正常分娩產(chǎn)后出血安全管理

1、,,,正常分娩產(chǎn)后出血安全管理,,,死亡率（1/10萬）,,,,產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的80%以上,,,,定 義,,產(chǎn)后出血,注：2009年指南（草案）中描述：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500 ml。,羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子癇前期及休克晚期,產(chǎn)后出血常見高危因素,原因或病因,對應(yīng)的高危因素,子宮收縮乏力,產(chǎn)道因素,胎盤因素,凝血功能障礙,全身因素,藥物,產(chǎn)程因素,產(chǎn)科并發(fā)癥,羊膜腔內(nèi)感染,子

2、宮過度膨脹,子宮肌壁損傷,子宮發(fā)育異常,子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷,剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷,子宮破裂,子宮體外翻,胎盤、胎膜殘留,胎盤異常,產(chǎn)科DIC,肝臟疾病,血液系統(tǒng)疾病,產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等,過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等,急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等,子癇前期等,胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等,羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等,多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等,雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等,急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟

3、產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等,胎位不正、胎頭位置過低等,子宮手術(shù)史,多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng),多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤,胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史,遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥,重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝,5,,,,,產(chǎn)房常見高危因素,,,,,,,3,24h內(nèi)出血量＞全身血容量,,,,,,,,,,2,3h內(nèi)出血量＞血容量的50%,重癥的情況,,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）,所有產(chǎn)婦

4、都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生,,,,,,2-18 09:00 宮口未開，予小劑量縮宮素靜滴引產(chǎn)16:45 產(chǎn)婦順娩一活男嬰，新生兒評分9-10-10，羊水Ⅲ污染，胎肩娩出后常規(guī)予縮宮素20U靜滴。17:00 因陰道流血多約100ml，報(bào)告醫(yī)生，助產(chǎn)士立即行人工剝離胎盤，胎盤粗糙，胎膜約1/6缺損。,●17:03 胎盤娩出后，子宮收縮差，陰道出血約400ml，立即予雙合診按壓子宮，米索前列醇

5、400ug嚼服，巧特欣100ug靜推。予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心率85-90次/分，血壓：133/80mmHg，氧飽和度96%-98%。醫(yī)生將現(xiàn)狀告知產(chǎn)婦本人，并做好處理記錄。17:08 陰道出血約400ml，報(bào)告二線醫(yī)生，立即予欣母沛250ug肌注。迅速建立第二條靜脈通道輸入羥乙基淀粉酶500ml。17:12 子宮收縮轉(zhuǎn)好。產(chǎn)婦訴視物模糊，惡心嘔吐，二線醫(yī)生考慮為藥物副作用所致，暫未做特殊處理。17:20血壓151/104mmHg17

6、:30血壓161/101mmHg，報(bào)告醫(yī)生，予心痛定10mg含服。19:00 產(chǎn)婦及新生兒情況正常，送回病房。,,,孕期定期產(chǎn)檢，尿蛋白（+），余無異常。入院后查宮縮不規(guī)律，宮頸管居中，質(zhì)軟，宮頸管展平，宮口未開,胎膜未破，體重 62.5kg，身高 160cm。體重55kg ，HGB 98g/L,2016-2-17 8：30入院1.入院診斷：G1P0 40+1周，頭位，單活胎，待產(chǎn)2.胎兒窘迫？（門診胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)不良）3.輕度貧

7、血,,產(chǎn)后第一天復(fù)查： 血壓在正常范圍，產(chǎn)婦仍訴視物模糊（眼科會(huì)診：視黃斑水腫），HGB 57g/L，輸濃縮紅細(xì)胞2u，血漿200ml,,,,,產(chǎn)后出血的處理,物理手段——按摩子宮化學(xué)手段——運(yùn)用宮縮劑 外科手段——宮腔填塞/子宮動(dòng)脈結(jié)扎/B-Lynch子宮縫合介入手段——子宮動(dòng)脈栓塞最后一招——子宮切除,,最快最簡單最熟練創(chuàng)傷最小,,,,,國內(nèi)常用宮縮劑,,,,,案例討論,,,,,目前臨床最準(zhǔn)確的估計(jì)出血辦法是稱重法，

8、一克重量約等于一毫升。但在緊急情況下沒有時(shí)間去稱重，可以根據(jù)血塊大小和紗布浸血范圍來估計(jì)：血塊像橙子大小(直徑5厘米)，出血量為250毫升；血塊像棒球大小(直徑10厘米)，出血量為500毫升。一塊45 x 45厘米的紗墊，50%浸血為25毫升；75%浸血為50毫升；100%浸血但不滴血為75毫升；100%浸血并有滴血為100毫升。雖然每種紗墊的吸收能力不同，但記住這個(gè)簡單的方法可以更好地估計(jì)失血量。,準(zhǔn)確估算出血量（一）,,,,,案

9、例討論,,,,,準(zhǔn)確估算出血量（二）,占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 尿量 CNS （%） （次） （次） （ml/h） 30) 正常

10、 20-30 >100 >20-30 稍下降 偏低 減少(20-30) 不安 30-40 >120 >30-40 下降 低 少尿(40 >140

11、 >40 顯著下降 低 無尿 嗜睡或昏迷,血紅蛋白含量測定：Hb每下降10g/L，失血約400-500ml,生命體征測量估計(jì)失血量,,,,,案例討論,,,,,準(zhǔn)確估算出血量（三）,休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） （正常值0.54± 0.02）,,,,,產(chǎn)后出血處理流程,,,,,產(chǎn)后出血處理流程,,,,,

12、產(chǎn)后出血處理流程,產(chǎn)后出血處理流程的修正,2009年指南草案,2014年指南,,,19,產(chǎn)后出血處理流程的修正,2009年指南草案,2014年指南,,,,20,,,,,多學(xué)科協(xié)作,產(chǎn)后大出血搶救必須是多學(xué)科的合作。助產(chǎn)士/護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生還有化驗(yàn)室、血庫、藥劑科以及重癥監(jiān)護(hù)室之間的團(tuán)隊(duì)合作是搶救成功的關(guān)鍵。,,,,,充分評估危險(xiǎn)因素 產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后積極處理第三產(chǎn)程 預(yù)防性使用宮縮

13、劑 正確娩出胎盤 子宮按摩 檢查胎盤胎膜 檢查軟產(chǎn)道 嚴(yán)密觀察第四產(chǎn)程 用眼睛觀察還是用心觀察？ 不要錯(cuò)過空檔期（產(chǎn)床/手術(shù)床——推床——病床）,產(chǎn)后出血急救——醫(yī)護(hù)實(shí)踐總結(jié),,,,,產(chǎn)后出血急救——醫(yī)護(hù)實(shí)踐總結(jié),準(zhǔn)確估計(jì)失血量診斷要有預(yù)見性 產(chǎn)后出血不是病因診斷 處理永遠(yuǎn)提前一步