中國腦卒中康復治療指南

1、中國腦卒中康復治療指南,,一.概述,腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%-80%的患者因為殘疾不能獨立生活。腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法。,二.腦卒中康復的管理,三級康復體系1.一級康復：指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復治療；2.二級康復：指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；3.三級康復：指在家或社區(qū)的繼續(xù)康復治療。,二.腦卒中康復的管理,卒中單元：

2、是腦卒中患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，強調(diào)早期康復治療。除腦卒中常規(guī)治療外，能夠為卒中患者提供肢體功能訓練、認知訓練、語言訓練、日常生活活動訓練、心理治療和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)的康復。,二.腦卒中康復的管理,（一）.腦卒中后康復治療機構1.醫(yī)院及康復中心:卒中單元的康復治療較普通病房的常規(guī)康復明顯降低了腦卒中患者的死亡率和致殘率。 推薦意見：所有需要康復治療的患者都應進入卒中單元并進行正規(guī)

3、治療；2.社區(qū)康復機構:三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量和更少的并發(fā)癥。 推薦意見：腦卒中患者出院后在家或社區(qū)內(nèi)進行康復治療，同樣具有康復療效。,二.腦卒中康復的管理,（一）.腦卒中后康復治療機構（二）.腦卒中康復的流程1.一級康復：2.二級康復3.三級康復,二.腦卒中康復的管理,（一）.腦卒中后康復治療機構（二）.腦卒中康復的流程1.一級康復2.二級康復3.三級康復,多于發(fā)病后1

4、4天內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要進行良肢位擺放，關節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓練。如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復指導即可在家或社區(qū)進行康復訓練；如果日常生活大部分需要他人幫助，建議轉(zhuǎn)至康復科或康復中心繼續(xù)進行康復治療。,二.腦卒中康復的管理,（一）.腦卒中后康復治療機構（二）.腦卒中康復的流程1.一級康復2.二級康復3.三級康復,在康復科或康復中心進行。訓練的主要內(nèi)容是坐位平衡、站立、移乘、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進

5、食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓練、立位平衡、步行等。,二.腦卒中康復的管理,（一）.腦卒中后康復治療機構（二）.腦卒中康復的流程1.一級康復2.二級康復3.三級康復,在家中進行常規(guī)的鍛煉維持功能。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3

6、.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）

7、康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,1.盡管多數(shù)人認為病情不穩(wěn)定時不適合做任何恢復性訓練，但研究表明：腦卒中患者早期的活動可以防止深靜脈血栓、皮膚功能衰退、攣縮形成、便秘和肺炎等并發(fā)癥。2.早期康復治療包括關節(jié)活動度訓練，床上良肢位擺放和體位改變等。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）

8、肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,3.以往WHO提出的標準是當生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48h以后可以開始康復治療。4.我國“九五”公關課題研究提示：在腦卒中后2周內(nèi)開始康復，可以獲得較好的康復效果。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步

9、行訓練,要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，條件允許的情況下，可適當增加訓練強度。目前還沒有現(xiàn)成的有關康復強度或持續(xù)時間的準則。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,給予適當?shù)臐u進性抗阻訓練，進行肌力強化訓練；肌電生物反饋療法與常規(guī)康復訓練相結合；功能電刺激治療。,三.腦卒中的功能障

10、礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現(xiàn)，是腦卒中后患者一個最重要的損害。痙攣可以導致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關節(jié)攣縮。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6

11、）強制性運動療法7）減重步行訓練,早期治療是關鍵，措施包括被動擴大關節(jié)活動度，促進關節(jié)主動運動，聯(lián)合應用抗痙攣藥物治療。 A:非藥物治療 B:口服藥物 C:肉毒毒素,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,A：非藥物治療如果不進行運動治療，單純應用抗痙攣藥物，只能暫時降低肌張力，而不能改

12、善肢體功能。肢體擺放、被動伸展和關節(jié)活動度訓練可以緩解痙攣，而且每天應該進行數(shù)次訓練。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,B:口服藥物巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治療痙攣的口服藥物。大多數(shù)研究提示口服藥物可以緩解痙攣和疼痛，但不能改善功能。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能

13、障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,C:肉毒毒素：肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。治療上肢痙攣，可以降低肌張力，擴大被動關節(jié)活動度，改善上肢主動關節(jié)活動范圍；治療下肢痙攣：能有效緩解下肢肌張力，緩解膝關節(jié)僵硬和屈曲受限，改善步行能力。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康

14、復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,傳統(tǒng)方法：肌力增強訓練、關節(jié)活動度訓練神經(jīng)生理學方法：Bobath方法、PNF方法新興方法：強制性運動療法、減重步行訓練、運動再學習方案。各種方案均有優(yōu)缺點，沒有證據(jù)表明一種康復治療方法優(yōu)于其他方法。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓練4）痙攣的防治5）康復

15、訓練方法的選擇6）強制性運動療法（CIMT）7）減重步行訓練,又稱為強制性治療。該方法通過限制健側(cè)上肢，達到強制使用和強化訓練患肢的目的。CIMT的入選對象必須符合基本的運動標準：患側(cè)腕關節(jié)伸展達到20度以上，每個手指伸展達到10度以上；沒有感覺和認知功能的缺損。方法：每天6小時，每周5天，同時使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙1）康復治療開始時間2）康復治療強度3）肌力訓

