小講座產(chǎn)后出血

1、產(chǎn)后出血的診斷與急救,,,產(chǎn)后出血的定義 產(chǎn)后出血的危險因素及病因診斷 產(chǎn)后出血的測量方法產(chǎn)后出血的預防 產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理原則 產(chǎn)科失血性休克的診斷與急救,一、產(chǎn)后出血的定義,產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage,PPH）:胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。（我國）在美國和加拿大經(jīng)常將陰道分娩后出血量>500ml或剖宮產(chǎn)術后出血量>1000ml定義為PPH,美國婦產(chǎn)科學會

2、（ACOG）建議出現(xiàn)以下情況也診斷為PPH，包括紅細胞壓積降低10%，需要輸血以及血液動力學改變。PPH是分娩期常見的嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦四大死亡原因之首。產(chǎn)后出血發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%~3%。晚期產(chǎn)后出血:分娩24小時后至產(chǎn)后6周內發(fā)生的子宮大量出血。,二PPH的危險因素及病因診斷,危險因素： 第三產(chǎn)程延長處理不當（子宮內翻）、產(chǎn)后出血史、多胎、多產(chǎn)、巨大兒、會陰切開、胎頭下降停滯、軟產(chǎn)道裂傷、瘢痕子宮、血液病史、產(chǎn)科并

3、發(fā)癥致凝血功能障礙、剖宮產(chǎn)尤其是急診剖宮產(chǎn)及手術助產(chǎn)等。,,四個“T”：宮縮乏力 ：Tone（張力） 70％-90%軟產(chǎn)道裂傷及子宮內翻： Trauma（損傷） 20％ 胎盤因素（組織殘留；胎盤植入）：Tissue（組織） 10％ 凝血機制異常： Thrombin（凝血酶） 1％,（一）子宮收縮乏力,1.臨床表現(xiàn)：　 1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；　　 2）有時陰道出血不

4、多，但血塊大量積存于宮腔內，當產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。,,2、影響子宮收縮的因素 1）精神因素：過度緊張、焦慮、疲勞可致去甲腎上腺素分泌減少，子宮收縮減弱 2）雙胎、羊水過多、巨大兒　 3）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭　　 4）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑　　 5）全身急慢性疾病　　 6）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中　 7）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤　　 8）多次妊娠 9）膀胱過度充盈,（二

5、）軟產(chǎn)道裂傷,1、臨床表現(xiàn) 1）胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。 2）陰道出血不多但失血表現(xiàn)明顯伴陰道疼痛，應考慮隱匿性軟產(chǎn)道裂傷如陰道壁血腫。會陰陰道裂傷程度分級：Ⅰ度會陰皮膚，陰道入口處粘膜 Ⅱ度已達肌層，出血較多 III度肛門外括

6、約肌斷裂，直腸粘膜尚完整 IV度肛門、直腸、陰道完全貫通,,2、導致軟產(chǎn)道裂傷的因素 1）產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血　　 2）宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷　 3）保護會陰不當或助產(chǎn)手術操作不當　　 4）會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血 5）子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克,（三）胎盤因素,1、胎盤滯

7、留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；　　 2、胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；　 3、胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；　 4、胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；　 5、胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；

8、 6、胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。,（四）凝血功能障礙,1、臨床表現(xiàn) 持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血，根據(jù)病史及血小板計數(shù)、凝血功能等可診斷。較少見，常常難以控制。2、 引起凝血功能障礙原因 1）妊娠合并凝血功能障礙性疾病：血小板減少癥，白血病，再障，重癥肝炎。 2）妊娠并發(fā)癥導致凝血功能障礙性疾?。褐囟热迅哒?，重型胎盤早剝，羊水栓塞

9、，死胎滯留過久。 3）產(chǎn)后出血過多，大量消耗凝血物質，導致凝血功能障礙。,（五）剖宮產(chǎn)的出血問題,1、除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大；　　2、前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；　　3、胎兒娩出后立即剝離胎盤；　　4、胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；　　5、若羊水通過創(chuàng)面進入子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；　　6、子宮切口損傷

