(kāi)胸探查指征,1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:

9、 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補(bǔ)充血容量,第二節(jié),肋骨骨折,肋骨,1-3肋 肋骨粗短 4-7肋 肋骨長(zhǎng)而薄 最易骨折 8-10肋 軟骨弓形與胸骨連接 11-12肋 游離肋,一、病因:,1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折,1-3肋： 較少發(fā)生骨折

10、 4-7肋： 最常發(fā)生骨折 8-10肋： 不易發(fā)生骨折。 11、12肋： 較少發(fā)生骨折。,病理生理,多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱(chēng)為胸壁軟化。又稱(chēng)為連枷胸。 反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱(chēng)為反常呼吸 兩側(cè)胸腔壓力不均衡 縱隔撲動(dòng)。,,,反常呼吸,縱隔撲動(dòng)

11、 殘氣對(duì)流,病理生理,1).縱隔撲動(dòng)： 刺激肺門(mén)，影響心律、牽拉腔靜脈。  回心血量減少, 循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對(duì)流） 殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留, 導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。,病理生理,尖銳肋骨斷端刺破胸膜和肺，產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咳血。連枷胸： 常伴有廣泛肺挫傷，致肺間質(zhì)或肺泡水腫，氧彌散功能障礙--------低氧血

12、癥。,臨床表現(xiàn),癥狀：1. 疼痛：深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。 2. 呼吸困難：3. 循環(huán)障礙：體征：1. 腫脹、壓痛、骨擦感，胸廓擠壓痛（+）2. 氣胸、血胸、皮下氣腫，反常呼吸運(yùn)動(dòng),診斷,1.外傷史:2.陽(yáng)性體征:3.X線檢查： 可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無(wú)血?dú)庑?肋骨骨折,治療,1.閉合性單處肋骨骨折治療原則: 1).鎮(zhèn)痛:口服鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)封閉 2).固定:膠布固定、肋骨固定帶

13、、 記憶金屬夾板。 3).防治并發(fā)癥：氣、血胸，感染等,治療,2.閉合性多根多處肋骨骨折,1).加壓包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性。2).牽引固定法： 適用于大塊胸壁軟化者或加 壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法: 適用于錯(cuò)位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物,抗感染 5).氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。,

14、3.開(kāi)放性肋骨骨折,1). 清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定） 注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）.2). 胸腔閉式引流。3). 抗感染,第三節(jié) 氣 胸,.氣胸定義: 胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為---氣胸.病因: 1. 肺組織、氣管、支氣管、食管破裂---空氣進(jìn)入 胸膜腔。 2. 胸壁傷口穿破胸膜---外界空氣進(jìn)入胸膜腔。 .分 類(lèi):

15、1.閉合性 2.開(kāi)放性 3.張力性,氣 胸,閉合性氣胸,定義：氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的 肺裂口隨即封閉，使之不再繼續(xù)漏氣, 稱(chēng)為：閉合性氣胸,診 斷,1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無(wú)癥狀,可不 作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥 狀。查體見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，氣管向健 側(cè)移

16、位，患側(cè)叩鼓音，呼吸音減弱或 消失，x線肺紋理消失、肺野透亮。,氣胸肺壓縮百分比,處 理 Treatment,1). 胸腔穿刺—抽盡積氣。 2). 閉式引流—促使肺及早膨脹。 3). 抗菌素—預(yù)防感染。,閉合性氣胸處理,,引流閉式,胸腔穿刺,開(kāi)放性氣胸,1.定義：胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱(chēng)為：開(kāi)放性氣胸。2.病因:

17、 刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸 膜腔與外界相通的開(kāi)口。,開(kāi)放性氣胸,病理生理,1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺 受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動(dòng)： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換， 缺O(jiān)、和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙,臨床表現(xiàn),1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克 2).呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音 3

18、).傷側(cè)叩鼓, 聽(tīng)診呼吸音減弱或消失 4).氣管向健側(cè)移位 5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移 6).穿刺：可抽出氣體,處 理,1).急救處理： a. 閉合傷口，變開(kāi)放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎)。 b.胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時(shí)解除呼 吸困難。,處 理,2).進(jìn)一步處理: a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克 b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注 c. 胸腔

19、閉式引流 d..抗感染,胸腔閉式引流,胸腔閉式引流,閉式胸腔引流術(shù)適應(yīng)證： 1. 中、大量氣胸、開(kāi)放性、張力性氣胸； 2. 胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者； 3. 需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)?胸者； 4. 拔除胸腔引流管后氣胸或血?dú)庑貜?fù)發(fā)者； 5.剖胸手術(shù)者。引流方法：氣體：鎖骨中線2肋間液體：腋中后線第6、7、8 肋間,胸腔閉式引流術(shù),,排氣,排液,胸腔閉式

20、引流,注意事項(xiàng)： （1）引流管是否通常-----水柱波動(dòng)情況； （2）引流量； （3）引流液的性質(zhì)： （4）引流瓶不能傾倒。拔管指征： （1）肺膨脹良好； （2）氣體： （3）液體：性質(zhì)好，24h<50ml。拔管時(shí)病人深吸氣；仔細(xì)封閉創(chuàng)口。,張力性氣胸,定義： 傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔

