下肢靜脈曲張的護(hù)理查房已修改

1、下肢靜脈曲張的護(hù)理查房,一病區(qū)：黃麗云,個案護(hù)理查房,日期：2015-03-15地點：醫(yī)生辦公室 主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：黃麗云,查房主題和查房目的,下肢靜脈曲張是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：下肢靜脈曲張的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識，護(hù)理評估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理計劃的書寫，熟悉下肢靜脈曲張的相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面

2、先了解一下下肢靜脈曲張，及匯報下病人情況及制定的護(hù)理計劃：,下肢靜脈曲張,概念：下肢靜脈曲張（varicosity of lower extremity）：指下肢淺靜脈因血液回流障礙而引起的伸長、蜿蜒、迂曲并呈現(xiàn)怒張的一種臨床病理狀態(tài)。病因：1.先天發(fā)育異常：靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱； 2.后天致病因素：增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全；經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致靜脈擴張從而引起瓣膜相對關(guān)閉不

3、全。,臨床表現(xiàn)：1、下肢淺靜脈伸長、迂曲、擴張；2、下肢沉重，有酸脹感、疼痛感或異樣感；3、皮溫升高，色素沉著、脫屑，足踝水腫；4、局部壞疽和潰瘍。,輕度靜脈曲張,中度靜脈曲張,重度靜脈曲張,輔助檢查：一.特殊檢查：目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無梗阻和交通支瓣膜功能；① 大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendlenburg Test)；② 深靜脈通暢試驗(Perthes Test)：有條件宜行深靜脈彩超或血管造影

4、了解通暢情況(決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵)；③ 交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt Test),Trendelenburg試驗,Perthes 試驗,二.影像學(xué)檢查：①.血管超聲檢查：超聲多普勒血流儀、超聲多普勒顯像儀；②.下肢靜脈造影術(shù)：確診下肢靜脈疾病最可靠的方法；,靜脈曲張,治療方案：非手術(shù)治療：1.支持療法： 避免久站久坐、間歇性抬高患肢、穿彈力襪(compression stocking) ； 穿襪壓迫療法：適應(yīng)癥：①病變

5、局限，癥狀較輕；②妊娠期間發(fā)??；③癥狀明顯，但不能耐受手術(shù)者；2.硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射，適應(yīng)證：靜脈曲張輕而局限，深淺靜脈瓣膜功能良好者；3.處理并發(fā)癥：（1）血栓性淺靜脈炎：熱敷等，癥狀消退后手術(shù)治療；（2）濕疹和潰瘍：控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥；（3）曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎、必要時縫扎止血。,手術(shù)治療： 1.高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)； 2.靜脈腔

6、內(nèi)激光治療； 3.旋切刀治療； 4.靜脈內(nèi)超聲消融治療。,患者一般情況 姓名：李桂云 性別： 女 年齡： 58歲 住址：如皋郭園 婚姻：已婚 住院號:151648 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：郭園鎮(zhèn)

7、 入院日期：2015-07-20,病史簡介,主訴：右下肢淺血管迂曲伴間歇性酸脹不適30年現(xiàn)病史：患者30年前發(fā)現(xiàn)右下肢淺靜脈蚯蚓狀隆起伴久站后酸脹不適，未重視，隆起逐漸加重，范圍加大，小腿下段局部皮膚色素沉著，無靜息痛，無間歇性跛行，今來本院就診，擬“右下肢靜脈曲張”收住入院。,病史,體格檢查： T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 120/85mmHg；查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無明顯消瘦。左

8、鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波，無壓痛、無反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及明顯包塊，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/每分。雙下肢無水腫，右小腿內(nèi)側(cè)，前外側(cè)淺靜脈迂曲隆起，無皮膚濕疹樣改變，無壓痛，Trendelenburg試驗（+）、Perthes試驗（-）、Pratt（-），肌力正常，關(guān)節(jié)活動正常，余肢體未見異常。,病史簡介,既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史

9、，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；,輔助檢查,彩超：中度脂肪肝，胰、脾未見異常，右側(cè)下肢血管未見異常；全胸片：心肺未見異常；,術(shù)前治療,2015-07-20 11：00 予二級護(hù)理、流質(zhì)、完善各項輔助檢查；2015-07-21 10:00 醫(yī)囑定今日下午13:30在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)，于完善各項術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水等。,術(shù)后治療,2015-07-21

