下肢靜脈曲張的系統(tǒng)診治

1、下肢靜脈曲張的系統(tǒng)診治,外一 楊立風(fēng)2017.10.25,下肢靜脈疾病,1、下肢靜脈逆流性疾病 （1）原發(fā)性下肢靜脈曲張 （2）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 2、下肢靜脈回流障礙性疾病 （1） 下肢深靜脈血栓形成

2、 （2）cokett綜合癥,下肢靜脈解剖,1、淺靜脈 ：（1）大隱靜脈 （陰部外 股內(nèi)側(cè) 股外側(cè) 旋 髂淺 腹壁淺） （2）小隱靜脈 2、深靜脈 ： 脛前靜脈 脛后靜脈 腓靜脈 腘靜脈 股淺靜

3、 脈 股深靜脈 股總靜脈 3、小腿肌肉靜脈 ： 腓腸肌靜脈 、比目魚肌靜脈 4、 交通靜脈 ：小腿內(nèi)側(cè)（距離足底13 、18、 24cm） 小腿外側(cè)中段 、大腿內(nèi)側(cè)中下三分之一處 5、靜脈瓣膜： 雙葉瓣膜 ，具有向心開(kāi)放能力，關(guān)閉時(shí)可 忍受 200mmHg以上的逆向壓力。瓣膜結(jié)構(gòu)

4、 異常 先天性如缺 如 小瓣膜；繼發(fā)性如血 栓形成；原發(fā)性，長(zhǎng)期逆向血流沖擊。,血流動(dòng)力學(xué),下肢淺靜脈回心血量 15% 、 深靜脈85% 。下肢靜脈血流對(duì)抗重力作用: 1-靜脈瓣膜單向開(kāi)放； 2-肌泵作用 促使血液回流，降低靜脈壓力 下肢靜脈壓力 踝部

5、平均靜脈壓靜息仰臥位 12-18 坐位時(shí)56 立位 85,病理生理,主干靜脈壓力高---淺靜脈曲張 毛細(xì)血管壓力增高---皮膚微循環(huán)障礙 毛細(xì)血管炎癥：通透性增加 ，纖維蛋白原、紅細(xì)胞滲入組織間隙及毛細(xì)血管微血栓形成。纖溶活性降低，滲出的纖維蛋白原在毛細(xì)血管周圍沉積。阻礙皮膚及皮下組織攝取氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。最終導(dǎo)致皮膚色素沉著，纖維化，皮下脂質(zhì)硬化，皮膚萎縮，導(dǎo)致靜脈性潰瘍。小腿中下部位靜脈一部分經(jīng)過(guò)隱靜脈回流，大部分

6、血液經(jīng)過(guò)交通靜脈流入深靜脈。深靜脈壓力大，交通靜脈在肌泵下方。肌泵收縮時(shí)承受的反向壓力最高，容易發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全。靜脈性潰瘍的好發(fā)部位。,原發(fā)性下肢靜脈功能不全,1、臨床表現(xiàn)： 輕度 ：下肢沉重不適，淺靜脈擴(kuò)張、踝部輕度浮腫 中度 ：淺靜脈明顯曲張，輕度皮膚色素沉著，踝關(guān)節(jié)處中度腫脹。 重度 ：以上癥狀明顯加重，潰瘍形成，影響活動(dòng)。,,2、診斷 （1）典型

7、臨床表現(xiàn) （2） 檢查---下肢靜脈造影 根據(jù)造影劑反流分5級(jí) ：0級(jí)無(wú)反流 、 1級(jí)不超過(guò)大腿近端、2級(jí) 不超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面 、3級(jí) 超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面 、4級(jí) 到達(dá)踝關(guān)節(jié)。 （3）下肢靜脈彩超,,3、治療 (1)非手術(shù)治療，病情較輕，不能耐受手術(shù)，手術(shù)禁忌癥者，彈力襪，彈力繃帶，邁之靈提高靜脈張力等。 (2)

8、手術(shù)治療，診斷明確，造影示2級(jí)以上，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，選擇手術(shù)方式。深靜脈瓣膜重建術(shù)。腔內(nèi)瓣膜成型術(shù)，直接修補(bǔ)，間接修補(bǔ)。直接修補(bǔ)效果不肯定，并發(fā)癥較多，容易形成血栓。目前大部分采用間接修補(bǔ)。股靜脈帶戒術(shù)，腘靜脈環(huán)縮術(shù)，半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)。遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步追蹤，回訪。,原發(fā)性下肢靜脈曲張,1、臨床表現(xiàn) 大隱靜脈曲張多見(jiàn)，靜脈迂曲擴(kuò)張，下肢腫脹，皮膚色素沉著，潰瘍形成，皮膚脂質(zhì)硬化

