中國癲癇臨床診療指南

1、癲癇,,南華附二神經(jīng)外科 廖泉,2024/2/10,1,,定義,癲癇（epilepsy）：是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。發(fā)作形式不一，可表現(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之。,2024/2/10,2,,定義,癇性發(fā)作（epileptic seizure）：指純感覺性、運動性和精神運動性

2、發(fā)作，即每次發(fā)作或每種發(fā)作的短暫過程稱為癇性發(fā)作。一個患者可有一種或數(shù)種形式的癇性發(fā)作。,2024/2/10,3,,影響癲癇發(fā)作的因素,遺傳因素 年齡 環(huán)境因素 某些特定的狀態(tài),2024/2/10,,,內(nèi)環(huán)境改變,睡眠,4,環(huán)境因素,（1）年齡：特

3、發(fā)性癲癇與年齡密切相關(guān)。各年齡段癲癇的常見病因也不同。（2）內(nèi)環(huán)境改變：內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、代謝異常均可影響神經(jīng)元放電閾值，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。（3）睡眠：全面強直-陣攣發(fā)作常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。（4）某些特定狀態(tài)：缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會誘發(fā)癲癇發(fā)作。,2024/2/10,,5,不同的年齡組常見病因,2024/2/10,6,,病因及機制,遺傳 腦損傷

4、 共同電生理改變 （大腦神經(jīng)元異常的過度性同步放電）,2024/2/10,,,,7,病因,特發(fā)性癲癇 – 病因不明?？赡芘c遺傳因素密切相關(guān)，常在某一特定年齡段起病。隱源性癲癇 – 臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但現(xiàn)有的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確病因。約占全部癲癇的60%-70%。,2024/2/10,8,,2024/2/10,,病因,癥狀性癲癇 – 由各種明確的中樞神經(jīng)

5、 系統(tǒng)損傷或功能異常所致。如顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病、皮質(zhì)發(fā)育障礙、毒物和藥物等。,9,發(fā)病機制,癲癇的發(fā)病機制非常復(fù)雜，至今未能闡明。,2024/2/10,,10,癲癇的分類,國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）1981年癲癇發(fā)作分類ILAE 1989年癲癇綜合征的分類2001年ILAE提出新的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類,2024/2/10,11,,癲癇的國際分類原

6、則,根據(jù)首次臨床和腦電圖改變提示大腦半球某側(cè)部分的神經(jīng)元首先被激活，而定義為部分性發(fā)作；提示雙側(cè)半球同時受累，而定義為全面性發(fā)作。,2024/2/10,,12,癲癇發(fā)作的分類,原發(fā)性癲癇 (遺傳) 病因 繼發(fā)性癲癇（腦損傷） 單純性

7、 部分性發(fā)作 復(fù)雜性 繼發(fā)泛化 發(fā)作形式 全面性發(fā)作

8、 不能分類的癲癇發(fā)作,2024/2/10,13,,原發(fā)性癲癇（特發(fā)性癲癇）,1.發(fā)病與年齡相關(guān)性強，兒童及青少年期發(fā)病。與遺傳基因有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%~6%，明顯高一般普通人群。2.發(fā)作相對稀少3.腦電圖檢查背景活動正常4.一般無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，精神運動發(fā)育及智力正常5.神經(jīng)放射檢查無異常6.有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈7.通常只需單藥治療中小劑量，很少需要多藥聯(lián)合治療。,20

9、24/2/10,,14,繼發(fā)性癲癇（癥狀性）,1.年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癎2.較為明確的病因3.發(fā)作相對較多，甚至癲癎連續(xù)狀態(tài)4.腦電圖檢查背景活動欠正常5.可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及影象學(xué)異常6.部分病人有精神運動障礙及智力異常7.部分病人難治8.基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上的藥物治療,2024/2/10,,15,全面性發(fā)作,強直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）強直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作（小發(fā)作）肌陣

10、攣發(fā)作失張力發(fā)作,2024/2/10,16,,,,2024/2/10,,強直-陣攣性發(fā)作,A. Tonic phase強直期,B. Clonic phase陣攣期,C. Post-ictal confusional fatigue發(fā)作后的精神錯亂的疲勞,Incontinence失禁,Epileptic cry癲癇性喊叫,Cyanosis發(fā)紺,Generalised stiffening of body and limbs,

11、back arched全身軀體和四肢變硬，背部弓形,Cyanosis發(fā)紺,Eyes blinking眼睛眨眼,Salivary frothing唾液分泌,Clonic jerks of limbs, body and head肢體，軀體和頭部陣攣性抽搐,Limbs and body limp肢體和軀體跛行,,,,,,,,,,,,,,,,,,17,失神發(fā)作,主要影響兒童（6-12歲）患者看起來茫然，凝視，眼球上翻、

12、持續(xù)數(shù)秒意識受損持續(xù)數(shù)秒至一分鐘、突發(fā)突止發(fā)作結(jié)束，患者接著做發(fā)作之前的事情，常常沒有意識到發(fā)作,2024/2/10,,18,,,2024/2/10,,失神發(fā)作,Between seizurespatient normal發(fā)作間期，患者表現(xiàn)正常,Seizure:發(fā)作：Vacant stare, eyes roll upward, eyelids flutter (3/sec), cessation of activit

13、y, lack of response失神凝視，眼球轉(zhuǎn)向上，眼瞼震顫（3/秒），動作停止，缺乏反應(yīng),2024/2/10,19,19,部分性發(fā)作,單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分性繼發(fā)全面性發(fā)作,2024/2/10,20,,單純部分性發(fā)作,運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作,2024/2/10,21,,,,2024/2/10,,單純部分性發(fā)作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Autonomic. 自主。Sweating, flushing or pallor, and/or epigastric sensations 出汗，臉紅或蒼白，和/或上腹部感覺,Contraversive.Head and eyes turned to opposite side 頭眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè),Focal motor. 局灶性運動Tonic-clonic movem

15、ents of upper (or lower) limb.上肢（或下肢）強直-陣攣性運動,Auditory.聽覺Hears ringing, hissing or noises聽見震鈴，嘶嘶聲或噪聲,Visual.視覺Sees flashes of light, scotomas, unilateral or bilateral blurring看見閃光，盲點，一側(cè)或兩側(cè)影像位移,Somatosensory.T

16、ingling ofcontralateral limb, face, or side of body軀體感覺。對側(cè)肢體，面部或軀體麻刺感,Postcentral gyrus中央后回,Precentral Gyrus中央前回,Central fissure大腦中央溝,,,,,,,,,,,,22,復(fù)雜部分性發(fā)作,占成人癲癇的50%以上，也成為精神運動性發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱為顳葉癲癇。主要分為以下類型：）僅表現(xiàn)為意識障礙 ：

17、一般表現(xiàn)為意識模糊，意識喪失比較少見。）表現(xiàn)為意識障礙和自動癥 常見的自動癥包括：口咽自動癥、多動性自動癥。,2024/2/10,23,,,,2024/2/10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,d,?,j,?,,,,OCCIPITAL,LOBE,PARIETAL,LOBE,FRONTAL,LOBE,POSTERIOR,TEMPORAL,GYRUS,復(fù)雜部分性發(fā)作,Impairment of consciousness: cognitive, affective symptoms意識受損：認知，情感癥狀,Formed au

19、ditory hallucin ations. Hears music, etc 幻聽。聽見音樂等,Formed visual hallucinations. Sees house, trees that are not there幻視?？匆姴淮嬖诘姆课?，樹木,Bad or unusual smell壞的或不尋常氣味,Dysphasia言語困難,Psychomotor phenomena. 精神運動性發(fā)作Chewin

20、g movements, wetting lips, automatisms (picking at clothes)咀嚼運動，濕潤嘴唇，自動癥（摸索衣服）,Superior temporalgyrus顳上回,Dreamy state; blank, vacant expression; déjà vu; jamais vu; or fear睡夢狀態(tài)；茫然，失神表情； 似不相識；或恐懼,,,,,,,

21、,,,,,24,自動癥,自動癥：復(fù)雜部分性發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下，出現(xiàn)的具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識活動，稱為自動癥。如吮吸、咀嚼、搓手、撫面、解扣、脫衣、挪動物品等，甚至游走等。本癥是意識障礙和遺忘狀態(tài)下進行的，事后不能回憶。,2024/2/10,,25,繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作,部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇,2024/2/10,26,,癲癇的診斷步驟,明確是否癲癇明確發(fā)作類型或綜合征明確

