中國腦卒中早期康復治療指南

1、中國腦卒中早期康復治療指南,2017年6月,LOREM IPSUM DOLOR,腦卒中的特點是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率。 中國每年新發(fā)卒中患者約 ２００ 萬人， 其中７０％～８０％的卒中患者因為殘疾不能獨立生活 。卒中康復是經(jīng)循證醫(yī)學證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)。 現(xiàn)代康復理論和實踐證明，卒中后進行有效的康復能夠加速康復的進程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源。 腦卒中早期康復的根本目的是預防

2、并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。 規(guī)范的康復流程和康復治療方案對降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質量具有十分重要的意義。,本指南旨在根據(jù)腦卒中康復評定與治療的最新循證醫(yī)學進展，參考２０１２ 年枟中國腦卒中康復治療指南簡化版枠的主要內容，面向綜合醫(yī)院的神經(jīng)內科醫(yī)師，按照簡單實用性的原則，推薦臨床評價和治療的共識性意見，以便于在我國綜合醫(yī)院的神經(jīng)內科推廣普及腦卒中早期康復

3、。 證據(jù)水平（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ）和推薦強度（４ 級） 參考了中國急性缺血性腦卒中診治指南２０１０ 的相關標準。,腦卒中早期康復的組織管理,腦卒中患者一般入住綜合醫(yī)院的神經(jīng)內科進行救治。 腦卒中康復管理應采取多學科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，除常規(guī)的腦卒中搶救治療外，還應該能夠為卒中患者提供肢體功能訓練、語言訓練、生活活動訓練、認知訓練、心理康復和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)康復。 腦卒中早期康復管理團隊需要以神經(jīng)內科醫(yī)生或神經(jīng)康復醫(yī)生為治療

4、組組長，由肢體康復治療師、語言治療師、康復護士等成員參加， 共同完成腦卒中的早期搶救治療和康復任務,卒中單元（ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ） 是腦卒中有效的組織化醫(yī)療和康復管理模式，注重早期康復是其特點，受到各國腦卒中康復治療指南的普遍推薦。 卒中單元模式包括急性期卒中單元（ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ）、綜合卒中單元、卒中康復單元（ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ） 等，系統(tǒng)評價已證實卒中單元至少能降低

5、２０％的腦卒中患者致死率和殘疾率［５］ 。 因為腦卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進行早期康復，所以早期康復住院時間至少需要２５ ｄ。推薦意見：（１） 腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內科或卒中單元后，應立即給予全面的身體狀況評估，成立由多學科組成的腦卒中康復治療小組（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２）建議在發(fā)?。朐海玻矗?內應用 ＮＩＨＳＳ 評分評價卒中的功能缺損情況，并啟動二級預防措施（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （３） 對腦卒中

6、急性期患者應盡可能首先收入卒中單元進行急性期溶栓等藥物治療穩(wěn)定病情，再經(jīng)過康復科或康復中心評估后根據(jù)具體情況進行個體化、全面的康復治療（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （４） 建議應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況，決定適當?shù)淖o理水平，制訂個體化的治療方案，并實施康復治療。 評價結果和預期結果都應告知患者及其家庭成員／照顧者， 獲取家庭支持（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中早期康復的開始時機和康復強度,腦卒中早期康復一

7、直是康復領域專家推崇的理念，康復的目的是促進患者功能恢復和獨立，在患者能耐受的情況下盡早康復。 關于康復治療開始的最佳時間尚無統(tǒng)一認識。 ２０１５ 年關于超早期康復的多中心系列研究統(tǒng)計結果表明，卒中發(fā)病后２４ ｈ 開始進行運動康復是安全有效可行的，可以促進患者的移動能力的恢復，進一步同標準卒中單元治療的大樣本、多中心研究正在實施中，其結果將對腦卒中早期康復的療效提供進一步的循證學證據(jù)。 國家“十一五”科技支撐課題“ 腦血管病康復規(guī)范化方