21、內(nèi)氣體不斷升高，稱(chēng)為：張力性氣胸。病因： (1) 肺較大、較深的裂傷 (2) 大的肺泡破裂 (3) 支氣管斷裂,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,病理生理,1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。 2).縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼 吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。 3).胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形 成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。,臨 床 表 現(xiàn)

22、,1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷。2).傷側(cè)胸腔飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸幅度 減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消 失.,診 斷,1. 病史： 2. X線:傷側(cè)胸腔大量積氣, 肺完全萎陷, 縱隔健移。 3. 胸穿：有高壓氣體排出。,處 理,1).急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。,處 理,2).正規(guī)處理:

23、 a. 胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查，現(xiàn)在可以用電視胸腔鏡手術(shù)。,第四節(jié) 血 胸,定義：胸膜腔積血稱(chēng)為血胸病因： （1）損傷性：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致 （2）自發(fā)性：咳嗽，突然用力等,分 類(lèi),根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高 內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1

24、000ml, X線：積液平肺門(mén)。 大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過(guò)肺門(mén)，肺 嚴(yán)重壓縮。,血胸的分類(lèi),少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸,中量血胸,大量血胸,血胸的出血來(lái)源,1. 肺組織裂傷出血：（肺循環(huán)壓力低，一般出 血量少，緩慢，可自行停止）。 2. 肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血：（體循環(huán)壓力 高，量大且急，不易自行停止).3. 心臟或肺大血管破裂：（出血量多

25、，急，短期內(nèi) 休克死亡）.,病理生理,1. 大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。 3. 凝固性血胸：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。 4. 感染性血胸：血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成 膿胸。,臨床表現(xiàn),1. 少量血胸：可無(wú)癥狀，X線肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急

26、性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。 3. 體征：,診 斷,1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿(mǎn)，縱隔健 移，叩濁，呼吸音減弱或消失。 3. X線： 傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時(shí)可見(jiàn)液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。,進(jìn) 行 性 血 胸,1. 脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。 經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回

27、升或升高后又迅速下降。2. 血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定， 呈持續(xù)下降。3. 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔 陰影繼續(xù)增大。4. 閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml。,治療,非進(jìn)行性血胸 1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出積血或行閉 式，促使肺膨脹，注射抗菌素，以防感染 3). 閉式引流指征：

28、 a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。 b.血液粘稠抽出困難者 c.懷疑合并感染,進(jìn)行性血胸,1). 輸血補(bǔ)液，糾正休克。 2). 及時(shí)剖胸探查：現(xiàn)在可用電視胸腔鏡 a. 結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管， b. 縫合肺裂傷或肺葉切除。,凝固性血胸,1).凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸 清除血塊。 2).機(jī)化性血胸: 傷后4-6周進(jìn)行纖

29、維板剝脫 促使肺復(fù)張。 3).血胸合并感染: 按膿胸處理。,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息,定義：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。病生：胸部、上腹部受暴力擠壓瞬間 聲門(mén)突然緊閉→肺內(nèi)空氣不能外溢→胸內(nèi)壓驟升→靜脈回流擠回上半身→頭頸肩上胸毛細(xì)血管破裂→點(diǎn)狀出血,,創(chuàng)傷性窒息,創(chuàng)傷性窒息,臨床表現(xiàn)：頭頸肩上胸有瘀斑和出血點(diǎn)眼結(jié)膜和口腔粘膜可見(jiàn)出血斑點(diǎn)鼻、耳道出血、鼓膜穿

30、破、耳鳴和暫時(shí)性耳聾視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血→視力下降、失明顱內(nèi)靜脈破裂→昏迷重者窒息、心搏驟停治療：吸氧，脫水，心肺復(fù)蘇，對(duì)癥處理,心臟損傷,心臟挫傷心臟破裂室間隔穿破瓣膜、腱索或乳頭肌損傷,心臟破裂,多由尖刀銳器、子彈、彈片，少由暴力撞擊右心室破裂最常見(jiàn)，次為左心室和右心房，左心房、心包內(nèi)大血管少見(jiàn)病理及臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度及心包引流情況：心臟壓塞：▲心包無(wú)裂口且缺乏彈性，急性少量出血（0.1~0.2

31、L）→心包腔內(nèi)壓力升高→壓迫心房和心臟→限制心室舒張→減少回心血量和心排出量→靜脈壓↑動(dòng)脈壓↓→急性循環(huán)衰竭→訴心前區(qū)悶痛、呼吸困難、煩燥、面色蒼白、脈快弱、血壓下降靜脈壓升高（＞15cmH2O ）、少尿。,心臟破裂,Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高；心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱；脈壓小、動(dòng)脈壓降低。診斷要點(diǎn) 1. 胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近； 2. 傷后時(shí)間短； 3. Beck三聯(lián)征、失血性休克和大量