側(cè)隱窩處理在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用

1、側(cè)隱窩處理在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用,,目 錄,腰椎間盤突出癥(lumber discherniation LDH)是由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起下肢坐骨神經(jīng)放射痛、腰痛等一系列臨床癥狀和體征的綜合征，是骨科常見病[1]，復(fù)發(fā)率高。,[1] .吳在德，吳肇汗．外科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：876.,概述,約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)腰4-5、腰5-骶1多見20～50歲

2、左右的青壯年[2],男＞女發(fā)病機(jī)理目前有四種學(xué)說，即機(jī)械壓迫學(xué)說、神經(jīng)血供障礙學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說和自身免疫學(xué)說[3],[2] .曹建忠,劉國(guó)平,陳湘鄂等.老年骨關(guān)節(jié)疾病學(xué)[M].北京:學(xué)苑出版社,2000:56,63.[3].胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)[M]．4版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：2042－4052．,椎體間連接：　椎間盤（軟骨終板，纖維環(huán)，髓核）　關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)　韌帶（前縱及后縱韌帶，黃韌帶，　　　

3、　　　　　　棘上韌帶，棘間韌帶，橫突間韌帶）　肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,解剖,側(cè)隱窩（Lateral recess）：即側(cè)椎管，主要存在于三葉形椎管；前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓根和椎弓板連結(jié)處，外為椎弓根的內(nèi)面。其內(nèi)側(cè)入口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣平面。內(nèi)含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經(jīng)上關(guān)節(jié)突的增生退變、傾斜或內(nèi)聚是引起側(cè)隱窩狹窄的主要骨性致壓因素。,側(cè)隱窩,側(cè)隱窩的有無及深淺，與椎管的解剖學(xué)形態(tài)有關(guān)腰1椎孔以卵

4、圓形為主，側(cè)隱窩較少見腰2－3椎孔以三角形為主，部分可見側(cè)隱窩腰4－5椎孔以三葉草形為主，大部分有明顯的側(cè)隱窩,脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木）腰部板滯，運(yùn)動(dòng)功能障礙,臨床表現(xiàn),腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)

5、 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失,,,椎管內(nèi)容物,,腰3神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,腰4神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,腰5神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,骶1神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）,,痛,臨床檢查,,屈頸試驗(yàn)（＋）,痛,挺腹試驗(yàn)（＋）,,,,,,,痛,,,下肢后伸試驗(yàn)（＋）,,,,,,,,,痛,X線片椎間隙變窄、椎間盤退行性改變；終板骨贅形成、硬化；

6、關(guān)節(jié)突肥大、骨贅 形成；神經(jīng)孔狹窄；腰椎前凸丟失；腰椎不穩(wěn)或滑移；脊柱側(cè)彎等,影像表現(xiàn),CT腰椎骨性退變?cè)錾舷玛P(guān)節(jié)突的增生和肥大黃韌帶增厚、骨化及結(jié)構(gòu)重疊，壓迫脊神經(jīng)等也能顯示。椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出,MRI黃韌帶增厚脊髓及神經(jīng)根受壓椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間盤突出,椎間盤突出癥的三“一致”診斷,（1）側(cè)邊一致 （2）水平一致偏側(cè)型突出壓迫下一位神經(jīng)根；極外側(cè)型突出壓迫同序數(shù)神經(jīng)根；中央型突出壓迫

7、下二位神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)； （3）程度一致,目的： 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物,治療,方法：臥床休息 減輕椎間盤的壓力及神經(jīng)根的刺激，不忘主動(dòng)的做雙下肢屈伸活動(dòng)牽引療法 緩解腰背肌的痙攣，解除腰后關(guān)節(jié)的載荷，減輕對(duì)椎間盤的壓力，解除神經(jīng)根的壓迫，促進(jìn)炎癥的消退手法治療 解除肌肉

8、痙攣，矯正小關(guān)節(jié)紊亂，調(diào)整椎問盤和神經(jīng)根的位置關(guān)系藥物注射療法 痛點(diǎn)注射、硬膜外腔注射、神經(jīng)根封閉手術(shù) 射頻消融、椎間孔鏡、減壓固定等,側(cè)隱窩射頻針刀松解并阻滯,用射頻針刀經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡或小關(guān)節(jié)間隙, 將藥物（得寶松+生理鹽水+腺苷鈷胺+利多卡因）注射到病變側(cè)隱窩突出的椎間盤處，并松解突出椎間盤或增生的黃韌帶。,射頻針刀,射頻針刀是在傳統(tǒng)射頻針的基礎(chǔ)上，對(duì)遠(yuǎn)端的外型與功能上進(jìn)行改進(jìn)。將原先的裸露在針體前端的針尖改裝成弧形刀

9、口，余針體依然被絕緣體包裹。,23,射頻針刀,融合針刀的松解、射頻的熱凝兩種作用。 在松解的同時(shí)給予射頻治療，使機(jī)體內(nèi)的組織力學(xué)平衡系統(tǒng)得到恢復(fù)，又可以消除局部的無菌炎癥反應(yīng)，并可以調(diào)控神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)。 同時(shí)其“針”的特性，在松解、射頻的同時(shí)直接給予藥物注射，減少多次定位、穿刺的弊端。,,一是必須用骨窗位來測(cè)量；二是測(cè)量層面必須是完整的椎體層面，即顯示出椎弓根的層面。,操作步驟,閱片,,兩棘突之間中點(diǎn)做一橫線，在棘突下