22、癲癇的病因,2024/2/10,27,,癲癇的診斷步驟(ILAE 2001),發(fā)作期癥狀學(xué)，根據(jù)標準描述性術(shù)語對發(fā)作時癥狀進行詳細的不同程度的描述發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進行綜合征的診斷。病因，如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)。損傷，主要是關(guān)于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH-2功能和

23、殘障的國際分類標準制定。,2024/2/10,28,,癲癇診斷流程圖,,病史采集、體格檢查及相關(guān)檢查,具有發(fā)作癥狀的病人,常規(guī)EEG檢查,不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪,非癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作分類,癲癇綜合征分類,病因,伴隨狀態(tài)的評估（根據(jù)條件選擇性進行）,影像學(xué)檢查等,,,,,,,,,,,,,2024/2/10,29,,診斷方法,病史（癲癇病史；既往病史）腦電圖 EEG（AEEG/Video-EEG電視

24、錄象-腦電同步監(jiān)控系統(tǒng))（定性）影像學(xué)檢查 CT/MRI/DSA（病因）,2024/2/10,30,,癲癇病史,醫(yī)生詢問的問題關(guān)鍵在“發(fā)作”，發(fā)作的三個重點階段：發(fā)作開始ABC：先兆（Aura),起始部位（Beginning position), 意識有無喪失（Consciousness)發(fā)作中間問“TT”：發(fā)作的形式（Type), 持續(xù)時間（Continuous Time)發(fā)作結(jié)束問“PP”：有無一過性肢體癱瘓（

25、Paralysis),發(fā)作后狀態(tài)（Postictal state),2024/2/10,,31,既往病史,醫(yī)生詢問的問題應(yīng)包括：- ‘你出生時有合并癥嗎？’- ‘你有顱腦損傷病史嗎？’- ‘當(dāng)你還是兒童時，有過高熱抽搐嗎？’- ‘家族中有癲癇發(fā)作患者嗎？,2024/2/10,,32,腦電圖,EEG：是最常用的檢查方法。但發(fā)作間期陽性率只有40%-50%。動態(tài)腦電圖監(jiān)測：可提高診斷陽性率，約70%-80%。Video-EEG

26、（AEEG/Video-EEG電視錄象-腦電同步監(jiān)控系統(tǒng)) ：有助于鑒別癇性與非癇性發(fā)作，陽性率約90%。,2024/2/10,,33,腦電圖,2024/2/10,,Normal正常,34,腦電圖,2024/2/10,,K-complex Lambda complex Mu rhythm Spike棘波 Sharp waves 尖波 Repetitive spike- and-wave activity反復(fù)活動的棘波 Sl

27、eep spindle睡眠梭狀波 Vertex sharp wave尖波頂點 Polyspike discharge多棘波放電,Specific EEG wave types特殊腦電波類型,35,核磁共振掃描,2024/2/10,,尋找可能的病灶,36,癲癇的鑒別診斷,暈厥短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性癥狀器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀其他,2024/2/10,37,,暈厥,暈厥為一過

28、性腦供血不足所致的短暫意識喪失，一般無抽搐，絕無強直性抽搐。無二便失控，無舌咬傷，可能有外傷。多伴頭昏，蒼白，無力等。EEG有價值。,2024/2/10,,38,,2024/2/10,39,,短暫性腦缺血發(fā)作,TIA為腦局部灌注不足所致的功能失常。僅有功能抑制的現(xiàn)象。跌倒發(fā)作，如果發(fā)生，僅見于中老年病人，并有明顯的腦血管疾病征象。,2024/2/10,40,,癔癥（假性癇性發(fā)作）,假性癇性發(fā)作 又稱癔病性發(fā)作： 可有各種類型

29、的發(fā)作。 多見于情緒受刺激后發(fā)作，癥狀有戲劇性，雙眼上翻，手足抽搐，過度換氣。一般無尿失控與自傷。自我表現(xiàn)強烈，大哭大叫，出汗。有違抝。暗示治療有效。Vedio-EEG監(jiān)測有意義。,2024/2/10,41,,2024/2/10,42,,2024/2/10,43,,發(fā)作性睡病,發(fā)作性睡?。ㄋ穆?lián)癥）突然發(fā)作的不可抑制的睡眠睡眠癱瘓入睡前幻覺猝倒癥,2024/2/10,44,,2024/2/10,45,,癲癇診斷中應(yīng)注意的一

