中國(guó)卒中康復(fù)治療指南

1、中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheyPractApr.2012Vol.18No.4DOI:10.3969j.issn.10069771.2012.04.001專稿中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)①中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室執(zhí)筆：張通[中圖分類號(hào)]R49R743[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]10069771(

2、2012)04030118[本文著錄格式]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐201218(4):301318.前言腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，其中70%~80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[1]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也

3、是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源[3]。中國(guó)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，始于20世紀(jì)80年代初。雖然近幾年發(fā)展較快，但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等方面的原因，跟西方國(guó)家相比還有較大差距。近十年來，我國(guó)在康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)方面有了較大投入，國(guó)家“九五”、“十五”科技攻關(guān)課題腦卒中康復(fù)研

4、究相關(guān)課題的完成，為腦卒中康復(fù)的普及和推廣奠定了基礎(chǔ)，大大推進(jìn)了我國(guó)腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[45]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)腦卒中的康復(fù)機(jī)制、醫(yī)學(xué)管理和康復(fù)理念、康復(fù)治療新技術(shù)等方面進(jìn)行了深入研究，取得不少新成果。同時(shí)，越來越多的國(guó)內(nèi)外專家從循證醫(yī)學(xué)的角度來選擇針對(duì)腦卒中的評(píng)價(jià)方法和康復(fù)手段。蘇格蘭、美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家相繼出版腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)本地區(qū)的腦卒中康復(fù)治療[67]。制訂

5、康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，規(guī)范腦卒中康復(fù)的治療行為，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持的治療方案進(jìn)行操作，提高康復(fù)療效，使患者獲得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，并且改善患者及其家屬的生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐指南能夠確定新技術(shù)和研究的效果，并合理分配治療資源。在實(shí)踐基礎(chǔ)上，隨著更多數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)結(jié)果的收集，將會(huì)出現(xiàn)新的證據(jù)。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定與治療最新進(jìn)展的循證醫(yī)學(xué)，推薦臨床評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)性

6、意見、證據(jù)水平(A、B、C、D)以及推薦級(jí)別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。見表1。表1推薦級(jí)別和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)治療措施的證據(jù)水平A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)診斷措施的證據(jù)水平A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)(如不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況)基于B級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)基于C級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)基于D級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、一個(gè)樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(高質(zhì)量)至少一個(gè)較高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)

7、照試驗(yàn)、設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姴捎媒饦?biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)的多個(gè)或一個(gè)樣本量足夠大的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量)采用金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)的至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究(較高質(zhì)量)回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究無對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娮ⅲ涸摫韮?nèi)容參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。1腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科

8、、多部門的合作，包括腦卒中的三級(jí)康復(fù)體系、公眾健康教育、腦卒中的二級(jí)預(yù)防和腦卒中的康復(fù)流程[9]。基金項(xiàng)目：國(guó)家“十一五”科技支撐課題“腦血管病規(guī)范化康復(fù)方案的研究”(2006BAI01A14)。參與單位：1.中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京市100730；3.北京天壇醫(yī)院，北京市100050；4.北京宣武醫(yī)院，北京市100053；5.解放軍總醫(yī)院，北京市100853；6.北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京市1000

9、34；7.中日友好醫(yī)院，北京市100029；8.上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院，上海市200080；9.上海中山醫(yī)院，上海市200032；10.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京市210029；11.四川華西醫(yī)科大學(xué)附一院，四川成都市610041；12.廣州中山大學(xué)附一院，廣東廣州市510080；13.廣州中山大學(xué)附二院，廣東廣州市510120；14.廣州中山大學(xué)附三院，廣東廣州市510630；15.浙江大學(xué)附屬一院，浙江杭州市310003；

10、16.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州市310014；17.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院，黑龍江哈爾濱市150001；18.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊市050051；19.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春市130021。301中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2012年4月第18卷第4期ChinJRehabilTheyPractApr.2012Vol.18No.4患者病情的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)包括卒中危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、并發(fā)癥評(píng)價(jià)、意識(shí)和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、吞咽功能評(píng)價(jià)、深靜脈血栓(deepve

11、inthrombosisDVT)危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和情緒評(píng)價(jià)等。對(duì)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和預(yù)防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，以及預(yù)防摔倒。功能評(píng)價(jià)：①功能障礙評(píng)價(jià)：交流功能，運(yùn)動(dòng)功能，認(rèn)知功能，感覺功能和情緒；②個(gè)人能力評(píng)價(jià)：ADL和工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumentalactivitiesofdailylivingIADL)；③環(huán)境支持度評(píng)價(jià)：家庭、看護(hù)者和社區(qū)的支持

12、度。一級(jí)康復(fù)多在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者出院后得不到康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，建議患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT的康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。見圖1。腦卒中急性期患者是患者需要康復(fù)介入嗎？患者出院，回歸家庭或社區(qū)轉(zhuǎn)至康復(fù)中心或綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)

13、學(xué)科在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者出院，回歸家庭或療養(yǎng)院對(duì)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)教育嚴(yán)重腦卒中和或完全依賴和功能恢復(fù)預(yù)后差的患者患者ADL、IADL能自理嗎？根據(jù)腦卒中的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)和社會(huì)支持度決定康復(fù)的性質(zhì)和程度啟動(dòng)腦卒中二級(jí)預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥初期康復(fù)評(píng)定經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)以后是否否圖1腦卒中一級(jí)康復(fù)流程圖1.2.2.2腦卒中的二級(jí)康復(fù)——腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)二級(jí)康復(fù)一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中

14、的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行?；颊咿D(zhuǎn)入康復(fù)中心和綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科后，首先由康復(fù)醫(yī)生采集病史，對(duì)患者進(jìn)行全身查體和功能評(píng)價(jià)，在運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知、ADL及社會(huì)支持度等方面進(jìn)行篩查。根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成員。康復(fù)小組成員應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員組成。小組成員分別對(duì)患者進(jìn)一步檢查，確定其障礙的性質(zhì)和程度?？祻?fù)小組召開評(píng)定會(huì)，綜合患者的情況，制定康復(fù)計(jì)劃并開始實(shí)施治療。此階段的訓(xùn)練內(nèi)容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更

15、衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，再對(duì)患者康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果效果不好，需要查找無效原因，以便決定下一步措施。如果患者治療有效且為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做好了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。如果不能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。見圖2。康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者全身情況、運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知、ADL和社會(huì)支持度的篩查繼續(xù)住院康復(fù)治療腦卒中是否嚴(yán)重？生活是否完全依賴？功能恢復(fù)預(yù)后是否差？查找妨礙