2016甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南

1、2016甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）美國內(nèi)分泌學院（ACE）意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AME）,內(nèi)容,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評估甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學檢查甲狀腺結(jié)節(jié)活檢實驗室檢查放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理,,甲狀腺超聲,適用范圍甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級 A）。不推薦超聲檢查作為正常人群和甲

2、狀腺疾病低風險人群的篩查手段（BEL 4, 等級 C）。,導致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險增加的因素,頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡＜14 歲或＞70 歲男性結(jié)節(jié)變大結(jié)節(jié)質(zhì)硬頸淋巴結(jié)病結(jié)節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風險分級（BEL 4， 等級 C）,低風險結(jié)節(jié)中等風險結(jié)節(jié)高風險結(jié)節(jié)超聲,低風險結(jié)節(jié)超聲特征

3、 （惡性風險約為 1%）,①甲狀腺囊腫②大部分的囊性結(jié)節(jié)伴「彗星尾」征③等回聲海綿狀結(jié)節(jié),中等風險結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風險約為 5%-15%）,輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時，出現(xiàn)以下特征：① 中央血管生成②彈性成像硬度增加③伴粗大鈣化

4、或邊緣連續(xù)性鈣化④ 伴不明強回聲灶,高風險結(jié)節(jié)超聲特征 （惡性風險約為 50%-90%）,結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個特征：①顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）②微小鈣化灶③不規(guī)則邊緣④ 縱橫比>1⑤囊外生長⑥ 局部淋巴結(jié)可疑病變,如何選擇適合細針穿刺活檢,超聲圖像與 FNA 推薦強度關(guān)系（BEL 4， 等級 C）,直徑＜5 mm 的低風

5、險結(jié)節(jié)，應進行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL 3， 等級 B）直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時（高風險超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴密監(jiān)測（BEL 3， 等級 B）,以下甲狀腺結(jié)節(jié)推薦進行 FNA（BEL 2， 等級 A）：,①囊下或氣管旁病變②可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯③有甲狀腺癌個人或家族史④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）⑤高風險結(jié)節(jié)且直徑＞10 mm⑥中等風險結(jié)節(jié)且直徑＞20 mm⑦低風險結(jié)節(jié)直徑＞20 m

6、m 且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）,多個可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA,1. 甲狀腺激素,TSH 為必測項目（BEL 1， 等級 A） 若 TSH 降低，測 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，測 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級 A）當疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TP

7、OAb 正常時，測 Tg 抗體（BEL 3， 等級 B）。不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級 A）。甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清 Tg 水平（BEL 4， 等級 D）。建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測 TRAb（BEL 3， 等級 B）。,2. 降鈣素,有下列情況時建議檢測降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細胞學不能確定良惡性（BEL 3， 等級

8、B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級 A）不推薦進行五肽促胃酸激素刺激實驗（BEL 3， 等級 C）。,3. PTH,懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測 PTH。（BEL 3， 等級 B）,放射性核素掃描,甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進行放射性核素掃描（BEL 2， 等級 A）。在缺碘

9、地區(qū)，當患者 TSH 水平低時，應當進行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級 B）。單純 TSH 升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級 B）。,管理和治理,1. FNA 活檢細胞學分型——不能診斷首次 FNA 活檢不能診斷的實性結(jié)節(jié)，建議重復 FNA 檢查（BEL 2， 等級 A），若重復后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進行超聲引導下的 CNB（BEL 3， 等級

10、 C）。若一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實施手術(shù)。一般情況下，實性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級 C）臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實性（囊性＞50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級 C）,2. FNA 活檢細胞學分型——良性,2.1 隨訪若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL 2， 等級 A），建議每年進行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測（BEL 3， 等級 B），若隨訪第一年

11、超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進行超聲檢查（BEL 3， 等級 C）。若多次細胞學結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級 D）。以下情況建議重復 FNA：- 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級 B）- 結(jié)節(jié)體積增長＞50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級 A）。,2.2 藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級 A）。碘缺乏地區(qū),TSH

12、 處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級 B）。亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級 A）。甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時，不推薦使用 LT4 來防止復發(fā)（BEL 2， 等級 A）。,2.3 手術(shù)當因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級 B）。單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，

13、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級 A）。,2.4 經(jīng)皮無水酒精注射（PEI） 以下情況推薦使用 PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級 A）；②復發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級 A）混合性結(jié)節(jié)需在治療前對實性成分取樣（BEL 3， 等級 B）。以下情況不推薦使用 PEI：實性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方

14、法。,2.5 熱消融術(shù)進行性增長或有癥狀的實性/混合性結(jié)節(jié)可進行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級 C）。在治療前應重復 FNA 以確定細胞學分類（BEL 3， 等級 B）。,2.6 放射性碘治療適應證：高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級 A）。非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時，治療前應進行 FNA 檢查（BEL 3， 等級 B）。治療前避免使用碘造影劑或含

15、碘藥物（BEL 2， 等級 A）。若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復使用（BEL 2， 等級 B）。,禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級 A）。育齡期婦女，治療前應進行妊娠試驗（BEL 2， 等級 A）。治療后隨訪： 建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL 2， 等級 A）。若治療后 3-6 個月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復發(fā)，可再次進行放射性碘治療（BEL 3，

16、等級 B）。,3. FNA 活檢細胞學分型——不確定,低風險 在綜合考慮各種臨床指標的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級 C）。高風險對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級 A）。,4. FNA 活檢細胞學分型——可疑惡性5. FNA 活檢細胞學分型——惡性,推薦手術(shù)治療（BEL，等級 A）。,妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié),妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同臨床

17、或超聲懷疑惡性時建議進行 FNA 活檢診斷和治療中，避免使用放射性試劑妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時，應在分娩和哺乳停止后再進行放射性核素掃描。妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療，在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應補充碘劑。若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長或出現(xiàn)臨床癥狀，應定期隨訪進行超聲檢查，必要時可進行 FNA 活檢。若 FNA 細胞學分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測，并在分娩后進行手術(shù)治療。,妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理,若在懷孕的前 3 個月或前

18、 6 個月確診為惡性，應在第 4-6 個月時進行甲狀腺切除術(shù)。臨床或超聲證實結(jié)節(jié)囊外生長或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應在懷孕第 4-6 個月時進行手術(shù)治療。若沒有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會對預后產(chǎn)生不良影響。建議進行臨床和超聲監(jiān)測。若在妊娠晚期確診為惡性，無論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應推遲至產(chǎn)后立即治療?？梢蓯盒曰驉盒越Y(jié)節(jié)的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將 TSH 控制在較低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）