10、13：30在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)，術(shù)畢，于15:00安返病房，神清，切口敷料外觀干燥，予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，示生命體征平穩(wěn)，并予抗感染、活血治療；2015-07-22 遵醫(yī)囑繼續(xù)予抗感染、活血治療，同時囑患者抬高患肢，促進(jìn)血液回流；2015-07-23 遵醫(yī)囑適當(dāng)予抗感染、補液、活血治療，加強患肢肌肉收縮，促進(jìn)血液循環(huán)回流；,術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施,一、知識缺乏【相關(guān)因素】  有關(guān)下肢靜脈曲

11、張手術(shù)的注意事項及護(hù)理知識、綜合治療的意義不明確和對醫(yī)學(xué)信息的曲解有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者內(nèi)復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備的意義和方法【護(hù)理措施】（1）向病人介紹手術(shù)前有關(guān)檢查項目的目的和注意事項。（2）講解手術(shù)方式，術(shù)后注意事項和配合要求。（3）讓病人有充分的時間詢問問題，澄清其錯誤的觀念，促進(jìn)病人適應(yīng)性反應(yīng)。,二、焦慮【相關(guān)因素】與擔(dān)心疾病及進(jìn)入新環(huán)境有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】減輕患者焦慮心理，增加信心，同時感到安全感，能配合治療；【護(hù)理措施】

12、 向病人及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境，主管醫(yī)生、護(hù)士，減輕病人的陌生感。常與病人溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人信賴鼓勵病人表達(dá)自我感受，并對問題進(jìn)行耐心解答，幫助病人解決問題，耐心反復(fù)教會病人做好術(shù)前準(zhǔn)備并配合。鼓勵家屬給予支持及關(guān)愛病人。,三、疼痛【相關(guān)因素】與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、下肢手術(shù)切口疼痛有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】讓患者減輕疼痛；【護(hù)理措施】 （1）協(xié)助病人采取患肢抬高20－30°，臥床期間鼓勵患者行右踝關(guān)節(jié)

13、背屈活動； （2）術(shù)后早期通過靜脈麻醉泵止痛； （3）在進(jìn)行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量； （4）妥善固定患肢，避免肢體遠(yuǎn)端移動、牽拉所引起的疼痛； （5）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制； （6）術(shù)后患側(cè)足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過緊所致。若患肢疼痛應(yīng)及時松開彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪；,四、有體液不足的危險【相關(guān)因素】與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能

14、有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】保證足夠的血容量；【護(hù)理措施】（ 1）評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等；（ 2）病人術(shù)后若有出血傾向，應(yīng)及時通知醫(yī)生，共同處理；（3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。,五、自立缺陷 【相關(guān)因素】與病人接受下肢手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)；【護(hù)理

15、目標(biāo)】病人術(shù)后能生活自理；【護(hù)理措施】（1）注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，以防止術(shù)后并發(fā)癥。；（2）加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥；（3）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。術(shù)后24—48h可下床活動，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免過久站立，下肢過早負(fù)重。避免靜坐或靜立不動。傷口無感染，愈合好。,六.有感染的危險：【相關(guān)因素】與手術(shù)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者生命征平穩(wěn)；【護(hù)理措施】

16、 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)； 2、每日認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理（口腔），保持床單 元清潔、干燥； 3、按醫(yī)囑定時定量使用抗生素； 4、必要時查血常規(guī)、尿常規(guī)；,七.康復(fù)知識缺乏【相關(guān)因素】與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有相關(guān)知識有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】讓病人對康復(fù)知識有所了解；【護(hù)理措施】（1）指導(dǎo)病人注意休息，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力；同時保持良好的心理狀態(tài)；（2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)

17、食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食；（3）擦浴時注意傷口局部保護(hù)；,八.下肢靜脈血栓形成【相關(guān)因素】與術(shù)后長期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】避免形成血栓及嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生【護(hù)理措施】 1、向患者及家屬解釋長期臥床的危險性，鼓勵其早期下床活動； 2、在醫(yī)囑的指導(dǎo)下使用抗凝劑及活血藥物；,九、出血【相關(guān)因素】與術(shù)中止血不完善或縫合不嚴(yán)密有關(guān)

18、；【護(hù)理目的】患者住院期間發(fā)生出血時能得到及時的發(fā)現(xiàn)和妥善的處理；【護(hù)理措施】（1）術(shù)后15到30分鐘巡視病人1次；（2）密切觀察病情，嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括（BP,P,HR,R,T,神志）；（3）密切觀察切口敷料的情況，如有滲出，及時通知醫(yī)生更換，予正確的處理；（4）注意認(rèn)真聽取患者的不適主訴，及時匯報，定期監(jiān)測血壓。,健康教育彈力繃帶及彈力襪使用及注意事項： 使用彈力繃帶的注意事項： ①.寬度和松緊度

19、適宜； ②.包扎前排空靜脈：晨起前、躺下并抬高下肢； ③.包扎應(yīng)由遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞； ④.觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況。使用彈力襪的注意事項： ①.合乎個人腿部周徑和長度； ②.周徑：臥床測量，踝部和小腿； ③.長度：膝下或腹股溝下1寸至足底； ④.穿著時無皺折。加強足部伸曲運動，加快血流速度，避免長期負(fù)重，注意休息。,孫衛(wèi)紅（護(hù)士長）：李善敏（護(hù)士），如何預(yù)防下肢靜脈曲張？

20、李善敏（護(hù)士）： (1)避免長時間站立或坐位的姿勢，步行可以利用小腿肌肉的泵作用來促進(jìn)靜脈回流; (2)抬高下肢能夠緩解水腫等癥狀;(3)穿戴帶有壓力梯度的彈力襪可以延緩病情的發(fā)展；(4)部分藥物可以起到輔助治療的作用，常用的有愛脈朗、邁之靈片等；（5）蛋白質(zhì)：要多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物，充足的蛋白質(zhì)可以維持體內(nèi)所有營養(yǎng)物質(zhì)的平衡，增強免疫力，保護(hù)細(xì)胞，還可以乳化脂肪，促進(jìn)血液循環(huán)；（6）含維生素E豐富的食物：多吃含維

21、生素E的食物，可以改善血液循環(huán)，減輕腿部的沉重感。含維生素E豐富的食物有：全麥、大豆、粗糧、菠菜、洋白菜、甘藍(lán)、麥芽、堅果類、蛋等；（7）新鮮蔬菜和水果：新鮮蔬菜和水果含有大量的維生素及礦物質(zhì)，可以改善組織的氧化作用，增加血液循環(huán)，提高機體免疫力。如新鮮水果中含有大量維生素 C，可以通過降低血凝傾向，改善血液循環(huán)，促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防淤傷。新鮮蔬菜含有豐富纖維素，能避免便秘，保持腸道清潔，改善肛周圍的血液循環(huán)，預(yù)防末梢靜脈 曲張和痔瘡的形成

22、。,孫衛(wèi)紅（護(hù)士長）：黃麗云（護(hù)士），下肢靜脈曲張是如何形成的？黃麗云（護(hù)士）： 1.靜脈本身因素：（1）靜脈壁軟弱和靜脈瓣缺陷，是全身支持組織軟弱的表現(xiàn)的一部分，并與遺傳因素有關(guān)。由于淺靜脈位于皮下組織內(nèi)，又缺乏有力的支持，當(dāng)靜脈內(nèi)壓力增 大時（如負(fù)重、咳嗽以及長期站立等），此種情況易引起靜脈擴張，近端靜脈瓣產(chǎn)生閉鎖不全，血液向下倒流，使靜脈壓力增高，又逐漸破壞遠(yuǎn)端瓣膜，終致產(chǎn)生靜 脈曲張。由這種情況發(fā)病者稱為“原發(fā)性靜脈曲張”；

23、（2）當(dāng)淺靜脈壁和瓣膜受外傷后，若愈合不良，可能影響管壁彈性和瓣膜功能，而于受傷處發(fā)生靜脈曲張；（3）在老年人，靜脈壁開始退化，亦容易發(fā)生靜脈曲張。2.靜脈壓升高靜脈本身雖無病變，但由于血液回流受阻，靜脈壓升高，而容易發(fā)生靜脈曲張：（1）職業(yè)因素如長期站立工作者，作用于下肢靜脈壁的血柱變直，以致下肢靜脈內(nèi)壓力顯著增大；又由于經(jīng)常采取直立體位，下肢肌肉收縮較少，影響靜脈血液回流，當(dāng)其血量超過靜脈回流的負(fù)荷時，即引起靜脈內(nèi)壓力升高而發(fā)病；