8、案的研究” 關于早期康復開始時間的多中心對照研究表明，腦血管病病情穩(wěn)定后分別于２、５、８ ｄ 開始康復治療，在 １ 個月后的運動功能和日常生活能力方面差異沒有統(tǒng)計學意義。 早期開始的康復治療應包括床上關節(jié)活動度練習、床上良肢位的保持、床上坐位訓練、體位轉移訓練、站立訓練和行走訓練等，隨后活動水平進一步增加，早期康復還應當包括鼓勵患者重新開始與外界的交流。,康復訓練強度應該以循序漸進的方式進行，在腦卒中康復開始階段，卒中患者每天接受至少４

9、５ ｍｉｎ 的相關康復訓練，能夠提高患者的功能目標，在一定范圍內，相對增加訓練強度可提高訓練效果，但要考慮患者的安全性。 住院康復機構在患者能耐受的情況下，開展每天３ ｈ、每周５ ｄ 的康復訓練是可行的，包括物理治療、作業(yè)療法、言語訓練以及必要的康復護理推薦意見：（１）腦卒中患者病情穩(wěn)定（ 生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展） 后應盡早介入康復治療（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２）腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)?。玻?ｈ 后可以進行床邊康

10、復、早期離床期的康復訓練，康復訓練應以循序漸進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下進行（ Ⅰ 級推薦， Ａ 級證據(jù)）。（３）康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少４５ ｍｉｎ 的康復訓練，能夠改善患者的功能，適當增加訓練強度是有益的（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中早期良肢位擺放、體位轉移和關節(jié)活動度訓練腦卒中急性期臥床患者的良肢位擺放、床上體位轉移技術、關節(jié)活動度訓練技術，是腦卒中康復護

11、理的基礎和早期康復介入的重要方面，早期良好的肢位擺放和適當?shù)年P節(jié)活動度訓練，能夠減少并發(fā)癥、提高護理質量、 加快卒中患者的康復速度。有充分的證據(jù)證明，卒中后長期臥床不活動會嚴重影響患者的神經(jīng)肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能；卒中后制動相關的并發(fā)癥如深靜脈血栓、關節(jié)攣縮等亦明顯增多；此外，長期不運動也會影響患者功能恢復潛力，特別是平衡功能的恢復，降低大腦的可塑性和功能重組。,良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位，

12、正確的體位擺放應該貫穿在偏癱后的各個時期，注意定時改變體位，一般每２ 小時體位轉換１ 次。 鼓勵患側臥位，該體位增加了患肢的感覺刺激，并使整個患側被拉長，從而減少痙攣，且健手能自由活動；適當健側臥位；應盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；盡可能少采用仰臥位，因為這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會加重異常運動模式和引發(fā)骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發(fā)生，可僅作為一種替換體位或者

13、患者需要這種體位時采用；保持正確的坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展，可以達到促進全身身體及精神狀態(tài)改善的作用。,LOREM IPSUM DOLOR,床上體位轉移的實施應當由治療師、患者、家屬、護士和其他陪護人員共同參與，主要包括被動體位轉移、輔助體位轉移和主動體位轉移等方式，訓練的原則應該按照完全被動、輔助和完全主動的順序進行。 體位轉移的訓練內容包括患者床上側面移動、前后方向移動、被動健側翻身、患側翻身起坐訓練、輔助和主動翻身起

14、坐訓練、床上搭橋訓練以及床上到輪椅、輪椅到床上的轉移訓練等。 床上體位轉移技術的實施要注意轉移過程的安全性問題，在身體條件允許的前提下，應盡早離床。,關節(jié)活動度訓練可以維持關節(jié)正常的活動范圍，有效防止肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，促進全身功能恢復。 關節(jié)活動度訓練開始時可以完全被動形式進行、以后可以過渡到輔助和完全主動的方式進行。一般每個關節(jié)每天活動２ ～３ 次。 開始肢體軟癱時關節(jié)活動范圍應在正常范圍的 ２／３ 以內，特別是肩關節(jié)，并注意保護