30、些問題,是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作是癲癇還是癲癇發(fā)作不應(yīng)診斷為癲癇的八種情況：良性新生兒驚厥熱性驚厥反射性發(fā)作酒精戒斷性發(fā)作藥物或其他化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作單次/單簇的癲癇發(fā)作一般不診斷為癲癇，除非有持續(xù)再發(fā)的傾向和基礎(chǔ)極少發(fā)生的重復(fù)性發(fā)作,2024/2/10,46,,抗癲癇治療,目前抗癲癇治療仍以藥物治療為主。藥物治療應(yīng)達到3個目的：1）控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)2）長期治療無明顯不良反

31、應(yīng)3）使患者保持或恢復(fù)原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)。,2024/2/10,,47,藥物治療的一般原則,（1）確定是否用藥：一般來說，半年內(nèi)發(fā)作2次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥。首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作一次者，可在告之抗癲癇藥物可能的不良反應(yīng)和不經(jīng)治療的可能后果的情況下，根據(jù)患者的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥物。,2024/2/10,,48,藥物治療的一般原則,2）正確選擇抗癲癇藥物根據(jù)癲癇的發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類

32、型選擇用藥。,2024/2/10,,49,2024/2/10,,50,藥物治療的一般原則,3）藥物的用法用藥方法取決于藥物代謝特點、作用原理及不良反應(yīng)出現(xiàn)規(guī)律等，因而差異很大。如：A.苯妥英鈉常規(guī)劑量無效時增加劑量極易中毒，須非常小心； B.丙戊酸鈉治療范圍大，開始可給予常規(guī)劑量； C.卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使代謝逐漸加快，半衰期縮短，需逐漸加量，1周左右達到常規(guī)劑量。 D.拉莫三嗪、托吡

33、酯應(yīng)逐漸加量，1月左右達治療劑量，否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。,2024/2/10,,51,藥物治療的一般原則,4）嚴密觀察不良反應(yīng)應(yīng)用抗癲癇藥物前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)，用藥后還需每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能。不良反應(yīng)包括特異性、劑量相關(guān)性、慢性及致畸性。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見。多數(shù)不良反應(yīng)為短暫的，緩慢減量即可明顯減少。,2024/2/10,,52,2024/2/10,,53,藥物治療的一般原則,5）盡可

34、能單藥治療：70%-80%的患者可以通過單藥治療控制發(fā)作。6）合理的聯(lián)合治療下列情況可考慮聯(lián)合用藥：1.有多種類型的發(fā)作；2.針對藥物的不良反應(yīng)；3.針對患者的特殊情況；4.對部分單藥治療無效。,2024/2/10,,54,抗癲癇藥物的聯(lián)合應(yīng)用,合理聯(lián)合用藥（較好搭配）卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英鈉+丙戊酸苯妥英鈉+苯巴比妥合理聯(lián)合用藥（最好搭配）全部+拉莫三嗪（丙戊酸、卡馬西平）全部+托吡酯（苯巴比妥）

35、全部+加巴噴丁全部包括：丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥,2024/2/10,,55,藥物治療的一般原則,7）增減藥物增藥可適當(dāng)?shù)目?，減藥一定要慢，必須逐一增減。AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。8）換藥如果單一藥物已達最大可耐受劑量后仍不能控制發(fā)作，可加用另一種藥物，至發(fā)作控制或達最大可耐受劑量后逐漸減掉原有藥物，轉(zhuǎn)為單藥，換藥期間應(yīng)有5-7天的過渡期。

36、,2024/2/10,,56,藥物治療的一般原則,9）停藥遵循緩慢、逐漸減量原則發(fā)作完全控制后3～5年 結(jié)合 EEG 改變 逐漸停藥，3～6個月,2024/2/10,,57,抗癲癇藥物,傳統(tǒng)AEDs (1)苯妥英：對GTCS和部分性發(fā)作有效，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。 (2)卡馬西平：是部分性發(fā)作的首選藥，可加重失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作。 (3)丙戊酸鈉：廣譜抗癲癇藥物，是全面性發(fā)作的首選藥物。也可用于部分性發(fā)作。

37、 (4)苯巴比妥：小兒癲癇首選，較廣譜，對全面強直-陣攣發(fā)作療效好，也用于部分性發(fā)作。 (5)撲癇酮：適用于全面強直-陣攣發(fā)作，以及部分性發(fā)作。 (6)乙琥胺：僅用于單純失神發(fā)作。,2024/2/10,,58,抗癲癇藥物,新型AEDs (1)加巴噴丁 (2)拉莫三嗪 (3)托吡酯 (4)奧卡西平 (5)左乙拉西坦,2024/2/10,,59,難治性癲癇（refract

38、ory epilepsy）,定義： 難治性癲癇泛指抗癲癇藥物不能完全控制癇性發(fā)作的一類癲癇，約占癲癇發(fā)作的30％左右； 臨床上分為醫(yī)源性難治性癲癇和真正難治性癲癇； 醫(yī)源性難治性癲癇：是由于診斷錯誤、選藥不當(dāng)、用量不足、依從性差等因素造成；不應(yīng)歸于難治性癲癇之列。,2024/2/10,60,,危險因素,導(dǎo)致難治性癲癇的機理不明，可能與下列因素有關(guān)：1、器質(zhì)性腦損害：包括海馬硬化，顳葉中部硬化

39、、腦皮質(zhì)發(fā)育不 良、海綿狀血管瘤，低分化神經(jīng)膠質(zhì)瘤，結(jié)節(jié)性硬化等。2、癲癇類型：一些發(fā)作類型容易發(fā)展為難治性癲癇，如嬰兒痙攣癥、Lennox-Gastant綜合癥，復(fù)雜部分性發(fā)作等。3、發(fā)作情況：發(fā)作頻繁和每次發(fā)作時間較長者。4、起病年齡：起病年齡小于2歲者。5、低智商：如精神發(fā)育遲滯患者。6、有癲癇家族史。7、E E G背景呈慢性節(jié)律。8、單藥治療難以完全控制者。,2024/2/10,,61,診斷標準,①頻繁的癲癇發(fā)作

40、，至少每月4次以上；② 應(yīng)用適當(dāng)?shù)腁EDs正規(guī)治療，且藥物濃度在有效范圍內(nèi)，至少觀察2年，仍不能控制發(fā)作，且影響日常生活；③ 除外進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變者。,2024/2/10,,62,排除標準,真正的難治性癲癇應(yīng)排除以下因素：①  對癲癇發(fā)作未能準確分型，藥物治療可能缺乏針對性；②  雖對癲癇分型診斷正確，但選藥不當(dāng)（如苯妥英鈉可加重小發(fā)作）③   選擇藥物合

41、理，但劑量過小或過大；④  由于聯(lián)合用藥數(shù)量過多，劑型和服藥方式不合適患者在治療上缺乏依從性而影響療效。⑤  將非癲癇性發(fā)作的運動性疾病、精神源性抽搐、睡眠障礙等誤診為癲癇。,2024/2/10,,63,難治性癲癇的治 療,1、采用常用抗癲癇藥物治療目前多傾向于遵循以下原則： ①在正確診斷的基礎(chǔ)上，按發(fā)作類型選用一種可能最有效的抗癲癇藥物，逐漸增加劑量至發(fā)作控制或出現(xiàn)藥物的毒副作用，此時的藥物濃度往往

42、高于一般的治療水平。即難治性癲癇的藥物劑量及有效藥濃度一般應(yīng)高一些。 ②在首選藥物用足劑量的情況下仍然無效時，應(yīng)考慮換用第二種藥物，再無效時換用第三種藥物；但對每種抗癲癇藥物療效的觀察不應(yīng)少于1-2個月。 ③上述方法仍無效時則可考慮多藥聯(lián)合治療，但應(yīng)注意藥物間的相互作用，且多藥聯(lián)合一般不應(yīng)超過三種藥物為宜。,2024/2/10,,64,難治性癲癇的治 療,2、采用新型抗癲癇藥治療 ①托吡酯（妥泰）

43、為廣譜抗癲癇者，主要用于難治性癲癇（部分性發(fā)作，部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作）的加用治療。近年來已用于各種類型的單藥治療。 成人從25mg/d開始，每周增加25mg/d，直到維持量200-800mg/d（常用200-400mg/d），日分兩次服用。 兒童從0.5-1mg/（kg.d）開始，每周增加0.5-1mg/(kg.d)，直到維持量3-6mg/(kg.d) 副作用有困倦、頭部、頭暈、震 顫 、共濟失調(diào)，胃腸不適等。

44、,2024/2/10,,65,難治性癲癇的治 療,2、采用新型抗癲癇藥治療②拉莫三嗪（利必通） 為廣譜抗癲癇者，作為添加藥用于難治性癲癇，包括部分性發(fā)作、全身性發(fā)作及Lennox-Gastant結(jié)合征，單用拉莫三嗪也有效。 成人開始劑量25mg，1日1次；維持量50-100mg，1日2次。 兒童開始劑量0.5mg/（kg.d）開始，維持量2-8mg/(kg.d)。 副作用有困倦，頭痛、頭暈、失眠、復(fù)視，共濟失

45、調(diào)，皮疹等。,2024/2/10,,66,難治性癲癇的治 療,2、采用新型抗癲癇藥治療③加巴噴丁 非氨脂類抗癲癇藥，主要作為添加藥用于12歲以上及成年人的難治性癲癇（部分性、強直陣攣性發(fā)作）。 成人第1日300mg，服用1次，第2日300mg，日服2次，第3日300mg，日服3次，以后根據(jù)療效增加劑量，維持量1200-1400mg/日，分3次。 兒童開始劑量20-30mg/（kg.d）開始，分3次服，維持量3

46、0-60mg/(kg.d) 副作用現(xiàn)困倦、頭暈、共濟失調(diào)等。,2024/2/10,,67,難治性癲癇的治 療,2、采用新型抗癲癇藥治療 ④其他新型抗癲癇藥： 非氨脂（Felbamate） 奧卡西平（Oxcarbazepine） 噻加賓（Tiagabine） 唑尼沙胺（Zonesamide） 左乙拉西坦（Levetiracetam） 磷酸苯妥英（Fosphen

47、ytoin）,2024/2/10,,68,難治性癲癇的治 療,3、非抗癲癇藥的輔助治療 在難治性癲癇的治療中，常需要配合一些輔助用藥。 ①鈣通道阻滯劑：主要通過保持鈣穩(wěn)態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)元對抗癇藥的敏感性而發(fā)揮作用。常用的有尼莫地平，氟桂嗪。 ②氧自由基清除劑：主要通過減少氧化脂質(zhì)的生成、穩(wěn)定細胞膜，使細胞放電減少而發(fā)揮作用。常用VE。 ③丙種球蛋白：根據(jù)癲癇的免疫損傷機制而采用。國內(nèi)外均有大劑量輸注丙種球

48、蛋白治療難治性癲癇的報告。 ④ VitB6：大劑量VitB6可促進GABA形成，使驚厥次數(shù)減少。建議3歲以內(nèi)難治性癲癇患兒應(yīng)盡早采用大劑量VitB6治療。近年又提出VitB6可作為治療嬰兒痙攣癥的首選藥物。,2024/2/10,,69,難治性癲癇的治 療,⑤鎂鹽：有關(guān)研究表明，細胞中鎂的減少可誘發(fā)癲癇發(fā)作，故建議所有患急性頑固性癲癇的患者，在抗癇治療無效時，應(yīng)檢測其血清鎂水平，凡低于1.5mEg/L者為鎂缺乏，一般靜注0.25-

49、0.5mEg/kg.d，用至血清鎂濃度正常、臨床癥狀改善后改口服Mg(OH)21.2g/kg、d，維持2-3個月 ⑥金剛烷胺：可與抗癲癇藥聯(lián)合治療難治性癲癇。有人在用丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉等藥物的基礎(chǔ)上加用金剛烷胺取得較好效果，但停藥后可能復(fù)發(fā)。其抗癲癇機制尚不清楚,2024/2/10,,70,難治性癲癇的治 療,4、迷走神經(jīng)刺激治療動物實驗和臨床觀察都證明通過植入刺激電極反復(fù)刺激左側(cè)迷走神經(jīng)可減少癲癇發(fā)作，而且

50、耐受性強，副作用少，僅少數(shù)病人可出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、發(fā)熱等。有關(guān)研究顯示，用迷走神經(jīng)刺激治療可使約35％的難治性癲癇病人發(fā)作頻率減少50％以上；其治療機制尚未完全闡明，有人認為可能與增加腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和改變局部腦血流量有關(guān)。,2024/2/10,,71,難治性癲癇的治 療,5、手術(shù)治療難治性癲癇具備以下條件者可考慮手術(shù)治療：①長期系統(tǒng)的抗癲癇藥治療無效②病情4年以上③發(fā)作頻繁④因癲癇而影響日常生活、學(xué)習(xí)和工作者。常用

51、的手術(shù)方法：①大腦皮質(zhì)病灶切除術(shù)②顳葉部分切除術(shù)③杏仁核一海馬選擇性切除④胼胝體切斷術(shù)⑤多軟腦膜下橫切術(shù)⑥立體定向毀損術(shù),2024/2/10,,72,,癲癇持續(xù)狀態(tài),2024/2/10,,73,癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義,癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus, SE）是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥，一旦發(fā)作持續(xù)就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)

52、；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對腦的保護，提出臨床上更為實用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)病人發(fā)作的時間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。,2024/2/10,,74,癲癇發(fā)作持續(xù)時間,Gastaut等通過對數(shù)千例強直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報道繼發(fā)性GTCS平均

53、持續(xù)時間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測證實，繼發(fā)性強直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時間62秒（16-108秒）。Shinnar等報道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時間一般不超過4分鐘。Lowenstein等建議在成人及兒童（〉5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間定義為5分鐘以上。,2024/2/10,,75,病因,病因多為停藥不當(dāng)和不規(guī)范的AEDs治療, 或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒引起hu

54、過度疲勞、飲酒、感染、孕產(chǎn) 等均可誘發(fā),2024/2/10,,76,癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,2024/2/10,,77,癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷,臨床診斷：病史及發(fā)作時表現(xiàn)：意識障礙，全身抽搐，瞳孔散大光反射消失是診斷的關(guān)鍵。舌咬傷、尿失禁是重要間接依據(jù)。定性診斷：病史+EEG；病因診斷：CT+MRI+DSA+其他方法。,2024/2/10,,78,癲癇持續(xù)狀態(tài)的一般治療,保持呼吸道通暢；吸氧；監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；

55、建立大靜脈輸液通路：生理鹽水點滴,VitB1 100mg,給高糖(50%GS 50ml)；對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進行實驗室檢查，如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、ADEs血藥濃度監(jiān)測等,2024/2/10,,79,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物選擇,靜脈注射安定（2mg/min),或總量至20mg或至發(fā)作停止。如上述無效考慮氣道插管。如有效可選如下進方案：1、安定：50-100mg+液

56、體500ml持續(xù)滴注。2、苯巴比妥鈉肌注，100-200mg/kg，Q8H。3、10%水合氯醛20至30ml+等量植物油灌腸如無效，選擇第五：利多卡因50-100mgiv; 或靜脈給予麻醉藥硫賁妥鈉（需先此前作好氣道管理）,2024/2/10,,80,超過10分鐘終止發(fā)作的治療,2024/2/10,,請專科醫(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療可酌情選用下列藥物： 咪達唑侖：0.05-0.4mg/kg/

57、h 丙泊酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時請麻醉科協(xié)助治療有條件者進行腦電圖監(jiān)測,81,維持治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥達有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,2024/2/10,,82,病因治療,確定病因進行病因治療,2

58、024/2/10,,83,治療中的評價,多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時，不應(yīng)延遲治療；如患者臨床發(fā)作活動停止，意識恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測；如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動是否停止,2024/2/10,,84,癲癇的預(yù)后,1/3左右的癲癇患者經(jīng)過一段時間的單藥治療，甚至小部分患者不進行治療也可以獲得長期的緩解1/3的患者采用單藥或聯(lián)合用藥，可以有效的控制發(fā)作，獲得滿意的療效另外1