10、緣旁開0.5 cm 左右做一縱線，兩線的交點(diǎn)即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)即小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣徑路或椎板外切跡徑路,定位,,注射針尖找到關(guān)節(jié)突內(nèi)緣并突破黃韌帶，回抽確定無血及腦脊液，緩慢注入局麻藥。,局部麻醉,,射頻針刀進(jìn)針達(dá)椎板后，查找上下椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣；順關(guān)節(jié)突內(nèi)緣緩慢切割黃韌帶，至上下骨性椎板，約0.4*0.8cm范圍。 可有明顯的切割致密組織感及脫空感，手感針尖突破黃韌帶即停止繼續(xù)進(jìn)針以免損傷神經(jīng)根。,射頻針刀松解,連續(xù)射頻毀損、脈沖射頻

11、調(diào)整電刺激探路： 2 Hz >1V 神經(jīng)區(qū)肌搐，找最強(qiáng)點(diǎn)并漸↓電壓定位：2 Hz / 50Hz頻率 0.7V — 0.5V 脈沖射頻：頻率Hz / 脈寬20ms 輸出：針尖38— 42?Ｃ或電壓20－56V治療時(shí)間2－6分鐘,脈沖射頻調(diào)控,,神阻滯液：得寶松+生理鹽水+腺苷鈷胺+利多卡因,神經(jīng)阻滯,,出針后壓迫止血3~5分鐘，改仰臥位，行患肢直腿抬高及踝背伸加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)十?dāng)?shù)次以牽拉松解神經(jīng)根。術(shù)后患

12、者臥床休息半小時(shí)，觀察無明顯不適后離院。 建議患者施術(shù)后盡量臥床休息并指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉和下肢直腿抬高鍛煉。每周一次，2-3次為一療程。,術(shù)畢,,,2014年始我院骨病一科開創(chuàng)側(cè)隱窩射頻針刀松解并神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥，取得非常滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。,研究報(bào)告,,,本組90例，年齡21～84歲，男43例，女24例；病程最長(zhǎng)26年，最短7天。全部病例均攝腰椎正側(cè)位片+CT或MRI檢查確診。且均為下腰椎階段突出，其中L4～

13、5節(jié)段41例，L5～S1節(jié)段49例。11例合并腰4或腰5椎體I～I(xiàn)I°滑移。,,一般資料,,,對(duì)照組,試驗(yàn)組,側(cè)隱窩射頻針刀并神經(jīng)阻滯,骶管注射并小針刀松解,單盲,隨機(jī),兩組均每周一次，兩次為一療程,研究方法,,參照VAS法及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》顯效：腰腿痛顯著減輕，直腿抬高70°以上，鎮(zhèn)痛評(píng)分>60％；有效：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)改善，直腿抬高30°～70°，鎮(zhèn)痛評(píng)分在30％～6

14、0％；無效：疼痛減輕不明顯，直腿抬高小于30°，鎮(zhèn)痛評(píng)分<30％,療效評(píng)價(jià),兩組治療后臨床評(píng)價(jià)療效比較 〔n (%）〕,注：與對(duì)照組進(jìn)行X2檢驗(yàn)比較P*<0.05。,療效結(jié)果,兩組六個(gè)月后遠(yuǎn)程療效比較〔n （%）〕,注：一療程時(shí)與六個(gè)月后治療組組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較P**>0.05；治療組與對(duì)照組進(jìn)行X2檢驗(yàn)比較P***<0.05。,隨訪結(jié)果,原理,Text in here,,Text in her

15、e,1,1,2,3,4,5,6,注射藥液對(duì)粘連組織的液壓擴(kuò)張作用；,射頻針刀側(cè)隱窩減壓松解為注射藥液進(jìn)入病變部位打開通道；并調(diào)控神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)。,對(duì)可能的炎性介質(zhì)進(jìn)行稀釋并促進(jìn)其消散、吸收；,激素類藥物強(qiáng)大的抗炎作用；,甲鈷胺對(duì)神經(jīng)組織的修復(fù)作用；,主張臥床休息以減輕椎間盤壓力，有利于損傷的黃韌帶、后縱韌帶及纖維環(huán)修復(fù)。強(qiáng)調(diào)后群腰背肌主動(dòng)鍛煉以恢復(fù)椎間節(jié)段的穩(wěn)定性并促進(jìn)血循。,,,,,,,,并發(fā)癥,射頻針刀側(cè)隱窩治療屬于椎管內(nèi)治療。,,

16、,并發(fā)癥,,,,,椎間隙感染,麻藥過敏惡心嘔吐,硬膜囊損傷硬膜外血腫,神經(jīng)根損傷,,禁忌癥,合并潰瘍病者慎用激素類藥物。高年體弱者判斷身體狀況慎重考慮是否施術(shù)。,,,,,,,合并嚴(yán)重糖尿病,馬尾損害二便失禁,凝血功能障礙者,椎管內(nèi)腫瘤椎體破壞性疾病,骨質(zhì)疏松,局部皮膚破損感染,禁忌癥,,目前脊柱的退行性變?nèi)允且粋€(gè)自然過程，具有不可逆性。所有腰椎間盤突出的治療方法均為姑息性治療，而非治愈。而椎間盤突出的自然病史特點(diǎn)是疼痛反復(fù)