15、關節(jié)，避免不必要的損傷，防止異位骨化。 關節(jié)活動度訓練不僅包括肢體關節(jié)，還包括軀干的脊柱關節(jié)活動度訓練，訓練以患側為主，長期臥床者要兼顧健側肢體。推薦意見：（１） 腦卒中臥床期應將患者擺放于良肢位：鼓勵患側臥位，適當健側臥位，盡可能少采用仰臥位， 應盡量避免半臥位， 保持正確的坐姿（Ⅰ級推薦）。 （２）腦卒中臥床期患者應盡早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，并注意安全性問題（Ⅰ級推薦）。 （３）腦卒中臥床期患者應堅持肢

16、體關節(jié)活動度訓練，注意保護患側肢體避免機械性損傷（Ⅰ級推薦）。,患者的功能恢復潛力，特別是神經(jīng)肌肉功能和平衡功能的恢復，降低大腦的可塑性和功能重組 究證明，腦卒中患者病情穩(wěn)定后早期離床訓練，進行早期的坐位訓練、起坐訓練、站立訓練是安全可行的，能夠提高患者３ 個月后的步行能力。腦卒中后偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的主要功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質量的主要因素。,腦卒中離床后進行基本的站立步行訓練，能夠提高患者的移動能力和日常生活

17、能力恢復。 偏癱的步行基本要素主要有以下幾個方面：（１）頸部、軀干及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力； （２）患側下肢能負重、支撐身體； （３） 站立時重心能夠前后、左右移動；（４） 患側下肢髖關節(jié)能夠屈曲、邁步。 根據(jù)腦卒中患者離床后的功能狀態(tài)，針對性地按照上述步行基本要素進行早期步行訓練，是臨床上簡單有效的基本步行康復訓練方法。進一步的優(yōu)化步行康復訓練，則需要對偏癱步態(tài)進行全面的分析才能制訂精細化的訓練方案。 推薦意見：（１） 腦卒中偏

18、癱患者應在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復訓練。 病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且４８ ｈ 內病情無進展（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２） 腦卒中偏癱患者早期應積極進行抗重力肌訓練、患側下肢負重支撐訓練、患側下肢邁步訓練及站立重心轉移訓練，以盡早獲得基本步行能力（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后的肌力訓練和康復 腦卒中后肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運動功能的主要因素，肌肉無力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀，患者的下肢肌力

19、強化與步行速度是相關的，近期的一些研究表明，膝關節(jié)伸展和踝關節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負相關的，研究證實了肌力強化訓練對腦卒中患者運動功能恢復的積極作用。 實驗通過給予腦卒中患者高強度漸進式抗阻訓練，證明能夠明顯提高患者患側和健側的下肢髖膝力量、 提高運動功能， 早期功能電刺激提高卒中患者上肢功能、日常生活能力和步行速度，從而提高患者的運動功能。 推薦意見：（１） 腦卒中早期應重視癱瘓肌肉的肌力訓練，針對相應的肌肉進行漸進式抗

20、阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２） 針對相應的肌肉進行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結合常規(guī)康復治療， 可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。,腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復 腦卒中后早期肢體多是遲緩性癱瘓，隨著病情的恢復和主動運動的增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽性癥狀，痙攣加重將會限制肢體的活動能力和掩蓋肢體恢

21、復的潛力。 痙攣的處理要從發(fā)病早期識別和處理開始，嚴重痙攣的預測因素包括持續(xù)升高的肌張力、嚴重的癱瘓、偏身感覺障礙重。 痙攣的處理原則應該是以提高患者的功能為主要目的。 典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。 體位擺放、被動伸展和關節(jié)活動度訓練可以緩解痙攣，而且痙攣的患者應該每天做數(shù)次。影響到功能的攣縮其矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g糾正。 沒有可靠的資料對不同的運動療法、使用或不

22、使用抗痙攣藥物作過比較。 替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物。 康復訓練結合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功能。,,推薦意見：（１）痙攣的處理要從發(fā)病早期開始，痙攣的處理原則應該是以提高患者的功能能力為主要目的（Ⅰ級推薦）。 （２） 抗痙攣肢位、關節(jié)活動度訓練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３） 痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、

