腦卒中康復總論

1、29.01.2024,1,腦卒中康復總論,29.01.2024,2,周圍性癱瘓,中樞性癱瘓,,,012345,I 遲緩期,II 痙攣期,III共同運動,IV部分分離運動,V分離運動,VI正常,,,,,,,治療的目標,中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的根本區(qū)別,29.01.2024,3,29.01.2024,4,腦卒中偏癱的本質,上運動神經原受損↓原始的皮層下中樞運動反射釋放↓ 運動模式 反射活動的異常

2、 ↓ 共同運動、不協(xié)調腱反射亢進、肌張力、聯(lián)合反應,↓,29.01.2024,5,異常運動模式,由于上運動神經元受損，使運動系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而使原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運動反射釋放，引起運動模式異常。表現(xiàn)為肌張力增高、肌群間協(xié)調紊亂，出現(xiàn)異常的反射活動即聯(lián)合反應、共同運動和緊張性反射等脊髓水平的運動。了解異常運動模式是為了更好地理解及學習正確的訓練方法，避免錯誤地進行訓練。,29.01.2024,6

3、,運動控制水平與癱瘓層次的關系 （層次學說）,,29.01.2024,7,聯(lián)合反應 用力使身體一部分肌肉收縮時，可引起其他部分肌肉的收縮，并且是定型的。共同運動 當患者想完成某項活動時所引發(fā)出的一種只能按一定模式的運動。姿勢反應 體位改變引起的屈肌伸肌張力按一定模式改變。異常肌張力 肌緊張是由牽張反射的控制失調所致。特定的姿勢,29.01.2024,聯(lián)合反應,對側性聯(lián)合反應：上肢（對稱性）： 健肢屈曲患肢屈曲

4、 健肢伸展患肢伸展下肢（對稱性）： 健肢外展患肢外展 健肢內收患肢內收 （相反性）：健肢屈曲 患肢伸展 健肢伸展 患肢屈曲同側性聯(lián)合反應：患側上肢屈曲 下肢屈曲患側上肢伸展 下肢伸展,29.01.2024,9,聯(lián)合反應對患者的不良影響：,造成患者肢體痙攣加重，使肢體被固定在一個強制的肢位上，難以完成功能性的動作。如患者想穿鞋子時，下肢伸展

5、、踝關節(jié)跖屈（腳尖向下）、內翻，使鞋穿不上。當他努力去做時，伸肌更加緊張加重痙攣，影響運動功能的恢復注意點：患者在做訓練時，盡量避免身體的任何部分過度用力和勉強完成一個動作，以免導致聯(lián)合反應的發(fā)生。,29.01.2024,10,共同運動對患者的不良影響：,由于上肢的屈曲共同運動，當肩關節(jié)屈曲時伴隨著外展、外旋，使手夠不著頭，因此影響梳頭、洗臉、刷牙等動作的完成。由于上肢的屈肌共同運動，使腕關節(jié)屈曲、手指屈曲，所以不能抓握物品。由

6、于下肢的伸肌共同運動，髖關節(jié)伸展時，膝關節(jié)不能屈曲，踝關節(jié)跖屈、內翻，所以在邁步時，不得不抬高患側骨盆，患腿劃圈，形成異常步態(tài)。,29.01.2024,11,緊張性反射,對稱性緊張性頸反射非對稱性緊張性頸反射緊張性迷路反射陽性支撐反射抓握反射等,29.01.2024,12,非對稱性緊張性頸反射,頸向一側旋轉或傾斜時，所引起的反射表現(xiàn)為面向側上肢和下肢伸展，而對側上肢和下肢屈曲，形似拉弓樣。故CVD病人臥位頭多偏向患肢側,29

7、.01.2024,13,非對稱性緊張性頸反射對患者的不良影響,當頭轉向患側時，患側肢體伸直，僵硬。站立或走路時，患者常常將頭轉向患側，這樣就加重了下肢的伸肌張力，并妨礙了病人的平衡，使行走更加困難患側手不能夠頭或面，如果想使用患手握勺吃飯，在患側上肢屈曲時，面部向健側旋轉，使勺不能放入口中，給日常生活活動帶來困難當頭轉向健側時，使本來就屈曲的患側上肢更加緊張。所以站立位盡量使患者頭居正中位。,29.01.2024,14,對稱性緊張性

8、頸反射,對稱性緊張性頸反射是頸前屈或后伸時所引起的反射表現(xiàn)為頸前屈時，上肢及軀干屈曲，而下肢伸展頸后伸時，上肢及軀干伸展，而下肢屈曲,29.01.2024,15,對稱性緊張性頸反射對患者的不良影響,當患者半臥位或坐輪椅時，頭和軀干處在屈曲位，患腿伸肌張力增加，患側上肢屈肌張力增強。加重了異常的運動模式。因此應盡量避免半臥位。在坐輪椅時應伸直軀干，眼睛平視。避免由于低頭導致患者從輪椅上向下滑患者走路時常常低頭看地，使下肢伸肌張力增高

9、，髖、膝關節(jié)無法屈曲，踝關節(jié)跖屈，因而不能形成正常步態(tài)，走路困難。所以走路時一定要克服低頭的毛病,29.01.2024,16,緊張性迷路反射,緊張性迷路反射是由于頭在空間的位置改變而觸發(fā)的仰臥時全身伸肌張力增高，頭后仰，四肢伸展俯臥時全身屈肌張力增加,29.01.2024,17,緊張性迷路反射對患者的不良影響,患者坐輪椅時，由于軀干屈曲，在看周圍事物時必須抬頭，導致下肢伸展，臀部向下滑動、腳從踏板上滑脫進行翻身時，由于頸部伸展，造

10、成伸肌張力增加，身體不能屈曲，難以完成翻身動作站立和行走時，患者頭向后仰，造成伸肌張力增加，下肢屈曲困難，患者難以邁步,29.01.2024,陽性支撐反射,陽性支撐反射是腳掌或腳趾受壓后所產生的反應表現(xiàn)為所有的肢體伸肌緊張，屈肌也收縮，導致關節(jié)固定，影響活動,29.01.2024,19,陽性支撐反射對患者的不良影響,當患者站立、行走時，足趾著地，受壓。下肢僵硬，膝關節(jié)過伸，踝關節(jié)跖屈、內翻，表現(xiàn)為異常步態(tài)并難以完成重心轉移在幫助患

11、者做踝關節(jié)背屈時應避免抓握腳趾仰臥位避免足底墊東西,29.01.2024,20,抓握反射,抓握反射是由于外界刺激了手掌或手指而引起的表現(xiàn)為手指屈曲內收。腦卒中后該反射復現(xiàn)、夸張,29.01.2024,21,抓握反射對患者的不良影響,當患者想把手中的物品放松時，往往感到困難。這是由于抓握反射使手的屈肌痙攣加重而致用捏皮球、橡皮圈等方法增強握力會加重手的屈曲、內收。因此要盡量避免做這類活動,29.01.2024,22,異常的肌張力,異

12、常肌張力 肌張力是指被動活動身體的某部位時所感到的阻力,29.01.2024,23,特定姿勢是上肢屈肌張力過高、下肢伸肌張力過高,頭：向患側屈曲、面部轉向患側上肢： 肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲，手指屈曲內收軀干向患側屈并后旋下肢：骨盆后旋、上提，髖關節(jié)伸展、內收內旋，膝關節(jié)伸展，踝屈內翻,29.01.2024,24,主要功能障礙,運動感覺障礙認知障礙知覺障礙（失行、失認）言

13、語障礙（構音障礙、失語癥）心理障礙ADL障礙,29.01.2024,25,評價,運動 Brunnstrom法 Fugl-Meyer感覺 肌張力 AS(Ashworth)法ROM認知 長谷川老年智力量表、簡明精神狀態(tài)檢查（MMST)、 Kohs立方體組合檢查、韋氏智力量表、瑞文知覺 ( 失認、失用）言語 Token-test、構音障礙、西方失語癥成套實驗（WAB）ADL Bart

14、hel指數評定法,29.01.2024,26,Brunnstrom運動恢復六階段理論,第一階段：弛緩性癱瘓第二階段：協(xié)同動作和聯(lián)合反應開始出現(xiàn) 第三階段：痙攣加重，以共同運動為主第四階段：部分分離運動第五階段：分離運動為主痙攣明顯減輕第六階段：恢復至接近正常的活動控制,29.01.2024,27,康復專業(yè)人員的組成,康復醫(yī)師：對發(fā)病初期的患者進行全面的評估和預測疾病的轉歸，制定個體化綜合治療措施及各階段康復方案，盡快查清危險因

15、素護士：在醫(yī)師指導下進行包括基本康復的康復護理工作治療士：包括PT士、OT士、ST士、心理治療士等,29.01.2024,治療方法,以神經生理學觀念為基礎BobathBrunnstromRood本體感覺神經肌肉易化技術（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF）運動再學習方案（motor rlearning program,MRP）,29.01.2024,29,Brunst

16、rom法,由瑞典一名物理治療師首先提出，在50-60年代發(fā)展起來的在發(fā)病初期，利用聯(lián)合反應，共同運動和反射活動，誘導產生肌肉收縮某種程度的共同運動確立后，用各種方法抑制共同運動，促進其產生分離運動利用感覺反饋機制，通過刺激特定的肌肉及其表面皮膚上的感受器，以獲得對該肌肉的促通作用評價：將恢復過程分為6個階段,29.01.2024,30,PNF法,由美國的一名醫(yī)生在40年代提出 根據人類正常狀態(tài)下日常生活中常見的動作模式創(chuàng)立的。

17、這種動作模式要求多關節(jié)，多肌群的參與。主要表現(xiàn)為對角線與螺旋運動。動作越自然，與此相關的各肌肉的協(xié)調性愈好。力量與速度易發(fā)揮。即使部分肌肉力量不足，也會受其他正常肌肉的影響（興奮擴散），最終達到協(xié)調完成運動。,29.01.2024,31,Rood法,發(fā)展于40年代以感覺刺激為基礎，運動的輸出依賴于感覺的輸入，并以感覺的輸入而始動。利用各種不同的感覺刺激來抑制或促進運動性反應，借以引出較高級的動作形式如利用觸覺、拍打肌肉、冰刺激、按壓

18、關節(jié)來促進，用保溫、緩慢劃動、在肌腱附著點加壓來抑制,29.01.2024,32,Bobath 法,英國的Bobath夫婦在40年代根據腦癱的治療經驗總結出的一種治療方法。60年代后用于CVA治療原則：克服病理性活動，抑制異常的動作模式，同時促進正常的姿勢和平衡反應，最終達到自主運動。,29.01.2024,33,——不要讓患者勉強用錯誤模式完成運動。——輕松狀態(tài)下完成運動?！跗诳捎帽粍踊顒芋w會正常運動模式?！柧氷P鍵點的

19、控制如：軀干、頭、肩、髖等——保持身體平衡，在中線內活動?！p側性訓練?！鞑灰甬惓＿\動模式的選擇性活動。抑制與促進要同時考慮。,29.01.2024,34,反射抑制性體位,偏癱早期的康復治療中，正確體位能預防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位,29.01.2024,35,雙手十指交叉（Bobath手）,保護患肩、患手中線內活動防止肩胛骨、軀干后縮克服患側上肢的共同運動

20、對稱性活動，增強患側負重、改善軀干平衡上臂外旋、前臂旋前,29.01.2024,36,選擇性動作,◇患手搭健肩位，肘關節(jié)上舉:可克服肩屈曲時誘發(fā)的肩外展◇雙上肢前屈撐墻位，作健手離墻，軀干旋轉：克服肩外展時肘屈曲,29.01.2024,37,橋式運動,由健側帶動患側活動克服伸髖時膝、踝屈曲增強髖關節(jié)的穩(wěn)定性防止骨盆后縮克服肩后縮，當臀抬起時增加了肩的壓力，迫使肩向前,29.01.2024,雙側性活動,患側上肢支撐健側活動提

21、高雙側對稱性活動能力可保持正確姿勢，在中線內活動訓練大腦對患肢的控制能力患側下肢置球，健腿抬起作內收、外展健側下肢置球，患腿抬起作膝關節(jié)的屈伸,29.01.2024,39,各期的康復治療原則,29.01.2024,40,急性期,適當的全身管理和原發(fā)病治療預防繼發(fā)的合并征（褥瘡、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、關節(jié)疼痛等）促進功能恢復，如保持良肢位、被動關節(jié)活動、翻身、坐位保持等,29.01.2024,41,痙攣期,痙攣在急性期已逐漸出現(xiàn)

22、，所以這兩期的部分治療是重疊的。一些床上訓練可在坐位或站立時進行繼續(xù)維持和改善關節(jié)活動范圍緩解肌張力、抑制異常運動模式、促進正常運動的發(fā)展提高基本動作能力和日常生活活動能力等,29.01.2024,42,恢復期,訓練的目標是如何在日常生活中應用已掌握的技能，提高活動的熟練程度、靈巧性和實用性對那些功能水平恢復較低的患者，也不能完全放棄患側繼續(xù)進行軀干活動性的訓練和雙側上肢的運動對于那些沒有獲得站立平衡的患者，必須進一步改善和

23、提高站立平衡能力及下肢實用性的訓練對那些確實不能恢復功能的患側利手，可進行利手的替換訓練對于少數確實不能獨立步行的患者應訓練他們持杖行走和操縱輪椅,29.01.2024,43,慢性期,繼續(xù)維持關節(jié)活動范圍避免進行可強化異常運動模式的活動多使用患手、多做自己能做的一切事情,29.01.2024,44,腦卒中康復的治療技術,物理治療（各種促進技術）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復治療,29.01.2024,4

24、5,物理治療（physical therapy ,PT）,正確體位擺放（反射抑制性體位）被動活動維持正常關節(jié)活動范圍給予感覺刺激，感覺正常運動，促進主動活動 緩解肌痙攣抑制異常運動摸式，促進正常運動基本動作訓練：翻身、坐平衡、臥→坐、站平衡、坐→站、移乘等步行訓練,29.01.2024,46,作業(yè)治療（occupational therapy ,OT）,是應用有目的的、經過選擇的作業(yè)活動。對身體上、精神上、發(fā)育上有功能障

25、礙或殘疾，以至不同程度地喪失生活自理能力的患者進行訓練，使其恢復和改善生活、學習及勞動能力,29.01.2024,47,如何進行作業(yè)活動分析,選擇能改善患者功能的活動（軀體的、精神的、心理的等）保證有很高的成功率難易適合，不引起異常運動模式選擇患者感興趣的活動,29.01.2024,1 改善患側上肢功能的訓練,29.01.2024,49,2 利手替換訓練3 感覺訓練4 認知覺5 ADL訓練 自理 進食、清潔、穿衣、入廁、洗

26、澡、移乘、控制大小便等家務 清潔、做飯、理財、照顧家人等6 肢具、自助具的配備及使用7 指導家庭環(huán)境的改造,飯卡打開巴士風格反對廣泛的,的非官是大蘇打 發(fā)的發(fā)非官方共和國符合國家和國際撒的方大哥 給飛得更高是個搜狗是歸屬感是搞后呵呵敢死隊敢死隊敢死隊好地方 個地方豆腐花 哈哈動畫的發(fā)揮和家具風格就 國防軍廣泛幾個房間房管局房管局法國加工費交付給交付給交付給警方根據高房價法國警方交付給,,,,地方官梵蒂岡地方官方的說法暗室逢燈

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