昏迷的急診診斷與處理

1、昏迷的急診診斷與處理,北京回龍觀醫(yī)院 李欽云,2009.8.14,目 錄,昏迷的鑒別診斷,概 述,昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，是常見的危急重癥之一，在接診意識障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辯病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。,概 述,昏迷的定義： 是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運(yùn)動和感覺)受

2、損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。,概 述,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：,概 述,,,,,,,,,,,中度昏迷期,深昏迷期,對外界各種刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。,對外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消

3、失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。,概 述,由于意識障礙常呈波動性和不穩(wěn)定性,為確定其昏迷程度、評估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還可根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運(yùn)動三大項(xiàng)進(jìn)行評估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4

4、個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度評分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級。 但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,概 述,3分生存者罕見,,,昏迷的病因,昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡單介紹。,,,顱內(nèi)疾病,顱外

5、疾病,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?、腦血管病： 缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等) 出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬腦膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,昏迷的病因,顱外疾?。?

6、、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病 腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病 心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重 心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏 迷、腎上腺危象,昏迷的病因,顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、 淹溺、休克等 水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損

7、害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒,昏迷的病因,顱外疾?。?有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚 魚、霉變、甘庶等,昏迷的診斷,病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓

8、、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,昏迷的診斷,病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1.昏迷發(fā)生的原因、誘因2.確定昏迷前患者的狀態(tài) 3.劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4.排除功能性疾病,昏迷的診斷,現(xiàn)病史： 了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1.發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急

9、性(1-2d)、慢性2.病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3.癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛,昏迷的診斷,過去史： 外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無冠心病史等個(gè)人史： 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者,昏迷的

10、診斷,體檢：1.體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2.脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒,昏迷的診斷,體檢：3.呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中

11、毒有大蒜味4.血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低,昏迷的診斷,體檢：5.皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等 6.腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn),昏迷的診斷,體檢：7.瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類

12、、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存8.癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在,昏迷的診斷,體檢：9.體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常

13、見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10.不隨意運(yùn)動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動可見于風(fēng)濕性腦脈管炎,昏迷的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī),昏迷的診斷,神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對

14、梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高,與其它疾病鑒別,植物狀態(tài)： 是由于大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙 1.有反射性或自發(fā)性睜眼，但對自身和周圍環(huán)境的存在缺乏認(rèn)知能力 2.檢查者和患者不能進(jìn)行任何形式的溝通和交流 3.患者無視覺反應(yīng) 4.不能理解和表達(dá)語言,與其它疾病鑒別,植物狀態(tài)：

15、 5.哭笑和皺眉變化無常，與相應(yīng)刺激沒有關(guān)系 6.存在覺醒睡眠周期 7.腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、強(qiáng)握反射和腱反射均存在 8.沒有自主動作、模仿動作以及刺激后的躲避行為 9.血壓和心肺功能良好，膀胱和直腸功能失控,與其它疾病鑒別,木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長時(shí)間不言不動、表情呆板、肌肉緊張、對外界刺激一般無反應(yīng)。有睡眠覺醒周期，且意識尚存?；謴?fù)后可保持回

16、憶。,與其它疾病鑒別,心因性昏迷: 也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正常或過度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。,與其它疾病鑒別,意志缺乏癥： 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運(yùn)動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)

17、、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。,與其它疾病鑒別,閉鎖綜合征： 又稱橋腦腹側(cè)綜合征，去傳出狀態(tài)，系腦橋基底部病變所致，常由于基底動脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常。 患者可用睜閉眼對指令作出正確的應(yīng)答。,與其它疾病鑒別,腦死亡：全腦（大腦、小腦和腦干）所有功能不可逆轉(zhuǎn)地喪失。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵

18、從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來應(yīng)用。主要表現(xiàn)為瞳孔散大、固定，角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,與其它疾病鑒別,腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.自主呼吸停止，需要人工呼吸機(jī)維持 2.不可逆性深昏迷，無自主肌肉活動 3.腦干反射完全消失，瞳孔散大固定 4.腦電活動消失，呈平直線,與其它疾病鑒別,腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 5.多普勒超聲顯示顱內(nèi)血流停止 6.上述癥狀持續(xù)24小時(shí)，

19、經(jīng)各種搶救無效 7.除外急性藥物中毒、低溫等所致的昏迷 8.年齡在6歲以上,昏迷的治療原則,昏迷作為嚴(yán)重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對癥治療和病因治療。,昏迷的治療,急救原則：先救命、后辯病緊急處理 1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼

20、吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克,緊急處理 2,癲癇,昏迷的治療,對癥治療高顱壓：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓：亞寧定、硝酸甘油等,昏迷的治療,對癥治療糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、 擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)