23、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （４） 局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，建議使用 Ａ 型肉毒素局部注射，康復訓練結合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度， 改善肢體功能（Ⅰ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后早期語言功能的康復交流障礙及其相關的認知損害存在于高達 ４０％的卒中后患者，其中最常見的交流障礙是失語和構音障礙。 必要的干預措施有助于交流能力得到最大程度的恢復，并且防止習得性廢

24、用或不適當?shù)拇鷥斝袨?。腦卒中早期失語癥患者的康復目標主要是促進交流的恢復，幫助患者制定交流障礙的代償方法，以及教育患者周圍的人們，促使其與患者積極交流、減少對患者的孤立、滿足患者的愿望和需求。 早期可針對患者聽、說、讀、寫、復述等障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流。 推薦意見：（１） 建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復述等

25、幾個方面進行評價，針對性的對語音和語義障礙進行治療（ Ⅱ 級推薦，Ｃ 級證據(jù)）。 （２） 建議卒中后交流障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復，適當增加語言康復訓練強度是有效的（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （３）卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復述等障礙給予相應的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后認知障礙的康復針對腦卒中后

26、認知障礙，可應用簡易精神狀態(tài)檢查、蒙特利爾認知評估量表進行篩查 。 進一步認知功能檢查和康復，可待急性期過后進行認知障礙詳細的評測和針對性的康復。推薦意見：（１） 腦卒中后認知障礙， 可應用簡易精神狀態(tài)檢查、蒙特利爾認知評估量進行篩查，并評估其對康復和護理的影響（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （２） 腦卒中后進一步認知功能檢查和康復，可待急性期過后進行認知障礙詳細的評測和針對性的康復， 早期發(fā)現(xiàn)和干預是卒中后認知康復重要部分（Ⅱ級

27、推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后吞咽障礙的康復和營養(yǎng)管理吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)生率為２２％～６５％，常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。 在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進展為肺炎的高危險性有關 。 飲水試驗是較常用的臨床篩查方法，纖維內窺鏡吞咽功能檢查 （ ＦＥＥＳ） 也是吞咽功能檢查的重要客觀手段，能直觀地看到吞咽過程中咽喉部的運動,吞咽障礙的治療與管理最終

28、目的是使患者能夠安全、充分、獨立地攝取足夠的營養(yǎng)及水分 。 腦卒中急性期、亞急性期吞咽障礙的干預及營養(yǎng)支持的薈萃分析表明，吞咽行為學治療及針灸可減輕吞咽障礙。 經(jīng)皮咽部電刺激可縮短咽傳遞時間，重復經(jīng)顱磁刺激治療吞咽障礙亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大樣本研究以證實其效率 。 吞咽功能障礙常常合并營養(yǎng)不良，針對卒中后的營養(yǎng)狀況，可用的簡單營養(yǎng)評價指標包括肱三頭肌皮脂厚度、平均上臂肌圍和平均上臂周徑。 實驗室檢查指標包括血漿蛋白、肌酐

29、-身高指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡、機體免疫功能檢測。研究結果并不支持常規(guī)給予卒中患者經(jīng)口補充營養(yǎng)，因為研究者發(fā)現(xiàn)，鼻胃管長期應用會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響吞咽功能的恢復；有胃食道反流和誤吸風險的重度吞咽障礙患者，建議使用鼻腸管進行腸內營養(yǎng)；長期需要腸內營養(yǎng)（ ＞４ 周）的患者，經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術是有效方法之一 ，相較于鼻胃管，經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術可減低治療失敗率、胃腸出血，提高喂養(yǎng)效果。 另外，鼻胃管拔除時間沒有統(tǒng)一的規(guī)定，一般來說重度吞咽

