中國腦卒中早期康復(fù)治療指南

1、中國腦卒中早期康復(fù)治療指南,2017年6月,LOREM IPSUM DOLOR,腦卒中的特點是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率。 中國每年新發(fā)卒中患者約 ２００ 萬人， 其中７０％～８０％的卒中患者因為殘疾不能獨立生活 。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 現(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源。 腦卒中早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防

2、并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。 規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義。,本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，參考２０１２ 年枟中國腦卒中康復(fù)治療指南簡化版枠的主要內(nèi)容，面向綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，按照簡單實用性的原則，推薦臨床評價和治療的共識性意見，以便于在我國綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科推廣普及腦卒中早期康復(fù)

3、。 證據(jù)水平（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ）和推薦強度（４ 級） 參考了中國急性缺血性腦卒中診治指南２０１０ 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。,腦卒中早期康復(fù)的組織管理,腦卒中患者一般入住綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行救治。 腦卒中康復(fù)管理應(yīng)采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，除常規(guī)的腦卒中搶救治療外，還應(yīng)該能夠為卒中患者提供肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)康復(fù)。 腦卒中早期康復(fù)管理團隊需要以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生為治療

4、組組長，由肢體康復(fù)治療師、語言治療師、康復(fù)護士等成員參加， 共同完成腦卒中的早期搶救治療和康復(fù)任務(wù),卒中單元（ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ） 是腦卒中有效的組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式，注重早期康復(fù)是其特點，受到各國腦卒中康復(fù)治療指南的普遍推薦。 卒中單元模式包括急性期卒中單元（ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ）、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元（ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ） 等，系統(tǒng)評價已證實卒中單元至少能降低

5、２０％的腦卒中患者致死率和殘疾率［５］ 。 因為腦卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進(jìn)行早期康復(fù)，所以早期康復(fù)住院時間至少需要２５ ｄ。推薦意見：（１） 腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元后，應(yīng)立即給予全面的身體狀況評估，成立由多學(xué)科組成的腦卒中康復(fù)治療小組（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２）建議在發(fā)?。朐海玻矗?內(nèi)應(yīng)用 ＮＩＨＳＳ 評分評價卒中的功能缺損情況，并啟動二級預(yù)防措施（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （３） 對腦卒中

6、急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行急性期溶栓等藥物治療穩(wěn)定病情，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心評估后根據(jù)具體情況進(jìn)行個體化、全面的康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （４） 建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，決定適當(dāng)?shù)淖o理水平，制訂個體化的治療方案，并實施康復(fù)治療。 評價結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及其家庭成員／照顧者， 獲取家庭支持（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中早期康復(fù)的開始時機和康復(fù)強度,腦卒中早期康復(fù)一

7、直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，康?fù)的目的是促進(jìn)患者功能恢復(fù)和獨立，在患者能耐受的情況下盡早康復(fù)。 關(guān)于康復(fù)治療開始的最佳時間尚無統(tǒng)一認(rèn)識。 ２０１５ 年關(guān)于超早期康復(fù)的多中心系列研究統(tǒng)計結(jié)果表明，卒中發(fā)病后２４ ｈ 開始進(jìn)行運動康復(fù)是安全有效可行的，可以促進(jìn)患者的移動能力的恢復(fù)，進(jìn)一步同標(biāo)準(zhǔn)卒中單元治療的大樣本、多中心研究正在實施中，其結(jié)果將對腦卒中早期康復(fù)的療效提供進(jìn)一步的循證學(xué)證據(jù)。 國家“十一五”科技支撐課題“ 腦血管病康復(fù)規(guī)范化方

8、案的研究” 關(guān)于早期康復(fù)開始時間的多中心對照研究表明，腦血管病病情穩(wěn)定后分別于２、５、８ ｄ 開始康復(fù)治療，在 １ 個月后的運動功能和日常生活能力方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括床上關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、床上良肢位的保持、床上坐位訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等，隨后活動水平進(jìn)一步增加，早期康復(fù)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵患者重新開始與外界的交流。,康復(fù)訓(xùn)練強度應(yīng)該以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，在腦卒中康復(fù)開始階段，卒中患者每天接受至少４

9、５ ｍｉｎ 的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高患者的功能目標(biāo)，在一定范圍內(nèi)，相對增加訓(xùn)練強度可提高訓(xùn)練效果，但要考慮患者的安全性。 住院康復(fù)機構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天３ ｈ、每周５ ｄ 的康復(fù)訓(xùn)練是可行的，包括物理治療、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練以及必要的康復(fù)護理推薦意見：（１）腦卒中患者病情穩(wěn)定（ 生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展） 后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２）腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)?。玻?ｈ 后可以進(jìn)行床邊康

10、復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時在監(jiān)護條件下進(jìn)行（ Ⅰ 級推薦， Ａ 級證據(jù)）。（３）康復(fù)訓(xùn)練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少４５ ｍｉｎ 的康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的功能，適當(dāng)增加訓(xùn)練強度是有益的（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練腦卒中急性期臥床患者的良肢位擺放、床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練技術(shù)，是腦卒中康復(fù)護

11、理的基礎(chǔ)和早期康復(fù)介入的重要方面，早期良好的肢位擺放和適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，能夠減少并發(fā)癥、提高護理質(zhì)量、 加快卒中患者的康復(fù)速度。有充分的證據(jù)證明，卒中后長期臥床不活動會嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能；卒中后制動相關(guān)的并發(fā)癥如深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮等亦明顯增多；此外，長期不運動也會影響患者功能恢復(fù)潛力，特別是平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組。,良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位，

12、正確的體位擺放應(yīng)該貫穿在偏癱后的各個時期，注意定時改變體位，一般每２ 小時體位轉(zhuǎn)換１ 次。 鼓勵患側(cè)臥位，該體位增加了患肢的感覺刺激，并使整個患側(cè)被拉長，從而減少痙攣，且健手能自由活動；適當(dāng)健側(cè)臥位；應(yīng)盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；盡可能少采用仰臥位，因為這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會加重異常運動模式和引發(fā)骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發(fā)生，可僅作為一種替換體位或者

13、患者需要這種體位時采用；保持正確的坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展，可以達(dá)到促進(jìn)全身身體及精神狀態(tài)改善的作用。,LOREM IPSUM DOLOR,床上體位轉(zhuǎn)移的實施應(yīng)當(dāng)由治療師、患者、家屬、護士和其他陪護人員共同參與，主要包括被動體位轉(zhuǎn)移、輔助體位轉(zhuǎn)移和主動體位轉(zhuǎn)移等方式，訓(xùn)練的原則應(yīng)該按照完全被動、輔助和完全主動的順序進(jìn)行。 體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練內(nèi)容包括患者床上側(cè)面移動、前后方向移動、被動健側(cè)翻身、患側(cè)翻身起坐訓(xùn)練、輔助和主動翻身起

14、坐訓(xùn)練、床上搭橋訓(xùn)練以及床上到輪椅、輪椅到床上的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。 床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)的實施要注意轉(zhuǎn)移過程的安全性問題，在身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早離床。,關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以維持關(guān)節(jié)正常的活動范圍，有效防止肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，促進(jìn)全身功能恢復(fù)。 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練開始時可以完全被動形式進(jìn)行、以后可以過渡到輔助和完全主動的方式進(jìn)行。一般每個關(guān)節(jié)每天活動２ ～３ 次。 開始肢體軟癱時關(guān)節(jié)活動范圍應(yīng)在正常范圍的 ２／３ 以內(nèi)，特別是肩關(guān)節(jié)，并注意保護

15、關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷，防止異位骨化。 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練不僅包括肢體關(guān)節(jié)，還包括軀干的脊柱關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，訓(xùn)練以患側(cè)為主，長期臥床者要兼顧健側(cè)肢體。推薦意見：（１） 腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位， 應(yīng)盡量避免半臥位， 保持正確的坐姿（Ⅰ級推薦）。 （２）腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題（Ⅰ級推薦）。 （３）腦卒中臥床期患者應(yīng)堅持肢

16、體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，注意保護患側(cè)肢體避免機械性損傷（Ⅰ級推薦）。,患者的功能恢復(fù)潛力，特別是神經(jīng)肌肉功能和平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組 究證明，腦卒中患者病情穩(wěn)定后早期離床訓(xùn)練，進(jìn)行早期的坐位訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、站立訓(xùn)練是安全可行的，能夠提高患者３ 個月后的步行能力。腦卒中后偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的主要功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素。,腦卒中離床后進(jìn)行基本的站立步行訓(xùn)練，能夠提高患者的移動能力和日常生活

17、能力恢復(fù)。 偏癱的步行基本要素主要有以下幾個方面：（１）頸部、軀干及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力； （２）患側(cè)下肢能負(fù)重、支撐身體； （３） 站立時重心能夠前后、左右移動；（４） 患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)能夠屈曲、邁步。 根據(jù)腦卒中患者離床后的功能狀態(tài)，針對性地按照上述步行基本要素進(jìn)行早期步行訓(xùn)練，是臨床上簡單有效的基本步行康復(fù)訓(xùn)練方法。進(jìn)一步的優(yōu)化步行康復(fù)訓(xùn)練，則需要對偏癱步態(tài)進(jìn)行全面的分析才能制訂精細(xì)化的訓(xùn)練方案。 推薦意見：（１） 腦卒中偏

18、癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。 病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且４８ ｈ 內(nèi)病情無進(jìn)展（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２） 腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后的肌力訓(xùn)練和康復(fù) 腦卒中后肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運動功能的主要因素，肌肉無力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀，患者的下肢肌力

19、強化與步行速度是相關(guān)的，近期的一些研究表明，膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負(fù)相關(guān)的，研究證實了肌力強化訓(xùn)練對腦卒中患者運動功能恢復(fù)的積極作用。 實驗通過給予腦卒中患者高強度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、 提高運動功能， 早期功能電刺激提高卒中患者上肢功能、日常生活能力和步行速度，從而提高患者的運動功能。 推薦意見：（１） 腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗

20、阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２） 針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療， 可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。,腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù) 腦卒中后早期肢體多是遲緩性癱瘓，隨著病情的恢復(fù)和主動運動的增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽性癥狀，痙攣加重將會限制肢體的活動能力和掩蓋肢體恢

21、復(fù)的潛力。 痙攣的處理要從發(fā)病早期識別和處理開始，嚴(yán)重痙攣的預(yù)測因素包括持續(xù)升高的肌張力、嚴(yán)重的癱瘓、偏身感覺障礙重。 痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能為主要目的。 典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。 體位擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的患者應(yīng)該每天做數(shù)次。影響到功能的攣縮其矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。 沒有可靠的資料對不同的運動療法、使用或不

22、使用抗痙攣藥物作過比較。 替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物。 康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功能。,,推薦意見：（１）痙攣的處理要從發(fā)病早期開始，痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能能力為主要目的（Ⅰ級推薦）。 （２） 抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３） 痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、

23、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （４） 局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，建議使用 Ａ 型肉毒素局部注射，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度， 改善肢體功能（Ⅰ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后早期語言功能的康復(fù)交流障礙及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá) ４０％的卒中后患者，其中最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙。 必要的干預(yù)措施有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且防止習(xí)得性廢

24、用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?。腦卒中早期失語癥患者的康復(fù)目標(biāo)主要是促進(jìn)交流的恢復(fù)，幫助患者制定交流障礙的代償方法，以及教育患者周圍的人們，促使其與患者積極交流、減少對患者的孤立、滿足患者的愿望和需求。 早期可針對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流。 推薦意見：（１） 建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等

25、幾個方面進(jìn)行評價，針對性的對語音和語義障礙進(jìn)行治療（ Ⅱ 級推薦，Ｃ 級證據(jù)）。 （２） 建議卒中后交流障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復(fù)，適當(dāng)增加語言康復(fù)訓(xùn)練強度是有效的（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （３）卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)針對腦卒中后

26、認(rèn)知障礙，可應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查、蒙特利爾認(rèn)知評估量表進(jìn)行篩查 。 進(jìn)一步認(rèn)知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)的評測和針對性的康復(fù)。推薦意見：（１） 腦卒中后認(rèn)知障礙， 可應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查、蒙特利爾認(rèn)知評估量進(jìn)行篩查，并評估其對康復(fù)和護理的影響（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （２） 腦卒中后進(jìn)一步認(rèn)知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進(jìn)行認(rèn)知障礙詳細(xì)的評測和針對性的康復(fù)， 早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是卒中后認(rèn)知康復(fù)重要部分（Ⅱ級

27、推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)生率為２２％～６５％，常對患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。 在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險性有關(guān) 。 飲水試驗是較常用的臨床篩查方法，纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 （ ＦＥＥＳ） 也是吞咽功能檢查的重要客觀手段，能直觀地看到吞咽過程中咽喉部的運動,吞咽障礙的治療與管理最終

28、目的是使患者能夠安全、充分、獨立地攝取足夠的營養(yǎng)及水分 。 腦卒中急性期、亞急性期吞咽障礙的干預(yù)及營養(yǎng)支持的薈萃分析表明，吞咽行為學(xué)治療及針灸可減輕吞咽障礙。 經(jīng)皮咽部電刺激可縮短咽傳遞時間，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療吞咽障礙亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大樣本研究以證實其效率 。 吞咽功能障礙常常合并營養(yǎng)不良，針對卒中后的營養(yǎng)狀況，可用的簡單營養(yǎng)評價指標(biāo)包括肱三頭肌皮脂厚度、平均上臂肌圍和平均上臂周徑。 實驗室檢查指標(biāo)包括血漿蛋白、肌酐

29、-身高指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡、機體免疫功能檢測。研究結(jié)果并不支持常規(guī)給予卒中患者經(jīng)口補充營養(yǎng)，因為研究者發(fā)現(xiàn)，鼻胃管長期應(yīng)用會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響吞咽功能的恢復(fù)；有胃食道反流和誤吸風(fēng)險的重度吞咽障礙患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)（ ＞４ 周）的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是有效方法之一 ，相較于鼻胃管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)可減低治療失敗率、胃腸出血，提高喂養(yǎng)效果。 另外，鼻胃管拔除時間沒有統(tǒng)一的規(guī)定，一般來說重度吞咽

30、障礙達(dá)到以下要求可試拔除鼻胃管：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認(rèn)知功能；進(jìn)食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食 ２００ ｍｌ 以上，連續(xù)３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留。,推薦意見：（１）建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護士或語言治療師對所有腦卒中患者盡早完成標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能臨床床旁評價（Ⅰ級推薦）。 （２） 飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一（ Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。 （３）建議有飲水試驗陽性臨

31、床檢查結(jié)果的患者使用 ＶＦＳＳ 或 ＦＥＥＳ 進(jìn)一步檢查（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （４） 對有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運動訓(xùn)練、增強吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練（ Ⅱ級推薦， Ｂ 級證據(jù)）。（５）吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法（ 如調(diào)整姿勢和手法等） 以改善患者吞咽狀況（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,,（６） 吞咽障礙患者鼻胃管拔管參

32、考指征如下：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認(rèn)知功能；有食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食２００ ｍｌ 以上，連續(xù)３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留 （Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （７） 對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。 有胃食道反流和誤吸風(fēng)險的患者，建議使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，需長期胃腸營養(yǎng)者（ ＞４周）建議給予ＰＥＧ 喂養(yǎng)。 需要長期管飼者應(yīng)該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能

33、（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。（８）患者應(yīng)在入院后 ４８ ｈ 內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時都應(yīng)給予營養(yǎng)支持（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù)卒中早期臥床不動可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管功能障礙。 薈萃分析表明卒中后給予特定任務(wù)的心血管適應(yīng)性訓(xùn)練是有益的，卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練可提高作業(yè)負(fù)荷、步行速度、步行距離以及有氧代謝能力 。研究發(fā)現(xiàn)卒中后適應(yīng)性訓(xùn)練，尤其活動平板步行訓(xùn)練、水療訓(xùn)練以及家庭內(nèi)干預(yù)方法等有益

34、于卒中患者。 有研究表明，心率是反映卒中后自感體力負(fù)荷的敏感指標(biāo)，常規(guī)的運動康復(fù)訓(xùn)練可以提高卒中患者的有氧代謝能力。在意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的最主要原因。 在系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的卒中死亡中， 肺部感染也是最常見的原因。 應(yīng)加強呼吸道管理，盡早進(jìn)行呼吸功能康復(fù)，預(yù)防和治療吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開的風(fēng)險。 對已經(jīng)氣管切開的患者，積極加強呼吸功能康復(fù)，防止胃食道反流和誤吸，能縮短機械通氣時間、封管時間，可

35、盡早拔出氣管套管，改善心肺功能，減少住院時間，為將來的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ) 。,呼吸功能康復(fù)的主要內(nèi)容包括呼吸道管理、手法震動排痰、胸廓活動度訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活動度；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，改善肺通氣， 提高呼吸功能， 從而增強患者整體的功能 。推薦意見：（１） 腦卒中臥床患者應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運動功能康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，建

36、議進(jìn)行增強心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動平板訓(xùn)練、水療等（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)） 。 （２） 重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善患者的整體功能（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３）卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和１ ｓ用力呼吸量可以作為評價肺功能的監(jiān)測指標(biāo)（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫

37、位和肩手綜合征的康復(fù)肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后２ ～３ 個月，發(fā)生率為５％～８４％ 。 卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確，肩痛會影響患者主動的康復(fù)訓(xùn)練，妨礙患者日常生活的獨立，使患者情緒低落，影響睡眠和休息。 肩手綜合征 是特殊類型的肩痛，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙、腫脹，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、皮膚色素沉

38、著等 。 研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激 、肩關(guān)節(jié)的保護和運動、外加壓裝置改善循環(huán) 、Ａ 型肉毒毒素局部注射等措施可減輕肩痛。,,腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為 １７％ ～８１％，多數(shù)在發(fā)病 ３ 個月內(nèi) ，主要由周圍肌肉張力下降、關(guān)節(jié)囊松弛等原因造成。 治療和護理不當(dāng)、直立位時缺乏支持及不適當(dāng)?shù)淖o理牽位上肢均可造成肩關(guān)節(jié)半脫位。 肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防十分重要。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，其處理策略是防止進(jìn)一步惡化，肩關(guān)節(jié)局部支撐裝置、經(jīng)皮電刺激

39、、持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練等方法有利于肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療 。,推薦意見：（１） 腦卒中早期應(yīng)避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、保護肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （２） 應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運動，這會導(dǎo)致不可控制的肩部外展從而導(dǎo)致肩痛（Ⅰ級推薦）。 （３） 適當(dāng)運動功能訓(xùn)練和物理治療可以改善肩痛。 （４

40、） 對 ＳＨＳ 的患者建議抬高患肢配合被動活動，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（ Ⅲ 級推薦， Ｃ 級證據(jù)）。 （５）對于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置，有利于減輕肢體末端腫脹（ Ⅲ級推薦，Ｃ 級證據(jù)）。 （６）對于嚴(yán)重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險的卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （７） 對于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐

41、裝置防止惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù)深靜脈血栓和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險狀況，重癥卒中、臥床、制動、感染、脫水等是腦卒中急性期 深靜脈血栓形成的危險因素，出現(xiàn) ＤＶＴ 的患者應(yīng)用抗凝藥是常規(guī)治療。 一項薈萃分析結(jié)果表明，低分子肝素皮下注射對預(yù)防和治療缺血性卒中后 ＤＶＴ 和肺栓塞是有明確療效的，高劑量相關(guān)的出血不良

42、反應(yīng)也明顯增多，每天３ ０００ ～６ ０００ Ｕ 是合適的，且不顯著增加出血風(fēng)險 。 目前應(yīng)用的幾種預(yù)防腦卒中患者 ＤＶＴ 的方法包括早期運動、抗凝、間歇性氣壓靜脈驅(qū)動、彈力襪等，研究認(rèn)為藥物預(yù)防和穿彈力襪能明顯降低ＤＶＴ 的發(fā)生。 雖然沒有直接臨床證據(jù)支持，但是組織化卒中機構(gòu)均認(rèn)為，早期運動可能對防止 ＤＶＴ 非常重要 。,LOREM IPSUM DOLOR,推薦意見：（１） 對所有腦卒中的患者均應(yīng)評價ＤＶＴ 的風(fēng)險。 重癥卒中、臥

43、床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期 ＤＶＴ 形成的危險因素，早期下床、康復(fù)是預(yù)防 ＤＶＴ 的有效方法（Ⅰ級推薦）。 （２）對有高度 ＤＶＴ 或肺栓塞危險的特定患者，可給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素，在使用７ ～１０ ｄ 后要進(jìn)行血小板計數(shù)檢查（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３） 可考慮應(yīng)用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （４）對有肺栓塞風(fēng)險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安

44、置臨時或永久性下腔靜脈濾器（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,腦卒中早期康復(fù)護理康復(fù)護理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容，康復(fù)護士是多學(xué)科治療團隊的重要成員，康復(fù)護士需要接受正規(guī)的康復(fù)培訓(xùn)，除掌握基本的護理知識外，還要掌握基本的康復(fù)護理知識，包括卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復(fù)、良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙的臨床評估和吞咽康復(fù)指導(dǎo)、營養(yǎng)管理和進(jìn)食管理技術(shù)訓(xùn)練、呼吸道管理和基本的呼吸功能康復(fù)技術(shù)等。 研究表明，有效的康復(fù)護理能明顯

45、提高卒中患者功能恢復(fù)、 減少并發(fā)癥、 提高日常生活能力 。推薦意見：（１） 建議神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元加強腦卒中患者早期的康復(fù)護理工作（ Ⅰ級推薦）。 （２）建議加強康復(fù)護理的健康宣教和護理指導(dǎo)，以調(diào)動患者本人、家屬及其他護理人員的參與意識和康復(fù)信心，提高腦卒中整體的康復(fù)質(zhì)量（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisici