乙肝兩對半

1、淺談乙肝兩對半,烏海市海勃灣區(qū)中醫(yī)院檢驗(yàn)科 李俊琦,乙肝兩對半的最初來由。。。,Blumberg 于1965年在澳大利亞土著人 血清中發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原 (表面抗原）.HBV在我國感染率及發(fā)病率均高. 乙肝病毒兩對半是我國約定俗成的俗稱，國際上統(tǒng)稱乙

2、型肝炎病毒血清標(biāo)志。,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)的結(jié)構(gòu),小球形顆粒,,Dane’s 顆粒,,管形顆粒,,乙肝病毒（HBV）是一種DNA病毒，乙肝病毒對人的肝臟“情有獨(dú)衷”，在生物學(xué)上它是嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae）家族中的一員。這個(gè)家族中的病毒成員在哺乳動(dòng)物和鳥類的身上也都有發(fā)現(xiàn)，它們的結(jié)構(gòu)、基因序列和復(fù)制策略都非常相似，但是它們之間卻不會互相交叉。,這個(gè)家族中的病毒成員除了對具體的器

3、官具有特異性，它們對寄主也同樣有“種族要求”，比如HBV就只對人和猩猩有易感性。乙型肝炎病毒（HBV）為專一的嗜肝病毒，HBV感染者血清經(jīng)電鏡檢查有3種病毒顆粒：①Dane顆粒（HBV顆粒），外殼蛋白為HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形顆粒；③管形顆粒。,后二者為HBV復(fù)制過程中過剩的病毒外殼（HBsAg），不含核酸。要認(rèn)識乙肝，在我看來首先要知道什么是乙肝病毒Da

4、ne 顆粒。Dane 顆粒的來歷：1970年D S Dane（戴恩）在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，稱為Dane顆粒（Dane‘particle），電子顯微鏡下可以看到，HBsAg在乙肝患者血循環(huán)中以三種形式存在，即園形顆粒、管形顆粒和Dane顆粒。,園形顆粒和管形顆粒是HBsAg的空殼，而Dane顆粒中存在乙肝病毒核酸（即DNA）。Dane顆粒是具有感染性的完整的HBV顆粒，呈球形，Dane顆粒直徑只有4

5、2納米，乙肝病毒有包膜和核心兩個(gè)部分，外殼厚7—8納米，就是HBsAg（乙肝表面抗原）。核心顆粒直徑28納米，呈二十面體立體對稱。,核心顆粒的表面才是病毒真正的衣殼，由乙肝病毒的核心抗原（HBcAg）組成。HBeAg為HBcAg的可溶性成份，兩者約有75%的氨基酸序列相同，但二級結(jié)構(gòu)不同，各有特異的抗原決定族。臨床上在血液中只檢測其可溶性成份。而HBcAg在肝細(xì)胞內(nèi)更容易被檢測到。Dane顆粒中的中心部位就是環(huán)狀并且有缺口的DNA雙鏈和

6、依附在上面的DNA聚合酶。,研究Dane顆粒DNA結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，DNA分子含有約3，200個(gè)核苷酸。它包括兩個(gè)鏈；一個(gè)長度固定的負(fù)鏈和另一長度不定的正鏈。由于DNA生物合成是在多聚酶作用DNA引物生長末端3′－OH與加入的脫氧核苷酸的5'-磷酸基形成磷酸二脂鍵完成的，因此，鏈的增生按5'-3'順序進(jìn)行，而且加到鏈上的每種脫氧核苷酸是按模板DNA的堿基配對互補(bǔ)規(guī)律進(jìn)行，長鏈在1,800或1,818核苷酸附近有一個(gè)制品。

7、,短鏈的5'-末端通過長達(dá)250-300個(gè)核苷酸的堿基配對而維持分子的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。DNA多聚酶作用不斷延長短鏈3′端以修補(bǔ)缺口。缺口可能與HBV的DNA在感染細(xì)胞內(nèi)的整合有關(guān)?？偠灾?，Dane顆粒是一個(gè)完整的乙肝病毒顆粒，存在于乙肝病毒攜帶者或乙肝病人的血清或肝細(xì)胞中，它只能在電子顯微鏡下才能被看到，臨床上我們檢測乙肝病毒的抗原、抗體以及它的DNA來判斷是否感染了HBV。,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HB

8、V)的結(jié)構(gòu),小球形顆粒,,Dane’s 顆粒,,管形顆粒,,,HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，其完整的病毒顆粒（即 Dane 顆粒）直徑42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg) ，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血循環(huán)中，其本身只有抗原性而無感染性。2、核心部分：包括雙股環(huán)狀DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，為病毒復(fù)制的主體，有傳染性。乙肝病毒感染后基本無法從人體內(nèi)完全清除。一則cccDNA可能

9、在患者肝內(nèi)存活多年，二則乙肝病毒基因很早就可能和肝細(xì)胞核整合。微量HBVDNA對肝臟的影響：與癌變可能有關(guān)，乙肝病毒再激活有關(guān)。,HBV DNA檢測,HBVDNA聚合酶鏈反應(yīng)PCRHBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制情況或水平，定量檢測可判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒療效。PCR因方法和試劑的靈敏性有一檢測的閾值，不能表達(dá)極低復(fù)制水平的感染，因而并不能代替血清標(biāo)志物的檢測。事實(shí)上HBVM的檢測與HBVDNA一樣重要。在診

10、斷、治療及預(yù)后的判斷 等方面HBVDNA都不能替代。,HBV感染的轉(zhuǎn)歸,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%~10%,,肝硬化,肝功能衰竭,肝細(xì)胞癌,,,,慢性乙型肝炎,,,5年發(fā)生率12%~25%,5年發(fā)生率5%~15%,5年發(fā)生率20%~23%,肝移植,,,,嬰兒期感染 85%~95 %,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥

11、表現(xiàn) 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活動(dòng)或低復(fù)制期 再活動(dòng),活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化,,,HBsAg,,活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,慢性HBV感染臨床診斷小結(jié),攜帶者,慢性乙肝,HB

12、eAg-乙肝,乙肝肝硬化,乙肝相關(guān)肝癌,隱匿性慢性乙肝,HBV攜帶者(HBV DNA+),非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBV DNA－),,,,,,,輕、中、重,,,活動(dòng)期和靜止期,代償期,失代償期,,,,,,,,,,HBeAg+乙肝,,,,HBV的復(fù)制過程,,,,,,,,修補(bǔ)正鏈,宿主RNA聚合酶,,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBsAg和抗HBs1,HBsAg ：組裝病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白與其相應(yīng)的

13、抗體形成復(fù)合物與一些肝外疾病有關(guān)。HBsAg: 只具有抗原性，無傳染性 急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出現(xiàn)，持續(xù)1－6周（20周）。 ASC（HBV攜帶者）和CHB（慢性乙型肝炎）的HBsAg可持續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復(fù)期時(shí)病毒低復(fù)制；或者在組織病變高度活動(dòng)時(shí)病毒和抗原已被部分清除。 少數(shù)可因病毒變異，以致H

14、BsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低 。 HBsAg負(fù)反饋調(diào)節(jié)肝內(nèi)CCCDNA的合成；目前認(rèn)為其滴度與肝內(nèi)CCCDNA的量呈正相關(guān)。滴度與乙肝病毒的基因型有關(guān).,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBsAg和抗HBs2,抗HBs：是一種保護(hù)性抗體，出現(xiàn)在急性感染的后期（約半數(shù)在HBsAg（－）后數(shù)月才可檢出。6－12個(gè)月后逐步達(dá)到高峰，持續(xù)多年后逐步下降。部分人終身不產(chǎn)生抗HBs。陽性表示：感染HBV后病毒清除形成對HBV免疫

15、力；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動(dòng)免疫。 單一低滴度的抗HBs可以是假陽性。國內(nèi)一期反應(yīng)夾心法，國外二期反應(yīng)夾心法假陽性率較低。 HBV感染時(shí)間久，可能表現(xiàn)為HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝?。[匿性乙型肝炎）?？笻Bs(+)的肝硬化少數(shù)仍由乙型肝炎進(jìn)展而來；30%乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的HCC可抗HBs（+）。前S蛋白/抗前S蛋白：前S：出現(xiàn)在急性HBV感染的最早期,在HBsAg消失之前消失,是病毒清除的最早

16、跡象?？骨癝是最早出現(xiàn)的抗體，前S抗體參與病毒清除機(jī)制。最早出現(xiàn)抗前S，可能是病毒將清除最早標(biāo)志物。在暴發(fā)性肝炎，出現(xiàn)抗前S可能預(yù)示垂危中的生機(jī)。,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc1,HBcAg：是病毒核殼的結(jié)構(gòu)蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原性。幾乎所有感染者抗HBc 陽性。肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)的HBcAg可釋放入血，致機(jī)體產(chǎn)生抗HBc反應(yīng)。,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc2,

17、抗HBc：非保護(hù)性抗體；產(chǎn)生早、量大、持續(xù)時(shí)間長；是HBV感染的印證。在急性期幾乎在所有感染個(gè)例都可檢出抗HBc，有時(shí)是唯一的血清標(biāo)志物。無論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。國外一些地區(qū)以抗HBc篩檢HBV感染供血，認(rèn)為是最靈敏的血清學(xué)試驗(yàn)；我國有大量抗HBc(+)的過去感染者，不宜作為篩檢的標(biāo)志物 。單項(xiàng)抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制劑治療可能存在乙肝病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)。是否提前預(yù)防有爭議，至少應(yīng)隨訪。假陽

18、性：在我國正常人群中約近10%可檢出單一抗HBc,單一抗HBc有很高的假陽性，可達(dá)30%甚至更高。原因：未完全成熟的B細(xì)胞對任何抗原都是敏感的，可被非特異地激活，能產(chǎn)生低滴度的IgM-及／或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗體（1周－6月），抗HBcIgG－出現(xiàn)晚－終身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示現(xiàn)行感染；被認(rèn)為診斷急性乙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示過去感染。,

19、HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe1,HBeAg： 是功能蛋白。是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較實(shí)用的血清標(biāo)志物。 臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。 在AsC，HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，在感染的較前階段HBeAg持續(xù)存在，是免疫耐受的高感染低應(yīng)答期。前C區(qū)或C基因啟動(dòng)子變異可導(dǎo)致HBeAg陰性而事實(shí)上HBVDNA存在復(fù)制。40%肝

20、炎為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。,HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe2,抗HBe（+）：部分保護(hù)性抗體；是HBV感染病毒復(fù)制低下、病變靜止的標(biāo)志；但在抗HBe(+)慢性活動(dòng)性肝病可有病毒活躍復(fù)制，絕大多數(shù)是前C或C基因啟動(dòng)子變異毒株，是病變持續(xù)活動(dòng)的原因。 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換－免疫激活－病變活動(dòng)－病毒復(fù)制靜止，是臨床抗病毒藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)。 有些HBV感染HBeAg消失后可不出現(xiàn)抗HBe（小二陽）。HBeAg(－)

21、/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染狀態(tài)：有的表示病毒復(fù)制已靜息，但無抗HBe應(yīng)答；有的病毒復(fù)制一時(shí)減少，HBeAg消失后可再現(xiàn)。,HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋,,HBV血清學(xué)檢測 基本意義,—————————————————————————————項(xiàng)目 意義————————————————————————————— HBsAg 標(biāo)志HB

22、V感染，但急性肝炎或慢性病變活動(dòng)卻可能由于 重疊其他病因抗-HBs 感染后免疫；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動(dòng)免疫 表示對HBV有免疫力HBeAg 反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液有高傳染性；與病變程度 并不一定相關(guān),可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe ALT持續(xù)正常者表示HBV

23、低復(fù)制或不復(fù)制，血液 低傳染性；ALT波動(dòng)者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp 變異，病變可輕可重 ，表示HBV仍有復(fù)制 抗-HBc 低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染，感染過HBV， 無論是否被清除，均為陽性抗-HBc IgM高滴度表示急性或近期感染；活動(dòng)性

24、病變可出現(xiàn) 低滴度抗-HBc IgM陽性提示HBV復(fù)制————————————————————————————— 。,不典型的血清學(xué)表現(xiàn)1 HBsAg和抗HBs,單一HBsAg陽性：在所有肝炎病毒標(biāo)志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽性。單一HBsAg見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：若滴度較低，可能是非特異性反應(yīng)

25、。,不典型的血清學(xué)表現(xiàn)2,在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存，出現(xiàn)抗HBs并不一定表明HBsAg將清除和感染的恢復(fù)。兩者共存可能由于：①低滴度假陽性反應(yīng)；②最常見的是S基因的免疫逃逸變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，野生型抗HBs不能將其清除；③前后感染２種亞型HBV、或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性。HBsAg陰性/HBeAg陽性：這一罕見血清譜可能由于編碼HBeAg的基因片段短暫整合,不典型的血清學(xué)表現(xiàn)3抗

26、HBc異常,抗HBc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc（主要見于免疫低下和透析患者） 缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對核殼蛋白的免疫應(yīng)答。單一的抗HBc陽性:常見的情況是感染后曾同時(shí)存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而僅存單一的抗HBc。 在單一的抗HBc(+)的慢性活動(dòng)性肝炎病人中，60%以上可檢出HBVDNA；而在單一抗HBc

27、(+)的“健康”人中，也有30%可檢出病毒。以單一抗HBc反應(yīng)性表達(dá)的慢性HBV感染，較常見于免疫虛損和靜脈毒癖的個(gè)例；在丙型肝炎高發(fā)地區(qū)較常是HCV干擾了HBsAg的合成,大、小三陽”及各種組合,大三陽：HBsAg （ +）HBeAg（+）抗HBe（-） 抗HBc（+）小三陽：HBsAg （ +）HBeAg（-） 抗HBe（+） 抗HBc（+）小二陽：HBsAg （ +）HBeAg（-） 抗HBe（-） 抗HBc（+）

28、,考評療效的指標(biāo),徹底痊愈：肝組織內(nèi)cccDNA的清除是最后也最難，因此可作為徹底痊愈的標(biāo)志。臨床治愈：伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰的HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換可被認(rèn)為是乙肝臨床治愈的標(biāo)志。 目前常用的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只反應(yīng)血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢復(fù)，其肝組織內(nèi)仍有少量病毒復(fù)制并不斷表達(dá)HBsAg。僅僅是抗病毒的停藥指標(biāo)。,考評療效的常用指標(biāo),HBsAg消失：-完全應(yīng)答抗病毒治療后出現(xiàn)的機(jī)會不高

29、(普通IFN?治療: 平均8%;拉米夫定或阿德福韋治療: 1-2%)臨床上可行性不高(可能造成患者過高的期望HBV DNA清除或抑制： -病毒學(xué)應(yīng)答。諸多長期隨訪研究表明抗病毒治療產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)答的患者可以改善臨床最終結(jié)局，而在治療期間暫時(shí)抑制病毒者是否可以獲得任何長期益處尚不清楚ALT恢復(fù)正常：生化應(yīng)答‘e’血清轉(zhuǎn)化：血清學(xué)應(yīng)答 （HBeAg消失+抗HBe產(chǎn)生）肝臟組織學(xué)表現(xiàn)：-組織學(xué)應(yīng)答,HBeAg 的血清轉(zhuǎn)換,大部分

30、臨床研究把HBeAg陰轉(zhuǎn)作為抗病毒治療的終點(diǎn)，主要依據(jù)是在HBV感染的自然史中， HBeAg陰轉(zhuǎn)，一般會伴隨抗-HBe的產(chǎn)生一旦HBeAg持續(xù)轉(zhuǎn)換, DNA和ALT將有持續(xù)應(yīng)答。 HBeAg血清轉(zhuǎn)換可自然發(fā)生，或在抗病毒 治療中發(fā)生 HBeAg血清轉(zhuǎn)換作為判定療效的替代指標(biāo) HBeAg血清轉(zhuǎn)換后的轉(zhuǎn)歸： 疾病自然終止，可產(chǎn)生抗HBs 病情穩(wěn)定

31、（非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)） 肝炎再發(fā)，HBeAg +/– HBeAg陰性慢乙肝,,現(xiàn)階段我們對慢乙肝治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)的認(rèn)識,二級終點(diǎn): 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者狀態(tài),一級終點(diǎn):HBsAg消失, HBV-DNA 清除,三級終點(diǎn):治療中維持的聯(lián)合應(yīng)答,單純的保持肝功能正常?,,,,1,最終目標(biāo),慢性乙肝治療目標(biāo)和終點(diǎn)理想和現(xiàn)實(shí),“理想的”最終目標(biāo)：清除