16、練4）痙攣的防治5）康復訓練方法的選擇6）強制性運動療法7）減重步行訓練,減重步行訓練最早應用于截癱的步行訓練，訓練通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負重，并重復練習完整的步行周期，延長患肢支撐期，同時增加了訓練的安全性。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,觸

17、覺和本體感覺是進行運動的前提，觸覺和肌肉運動知覺可以通過特定的感覺訓練而得以改善。深感覺障礙訓練：對關節(jié)進行擠壓、負重，充分利用健肢引導患肢作出正確的動作并獲得自身體會。淺感覺訓練：以對皮膚施加觸覺刺激為主。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,主要表現(xiàn)為結構和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙

18、等。腦卒中患者3個月時認知損害的發(fā)生率可達30%。檢測：MMSE、長谷川癡呆量表等。乙酰膽堿酯酶抑制劑可以改善認知功能。藥物有石杉堿甲、加蘭他敏、多奈哌齊等。尼莫地平能改善卒中后認知功能，降低心腦血管事件的發(fā)生率。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,卒中后抑郁（PSD）:是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減

19、退為主要特征的心境障礙?？傮w發(fā)生率可達40%-50%?？梢允褂眠x擇性5-HT再攝取抑制劑等藥物、心理治療和社會支持等。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,發(fā)病后4個月內(nèi)開始治療，經(jīng)治療恢復的患者比自然恢復的患者人數(shù)高接近2倍。連續(xù)強化訓練有助于改善腦卒中后慢性失語患者的語言技能，提示高強度的語言治療似乎比

20、低強度的治療更有效。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,發(fā)生率可達22%-65%。吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良等。有約1/3-1/2的患者誤吸為隱匿性誤吸，需儀器檢查明確診斷：電視X線透視吞咽檢查、纖維光學內(nèi)鏡吞咽評估。對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應考慮腸內(nèi)營

21、養(yǎng)。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,急性期發(fā)生率約40%-60%，6個月時下降為20%。留置尿管可以防止尿潴留、減少皮膚破潰，但留置時間超過48小時將增加尿道感染的危險性，建議病情時允許盡早拔除。腦卒中早期如出現(xiàn)大便失禁，多數(shù)在2周后消失；便秘和腸梗阻的發(fā)生比大便失禁更常見，大便軟化劑和適當?shù)木彏a藥有一

22、定效果。,三.腦卒中的功能障礙和康復治療,1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.認知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙,加強監(jiān)測適度訓練,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半

23、脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,1.長期臥床、負重減少會造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，引起骨折，且預后較差；2.可以進行骨密度測定；3.早期康復訓練和必要的藥物是預防骨折和治療骨質(zhì)疏松的有效手段；4.方法：減少臥床時間、早期床邊康復訓練、負重練習。5.應用減少骨質(zhì)流失的藥物。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓

24、9.跌倒,1.發(fā)生率約2%-8%；2.是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣感覺，通常應觸摸、接觸水或運動而加重；3.推薦使用小劑量中樞性鎮(zhèn)痛藥，如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪，以及抗痙攣藥，有助于疼痛的緩解。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,1.通常發(fā)生在腦卒中后2-3個月，發(fā)生率5%-84%；2.腦卒中早期應

25、避免用力牽拉肩關節(jié)，以及肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作；3.治療包括改善肩胛骨活動度、體味擺放、增加被動活動度以及指導患者采用正確的肩關節(jié)運動；4.偏癱肩痛患者肩胛下肌注A型肉毒毒素有明顯效果。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,1.主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管運動障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙；2.

26、不適當?shù)谋粍踊顒訉е录珀P節(jié)外傷是引起SHS的重要原因；3.輸液時液體滲漏也可能是造成SHS的重要原因；4.輕度的SHS單純康復治療即可有效；5.非甾體抗炎藥作用較小，短期應用類固醇激素并在數(shù)周內(nèi)減量有助于SHS的恢復。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,1.發(fā)生率為17%-81%，多數(shù)在發(fā)病3個月內(nèi)；2.腦卒中早

27、期肩關節(jié)周圍肌張力下降，關節(jié)囊松弛，肩關節(jié)失去正常的鎖定機制，可能出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位；3.治療過程中臥床體位不當、直立位時缺乏支持、不適當?shù)臓坷现稍斐杉珀P節(jié)半脫位；4.經(jīng)皮電刺激結合傳統(tǒng)方法可以使肩關節(jié)半脫位平均程度減輕6.5mm（單純傳統(tǒng)療法僅能減輕1.9mm）。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,1.使肩關節(jié)

28、持續(xù)保持最大程度的舒適的外旋位，能夠維持肩部外旋的活動范圍；2.建議對已經(jīng)發(fā)生關節(jié)攣縮的患者采用支具擴大關節(jié)活動度；,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,1.發(fā)生原因：自主活動能力受損、糖尿病、外周血管疾病、尿便失禁、體重指標過高或過低、感覺障礙，以及合并其他惡性疾?。?.干預措施：適當?shù)捏w位、定時翻身、正確的移乘技術

29、、應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況。3.避免使用圓形氣圈。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關節(jié)半脫位6.關節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒,1.預防措施：早期運動、抗凝、間歇氣壓、彈力襪等；2.有條件堅持每日步行；3.注意使用肝素后有可能增加出血傾向，在使用7-10天后要進行血小板檢測。,四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復,