10、：切口位置過低或過高，切口弧度欠大；　　 胎頭深嵌入盆腔或高??；　　 手法不正確，暴力娩出胎頭；　　 胎位不正；　　 胎兒巨大；　　 引起切口向兩側撕裂（左側多見）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管

11、叢，發(fā)生難以控制的出血。,三、產(chǎn)后出血的測量方法,（一）常用失血量的估計：實際出血量是估計量的2倍多。估計方法：目測法 面積法 稱重法或容積法 監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài) 休克指數(shù)法 血紅蛋白測定法,,▲稱重法：　　 出血量（ml）=（物品用后重

12、量－物品用前重量）÷ 1.05　 ▲監(jiān)測生命體征等估計失血量,,▲休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù) = 脈博/收縮壓（mmHg） 正常<0.5 0.6~0.9， 失血500ml~ , 占血容量% (<20) =1， 失血1000ml~, (20-30) =1.5，

13、失血1500ml~, (30-50) ≥2， 失血2500ml ~, (≥50-70),（二）測量出血量的注意事項,1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；　　 2.出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理；　　 3.注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；　　 4.“細水長流”式出血的潛在危險更大；　　

14、 5.產(chǎn)后24小時內要密切觀察有否宮腔積血。 6.失血量的絕對值對不同體重者意義不同，因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)，妊娠末期總血容量(L)的簡易計算方法為非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)。 7. 值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度>150ml／min；3 h內出血量超過血容量的50％；24h內出血量超過全身血容量。,四、PPH的預防,（一）產(chǎn)前預

15、防1、做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者，早孕時終止妊娠。2、積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，糾正貧血。3、高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血及搶救條件的醫(yī)院。,,（二）產(chǎn)時預防1、第一產(chǎn)程注意產(chǎn)婦飲食、休息，防止產(chǎn)程過長。2、第二產(chǎn)程防止 胎兒娩出過快、掌握會陰側切指征和時機，規(guī)范接產(chǎn)操作規(guī)范，宮縮乏力者及時用縮宮素。3、積極處理第三產(chǎn)程，縮短第三產(chǎn)程，正確及時娩出胎盤，注意檢查軟產(chǎn)道，促進子宮收縮。 （1）頭位胎

16、兒前肩娩出、臀位胎兒全身娩出、多胎妊娠最后一胎娩出后，及時應用縮宮素。 （2）胎兒娩出后（45～90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出。 （3）胎盤娩出后按摩子宮 （4）80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時，產(chǎn)婦應留在產(chǎn)房觀察2小時，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征變化，及時排空膀胱。 （5）刺激乳頭、盡早哺乳。,五、產(chǎn)后出血的處理流程,預警線：一級急救處理 積極處理第三產(chǎn)程 2小時內出血量>40

17、0ml求助建立靜脈雙通道吸氧監(jiān)測生命體征及尿量血常規(guī)、血凝常規(guī)、血交配、積極尋找出血原因,,處理線：二級急救處理 出血量500～1500ml抗休克 擴容、吸氧 監(jiān)測：生命體征、尿量、血氧飽和度、 生化指標病因治療：宮縮乏力 產(chǎn)傷 胎盤因素 凝血功能障礙,,危重線：三級急救處理

18、出血>1500ml繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量治療血管活性藥物治療糾正酸中毒抗感染治療必要時子宮動脈栓塞或子宮切除心、腦、腎等重要臟器保護重癥監(jiān)護,六、產(chǎn)后出血的處理原則,（一）一般處理 應在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道維持血液循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；

19、監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等),并行動態(tài)監(jiān)測。,（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理,1．宮縮乏力的處理：(1)子宮按摩或壓迫法：按摩手法：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法。,,(2)應用宮縮劑：①縮宮素：縮宮素10U肌內注射、子宮肌層或宮頸注射，以后l0～20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應調整，常規(guī)速度250m

20、l／h，約80 mU／min。24h總量應控制在60u內。②卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：為前列腺素F2ct衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宮協(xié)調有力的收縮。用法為250µg（1支)深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2000µg(8支) 。③米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮，應用方法：米索前列醇200～60

21、0mg頓服或舌下給藥。,(3)手術治療,①宮腔填塞： 陰道分娩后宜選用水囊壓迫 剖宮產(chǎn)術中選用紗條填塞 宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24—48h后取出，要注意預防感染。,,②B-Lynch縫合： 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩

22、手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術適應證。如合并凝血功能異常，除手術外，需補充凝血因子等。,③盆腔血管結扎：包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎。,適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。 推薦五步血管結扎法：單側子宮

23、動脈上行支結扎；雙側子宮動脈上行支結扎；子宮動脈下行支結扎；單側卵巢子宮血管吻合支結扎；雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。 髂內動脈結扎術適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結扎前后需準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。,,④經(jīng)導管動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization，T

24、AE)： 適應證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括宮縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等)，生命體征穩(wěn)定。 禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。,,⑤子宮切除術： 適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除術，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快

25、的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術后盆腔廣泛滲血者，用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。,2．產(chǎn)道損傷的處理,（1）應在良好的照明下，查明損傷部位，應超過裂傷頂端0．5cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24—48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。（2）子宮內翻：如發(fā)生子宮內翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚

26、未縮緊，可立即將內翻子宮體還納(必要時可在麻醉后還納)。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術。（3）子宮破裂：立即開腹行手術修補或行子宮切除術,3．胎盤因素的處理,（1）對胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術。術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。（2）對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔

27、，避免子宮穿孔。（3）胎盤植入伴活動性出血者，采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術。,4．凝血功能障礙的處理,（1）血小板：血小板低于(20～50)×10^9／L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用。（2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6—8h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10～15ml／kg。（3）冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于15

28、0g／L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1～1.5U／10kg。（4）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g／L，1次可輸入纖維蛋白原2—4g。,,七、產(chǎn)科失血性休克的診斷與急救,（一）失血性休克的診斷,1、一般臨床表現(xiàn)　　（1）休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；　?。?）休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，少尿、無尿。,,2、監(jiān)測指

29、標 血壓 脈搏或心率 休克指數(shù) 平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）?！　?正常MAP=90±5mmHg，＜65mmHg為異常。 中心靜脈壓 尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h。,（二）失血性休克的急救,1、綜合措施　　 （1）立即止血；　　 （2）關心、安慰、精神支持；　

30、　 （3）體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20°。呼吸困難者，頭肩亦抬高20°）；　　 （4）呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；　　 （5）建立2~3條靜脈通道，安置尿管。,,2、補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液　　 （1）原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；　　 （2）快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：　　 A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；

31、　　 B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；　　 C.輸血：補充失血量的1/3~2/3?！?輸全血量：液體量=1:3,,（3）輸血速度：　　 收縮壓mmHg 1h內輸入血量ml　　 <90 500　　 <80

32、 1000　　 <60 1500　　 注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣,,3、糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；　　 4、應用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h）， 速尿（40mg,靜滴） 甘露醇（250 ml，半小時內，靜滴）；

33、 5、應用心、血管活性藥：　　 （1）嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2-0.4mg加入5%GS中靜滴。（P＞120次/分）；　　 （2）短時間應用血管收縮藥物　　 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管 。用法：20mg多巴胺 加入5%GS 200-300/ml以20滴/分（75-100微克）靜滴,　根據(jù)血壓情況調整速度與濃度，最大劑量500微克/分。注意治療前必須先糾正

34、血容量。 間羥胺：15-100mg加入NS或5%GS500ml中靜滴。 6、抗感染,（三）失血性休克糾正的指標,1、收縮壓>90mmHg；　　 2、中心靜脈壓回升到正常；　　 3、脈壓差>30mmHg；　　 4、脈搏30ml/h；　　 6、血氣分析正常；　　 7、一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。,（四）轉診,（一）轉診指征　　1.對具有產(chǎn)后出血

35、危險的孕婦，應于近預產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉至有輸血條件的醫(yī)院分娩；　　2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉；　　3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫后上轉；　　4.如出現(xiàn)凝血障礙應立即上轉；　　 5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條后上轉。?。ǘ┺D診過程的處理　　1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征；　　 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；,