30、障礙達到以下要求可試拔除鼻胃管：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認知功能；進食訓練中每餐可進食 ２００ ｍｌ 以上，連續(xù)３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留。,推薦意見：（１）建議由臨床醫(yī)師、康復護士或語言治療師對所有腦卒中患者盡早完成標準的吞咽功能臨床床旁評價（Ⅰ級推薦）。 （２） 飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一（ Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。 （３）建議有飲水試驗陽性臨

31、床檢查結果的患者使用 ＶＦＳＳ 或 ＦＥＥＳ 進一步檢查（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （４） 對有吞咽障礙的患者建議應用口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練（ Ⅱ級推薦， Ｂ 級證據(jù)）。（５）吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進食方法（ 如調整姿勢和手法等） 以改善患者吞咽狀況（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,,（６） 吞咽障礙患者鼻胃管拔管參

32、考指征如下：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認知功能；有食訓練中每餐可進食２００ ｍｌ 以上，連續(xù)３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留 （Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （７） 對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應考慮經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)。 有胃食道反流和誤吸風險的患者，建議使用鼻腸管進行腸內營養(yǎng)，需長期胃腸營養(yǎng)者（ ＞４周）建議給予ＰＥＧ 喂養(yǎng)。 需要長期管飼者應該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能

33、（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。（８）患者應在入院后 ４８ ｈ 內進行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進食困難時都應給予營養(yǎng)支持（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復卒中早期臥床不動可導致嚴重的心血管功能障礙。 薈萃分析表明卒中后給予特定任務的心血管適應性訓練是有益的，卒中后適應性訓練可提高作業(yè)負荷、步行速度、步行距離以及有氧代謝能力 。研究發(fā)現(xiàn)卒中后適應性訓練，尤其活動平板步行訓練、水療訓練以及家庭內干預方法等有益

34、于卒中患者。 有研究表明，心率是反映卒中后自感體力負荷的敏感指標，常規(guī)的運動康復訓練可以提高卒中患者的有氧代謝能力。在意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導致卒中相關性肺炎的最主要原因。 在系統(tǒng)并發(fā)癥導致的卒中死亡中， 肺部感染也是最常見的原因。 應加強呼吸道管理，盡早進行呼吸功能康復，預防和治療吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開的風險。 對已經(jīng)氣管切開的患者，積極加強呼吸功能康復，防止胃食道反流和誤吸，能縮短機械通氣時間、封管時間，可

35、盡早拔出氣管套管，改善心肺功能，減少住院時間，為將來的系統(tǒng)康復打下基礎 。,呼吸功能康復的主要內容包括呼吸道管理、手法震動排痰、胸廓活動度訓練和抗阻訓練、腹式呼吸訓練等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活動度；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調性，改善肺通氣， 提高呼吸功能， 從而增強患者整體的功能 。推薦意見：（１） 腦卒中臥床患者應該盡早離床接受常規(guī)的運動功能康復訓練，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，建

36、議進行增強心血管適應性方面的訓練如活動平板訓練、水療等（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)） 。 （２） 重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內感染的患者，建議加強床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關性肺炎的發(fā)生率和嚴重程度，改善患者的整體功能（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３）卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和１ ｓ用力呼吸量可以作為評價肺功能的監(jiān)測指標（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后肩痛、肩關節(jié)半脫

37、位和肩手綜合征的康復肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后２ ～３ 個月，發(fā)生率為５％～８４％ 。 卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確，肩痛會影響患者主動的康復訓練，妨礙患者日常生活的獨立，使患者情緒低落，影響睡眠和休息。 肩手綜合征 是特殊類型的肩痛，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙、腫脹，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮變形、皮膚色素沉

38、著等 。 研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激 、肩關節(jié)的保護和運動、外加壓裝置改善循環(huán) 、Ａ 型肉毒毒素局部注射等措施可減輕肩痛。,,腦卒中患者肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率為 １７％ ～８１％，多數(shù)在發(fā)病 ３ 個月內 ，主要由周圍肌肉張力下降、關節(jié)囊松弛等原因造成。 治療和護理不當、直立位時缺乏支持及不適當?shù)淖o理牽位上肢均可造成肩關節(jié)半脫位。 肩關節(jié)半脫位的預防十分重要。一旦發(fā)生肩關節(jié)半脫位，其處理策略是防止進一步惡化，肩關節(jié)局部支撐裝置、經(jīng)皮電刺激