9、等。2、診斷 典型的臨床表現(xiàn)，大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)；深靜脈通暢試驗(yàn)；交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)；下肢靜脈造影，彩超檢查等。,,3、治療 （1）非手術(shù)治療：彈力襪，邁之靈 提高靜脈張力。避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿高跟鞋，間歇抬高患肢體。適用于病變輕微，不愿意手術(shù)患者，妊娠期發(fā)病，分娩后癥狀消失后可非手術(shù)治療，全身情況差，不能耐受手術(shù)，手術(shù)禁忌癥者、手術(shù)后的后續(xù)治療措施。 （2）手術(shù)治療：傳統(tǒng)大隱靜脈

10、高結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)。交通靜脈功能不全者可行交通靜脈結(jié)扎術(shù)或輔助內(nèi)鏡下離斷術(shù)。特別適用于皮膚潰瘍不適合切口者。其他重要方法包括泡沫硬化注射（聚桂醇），適用于少量，局限的病變及手術(shù)后處理殘留的曲張靜脈。,激光閉鎖術(shù),1、原理 腔內(nèi)激光通過(guò)光纖傳送至組織，通過(guò)調(diào)節(jié)激光的輸出功 率及發(fā)射模式來(lái)取得最佳的且可高度控制的組織效果， 對(duì)于軟組織切除、氣化、凝固，可以使裸光纖來(lái)接觸組 織，當(dāng)光纖

11、接觸組織時(shí)，其末端發(fā)射的激光在組織內(nèi) 產(chǎn)生熱效應(yīng)，具有最小穿透性和最小損傷的特點(diǎn)，從而 達(dá)到治療目的。治療的作用機(jī)理是通過(guò)間接熱損傷靜脈 內(nèi)壁實(shí)現(xiàn)的。靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸汽泡，可能與靜 脈內(nèi)壁表面廣泛熱損傷有關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛的熱 損傷，可誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，最終導(dǎo)致靜脈閉塞。,,2、優(yōu)點(diǎn) 與其他微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)導(dǎo)管硬化劑注射治療、電凝治療或射頻治療相比，EVLT經(jīng)手

12、術(shù)穿刺，通過(guò)小口徑、可彎曲的光纖輸送能量；激光能量穿透深度較淺，與完全依賴熱能的能量來(lái)源相比，對(duì)周圍組織損傷較??；已安裝起搏器的患者也可應(yīng)用EVLT治療。與超聲引導(dǎo)的硬化劑治療相比，避免了硬化劑誤注射入動(dòng)脈內(nèi)及過(guò)敏反應(yīng)等副作用，可精確控制對(duì)靜脈壁的損傷，降低再通率。激光聯(lián)合手術(shù)治療，可擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)癥，并取得良好的療效。以后在一定條件下，選擇適當(dāng)患者，還可以在門診開(kāi)展治療。,,3、EVLT術(shù)后注意事項(xiàng)（1）術(shù)后第一天鼓勵(lì)病人下床活

13、動(dòng)。（2）可肌肉注射或靜脈滴注預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（3）彈力繃帶加壓包扎至少14天。（4）也可3天后改穿減壓彈力襪14天～2個(gè)月。（5）可進(jìn)行正常的體育運(yùn)動(dòng)，避免患肢洗熱水澡，避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。（6）如有術(shù)后的疼痛等不適，可服用止痛藥。,大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后并發(fā)癥,1、下肢靜脈曲張手術(shù)不會(huì)直接導(dǎo)致深靜脈血栓，但是手術(shù)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)和術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都有可能誘發(fā)深靜脈血栓。用手捏雙側(cè)小腿肚子進(jìn)行對(duì)比，如果一側(cè)有深部壓痛的話

14、，可提示，查D-2聚體和深靜脈B超予以證實(shí)。早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好。2、隱神經(jīng)支配皮膚感覺(jué)，在膝下開(kāi)始逐漸和大隱靜脈伴行，在踝部?jī)烧邘缀跽尺B。有些病人為了處理此處病變靜脈，而不得不犧牲部分神經(jīng)。內(nèi)踝或足背區(qū)域皮膚感覺(jué)遲鈍或缺失。不影響功能。感覺(jué)恢復(fù)較慢，但無(wú)嚴(yán)重后果。,,3、臨床癥狀：大腿內(nèi)側(cè)長(zhǎng)條索狀硬塊，表面皮膚顏色變深，有時(shí)有壓痛。走路有牽拉感。預(yù)后尚好。一般在數(shù)周后逐漸消退。淺靜脈炎往往發(fā)生在保留大隱靜脈主干的激光（EVLT）或射

15、頻閉合手術(shù)。預(yù)防措施一般術(shù)后繃帶壓迫要保持緊度，包扎時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。4、高熱、寒戰(zhàn)、小腿大片皮膚發(fā)紅、觸痛，水腫；手指輕碰發(fā)紅皮膚，感覺(jué)疼痛。血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。一般高熱在1~2天后消退。其他癥狀在兩周左右消退。急性網(wǎng)狀淋巴管炎又稱“丹毒”，足癬和糖尿病是主要誘因。嚴(yán)重靜脈曲張引起皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，也可以造成淋巴回流受阻，導(dǎo)致炎癥。主要致病菌為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，治療上青霉素有效。,,5、皮下血腫往往是因?yàn)榭噹О^(guò)松，病人肥胖等

16、因素。手術(shù)后較為常見(jiàn)，沒(méi)有不良后果；皮膚呈片狀淤青（大腿內(nèi)側(cè)多見(jiàn)），可有疼痛。一般數(shù)天或數(shù)數(shù)周后消退，沒(méi)有后遺癥。6、一般發(fā)生于肥胖病人繃帶過(guò)緊的情況。部分病人對(duì)消毒藥水或輔料的過(guò)敏所造成。拆除繃帶后發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)水泡，皮膚有繃帶過(guò)緊的勒痕。一般消毒后包扎，一周后痊愈。,,7、大部分靜脈曲張手術(shù)屬于無(wú)菌手術(shù)類別，無(wú)需使用預(yù)防性抗生素，術(shù)后感染率很低。出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙或潰瘍的病人，則容易出現(xiàn)該部位切口感染。術(shù)后數(shù)天后出現(xiàn)切口紅腫疼痛，

17、流膿，發(fā)高熱，僅僅局部發(fā)紅則往往是切口組織反應(yīng)，逐步消退。拆線引流，應(yīng)用抗生素，一般積極治療后預(yù)后好。,激光閉鎖術(shù)后并發(fā)癥,如 皮下淤斑、隱靜脈損傷、下肢深靜脈血栓形成、感染等同剝脫術(shù)后并發(fā)癥。1、 血栓性靜脈炎樣組織反應(yīng)主要表現(xiàn)為沿大隱靜脈走向條索狀病變或曲張靜脈治療處團(tuán)塊狀硬結(jié)，會(huì)造成牽拉樣的刺激性疼痛。此種組織反應(yīng)于術(shù)后1～2周最為明顯，此后逐漸減輕， 4～6周后消失。通常無(wú)需特殊處理。其原因可能是靜脈內(nèi)血流過(guò)多。遇到靜脈較粗

18、時(shí)，應(yīng)抬高患肢，適當(dāng)擠壓血管減少管腔中血流量后再治療。,,2、 皮膚灼傷一般在術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生，都發(fā)生在小腿，多為I度灼傷，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲張靜脈位于皮下，一旦激光脈沖能量過(guò)大，或者光纖頭端緊貼皮膚，導(dǎo)致皮膚灼傷，多數(shù)患者在2周內(nèi)自愈。對(duì)于此并發(fā)癥，可以通過(guò)在皮下注射少量生理鹽水減少熱傳導(dǎo)的辦法加以解決。,,可以減少或預(yù)防激光術(shù)后并發(fā)癥等措施: ①保證激光光纖位于血管中； ②看清激光部位，保證治療準(zhǔn)確性，可將燈光關(guān)

19、閉，治療部位可見(jiàn)紅外光閃爍； ③靜脈淺表處，調(diào)整脈沖能量為10 W，可減少皮膚灼傷 ④通過(guò)膝關(guān)節(jié)時(shí)激光不要過(guò)久停留，否則損傷隱神經(jīng)； ⑤術(shù)后均勻加壓包扎，可促進(jìn)局部病變靜脈的纖維化，有利于患肢的康復(fù)。,術(shù)后出院注意事項(xiàng)（出院醫(yī)囑）,1、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，每天適度溫和的運(yùn)動(dòng)。多散步，2、避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位，避免重體力勞動(dòng)；3、需要久站時(shí)，需要穿醫(yī)用彈力襪，每天晨起穿好后再下床；4、避免穿塑形緊身衣，不要穿緊緊包裹腰部、腹股

20、溝、大腿等衣物，5、站立時(shí)不要轉(zhuǎn)換站立的重心，6、休息時(shí)把腿抬高至心臟高處，7、維持適當(dāng)?shù)捏w重，8、清淡高纖維飲食，保持大便通暢，避免長(zhǎng)時(shí)間便秘，9、坐時(shí)不能盤腿而坐；,,10，長(zhǎng)期從事站立工作者，應(yīng)經(jīng)常走動(dòng)，多做踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)；11、改善勞動(dòng)條件，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度，防止外傷；12、長(zhǎng)時(shí)間站立工作后，不能洗桑拿，洗澡水溫度不宜超過(guò)40度，溫?zé)峒纯伞?3；戒煙及防治慢性咳嗽，以防復(fù)發(fā)；14，不宜穿高跟鞋，15、術(shù)后14天拆除下肢切口縫線，7