39、、持續(xù)肩關節(jié)位置保持訓練等方法有利于肩關節(jié)半脫位的預防和治療 。,推薦意見：（１） 腦卒中早期應避免用力牽拉患者的肩關節(jié)，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關節(jié)活動范圍訓練、保護肩關節(jié)等措施來預防和治療肩痛和肩關節(jié)半脫位（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （２） 應避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進行肩關節(jié)運動，這會導致不可控制的肩部外展從而導致肩痛（Ⅰ級推薦）。 （３） 適當運動功能訓練和物理治療可以改善肩痛。 （４

40、） 對 ＳＨＳ 的患者建議抬高患肢配合被動活動，聯(lián)合應用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（ Ⅲ 級推薦， Ｃ 級證據(jù)）。 （５）對于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置，有利于減輕肢體末端腫脹（ Ⅲ級推薦，Ｃ 級證據(jù)）。 （６）對于嚴重肌無力、有發(fā)展為肩關節(jié)半脫位危險的卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （７） 對于肩關節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐

41、裝置防止惡化，持續(xù)肩關節(jié)位置保持訓練可以改善肩關節(jié)半脫位（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預防和康復深靜脈血栓和與之相關的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內非常嚴重的危險狀況，重癥卒中、臥床、制動、感染、脫水等是腦卒中急性期 深靜脈血栓形成的危險因素，出現(xiàn) ＤＶＴ 的患者應用抗凝藥是常規(guī)治療。 一項薈萃分析結果表明，低分子肝素皮下注射對預防和治療缺血性卒中后 ＤＶＴ 和肺栓塞是有明確療效的，高劑量相關的出血不良

42、反應也明顯增多，每天３ ０００ ～６ ０００ Ｕ 是合適的，且不顯著增加出血風險 。 目前應用的幾種預防腦卒中患者 ＤＶＴ 的方法包括早期運動、抗凝、間歇性氣壓靜脈驅動、彈力襪等，研究認為藥物預防和穿彈力襪能明顯降低ＤＶＴ 的發(fā)生。 雖然沒有直接臨床證據(jù)支持，但是組織化卒中機構均認為，早期運動可能對防止 ＤＶＴ 非常重要 。,LOREM IPSUM DOLOR,推薦意見：（１） 對所有腦卒中的患者均應評價ＤＶＴ 的風險。 重癥卒中、臥

43、床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期 ＤＶＴ 形成的危險因素，早期下床、康復是預防 ＤＶＴ 的有效方法（Ⅰ級推薦）。 （２）對有高度 ＤＶＴ 或肺栓塞危險的特定患者，可給予預防劑量的肝素或低分子肝素，在使用７ ～１０ ｄ 后要進行血小板計數(shù)檢查（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３） 可考慮應用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （４）對有肺栓塞風險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安

44、置臨時或永久性下腔靜脈濾器（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中早期康復護理康復護理是腦卒中早期康復的重要內容，康復護士是多學科治療團隊的重要成員，康復護士需要接受正規(guī)的康復培訓，除掌握基本的護理知識外，還要掌握基本的康復護理知識，包括卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復、良肢位的擺放和體位轉移、吞咽障礙的臨床評估和吞咽康復指導、營養(yǎng)管理和進食管理技術訓練、呼吸道管理和基本的呼吸功能康復技術等。 研究表明，有效的康復護理能明顯

45、提高卒中患者功能恢復、 減少并發(fā)癥、 提高日常生活能力 。推薦意見：（１） 建議神經(jīng)內科或卒中單元加強腦卒中患者早期的康復護理工作（ Ⅰ級推薦）。 （２）建議加強康復護理的健康宣教和護理指導，以調動患者本人、家屬及其他護理人員的參與意識和康復信心，提高腦卒中整體的康復質量（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisici