早期急性假體周圍感染的處理

1、早期急性PJI的處理,,PJI分類：根據(jù)感染來源,圍術期PJI（細菌來源于手術切口污染）血源性PJI（遠隔部位的血源性或淋巴源性感染）臨近部位來源PJI（來源于臨近感染部位）,Dolors Rodr´guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute peripro

2、sthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),早發(fā)性PJI（1年，金葡菌，β溶血性鏈球菌，腸桿菌） （Zimmerli W，新英格蘭雜志，2004）,PJI（時間）分類和常見細菌,Tsukayama et al. 2003.術中

3、培養(yǎng)陽性. 早期術后感染 (術后一個月以內(nèi)):淺表@深部. 急性血源性感染 (術后任何時間). 晚期慢性感染 (術后一個月以后)Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R.Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85(A (Suppl 1)):S75,P

4、JI分類：根據(jù)時間，來源分類,Barrett L, Atkins B. J Antimicrob Chemother 2014; 69 Suppl 1: i25–i27,PJI分類：臨床表現(xiàn)分為急，慢性,Approximately half of the infections occur within the first year after arthroplasty, mainly within the first month.

5、Tande AJ, Patel R. Prosthetic joint infection. Clin Microbiol Rev 2014;27:302-45,,,,德國Endo Clinic Gehrke教授,早期感染急性發(fā)作晚期血源性感染急性表現(xiàn)延遲感染急性發(fā)作,三種情況表現(xiàn)為急性感染狀態(tài),高毒力細菌（SA,GN)Dolors Rodr´guez-Pardo,Carles Pi

6、grau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),AP

7、JI微生物特點,多細菌感染,APJI微生物特點,癥狀和局部體征CRP和ESR的意義關節(jié)穿刺液的白細胞計數(shù)和分類和細菌培養(yǎng)術中冰凍病理術中標本和假體成分病原檢測Kuiper JWP et al . Treatment of acute periprosthetic infections with prosthesis retention World J Orthop 2014 November 18; 5(5): 66

8、7-676,APJI臨床診斷—2個步驟,術前癥狀和局部體征血清學檢測的意義CRP和ESR,D-二聚體，降鈣素原關節(jié)穿刺液的白細胞計數(shù)和分類影像學？？術中冰凍病理,STEP1：確定感染,術前關節(jié)腔穿刺液體培養(yǎng)使用抗菌藥物之前2~4周髖關節(jié)可以CT，超聲或透視引導下穿刺抽出液體立即需氧和厭氧培養(yǎng)有全身癥狀予血培養(yǎng)術中標本和假體成分病原檢測滑液標本組織標本假體成分的超聲裂解液術后病原的鑒定培養(yǎng)細菌的藥敏

9、鑒別困難病原的分子鑒定,STEP2：病原鑒定,上海六院APJI診斷流程,,,APJI 治療目標,緩解疼痛，恢復假體功能，清除感染治療措施：手術治療DAIR方式（清創(chuàng)，保留假體，抗生素治療）更換假體的一期和二期翻修抗生素治療局部抗生素應用全身應用（包括單純抑制治療）,早期感染急性發(fā)作(圍手術期）癥狀持續(xù)時間短——DAIR血源性感染急性表現(xiàn)假體無松動 AND 持續(xù)時間短——DAIR假體松動 OR 持續(xù)時間長——

10、1期或2期翻修假體無松動不適合手術——抗生素抑制治療延遲感染急性發(fā)作（多次反復發(fā)作）不適合DAIR ；適于1期或2期翻修假體無松動不適合手術——抗生素抑制治療,基于三種急性狀況的治療選擇,Dolors Rodr´guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acut

11、e periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),治療策略,APJI治療：DAIR,首選：清創(chuàng)，應用抗生素，保留假體治療DAIR(debridement,antibiotics and implant retention

12、)條件：關節(jié)置換術后30天內(nèi)或出現(xiàn)癥狀3周以內(nèi)假體關節(jié)穩(wěn)定，軟組織條件良好，無竇道形成，并且有對生物膜致病菌敏感的抗生素,Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Executive summary: diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the I

13、nfectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: 1-10,清創(chuàng)手術,越早行清創(chuàng)，感染控制的可能性越大關鍵是徹底的外科清創(chuàng)，減少細菌量所有感染的組織和滑膜都要徹底清除Clear Margin仔細檢查假體是否松動，假體松動可能提示慢性感染，是DAIR療法的絕對禁忌癥在可能的情況下，盡量移除并更換新的模塊化組件,局部抗生素應用,抗生素珠：通常載有

14、慶大霉素，萬古霉素和妥布霉素也有應用局部較高抗生素濃度，遠高于多數(shù)細菌的MIC缺點：需要另外的移除手術；抗生素釋放后可能成為異物幾個研究表明抗生素珠成功率較高：Tsukayama 1996 (n = 20,success 75%)Tintle 2009 (n = 9, 100% success) Estes 2010 (n = 2

15、0, 90% successGeurts 2003 (n = 89,83% success).,含慶大的膠原海綿（成功率約70%）優(yōu)點：不需要另外的移除手術，快速釋放抗生素缺點：可能增加傷口的滲出Kuiper JW, Brohet RM, Wassink S, van den Bekerom MP,Nolte PA, Vergroesen DA. Implantation of resorbabl

16、e gentamicin sponges in addition to irrigation and debridement in 34 patients with infection complicating total hip arthroplasty. Hip Int 2013; 23: 173-180抗生素泵局部持續(xù)灌洗（成功率在18%~85%）優(yōu)點：抗生素制劑可以更換，且可引流關節(jié)內(nèi)液體缺點：增加病人負擔Fukag

17、awa S, Matsuda S, Miura H, Okazaki K, Tashiro Y, Iwamoto Y. High-dose antibiotic infusion for infected knee prosthesis without implant removal. J Orthop Sci 2010; 15: 470-476,其他局部抗生素應用方法,微生物類型：多重耐藥（MDR)葡萄球菌（特別是SA）喹諾酮耐藥

18、的陰性菌清創(chuàng)重復次數(shù)+是否交換新假體成分清創(chuàng)時間的早晚高BMI和高ESR多細菌，菌血癥或高CRP免疫抑制和類風關,DAIR失敗的危險因素,急性PJI 建議經(jīng)驗性用藥在采集滑液，組織和血標本后立即開始減少高細菌負荷在假體周圍組織中接種一般的β內(nèi)酰胺抗菌劑常用，靜脈使用不易引起耐藥,APJI治療：全身抗生素應用,Dolors Rodr?´guez-Pardo An update on surgical and

19、 antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),,APJI經(jīng)驗性應用的常用抗生素,Dolors Rodr?´guez-Pardo An update

20、on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015),,大部分針對G+,APJI經(jīng)驗性用藥的問題,仍然迫切需要明確病原菌,,T.N. P

21、eel et al. Early onset prosthetic hip and knee joint infection: treatment and outcomes in Victoria, AustraliaJournal of Hospital Infection 82 (2012) 248e253,,全身性抗生素應用,病人培養(yǎng)陰性，此時只能經(jīng)驗性應用抗生素Sousa 建議：對于無法確定病原菌的急性PJI，首選萬古霉素（糖

22、肽類，替考拉寧）；如果發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌，應該改用碳青霉烯類抗生素：泰能（亞胺培南），美平（美羅培南）Moran建議：對高MRSA和MDRGN（多重耐藥的GN）的機構建議直接糖肽類，結合碳青霉烯預防越少越好，治療越廣（多）越好，追求多細菌覆蓋,Sousa R, et al. Empirical antibiotic therapy in prosthetic joint infections. Acta Orthop Belg 201

23、0; 76: 254-259Moran E, et al. Guiding empirical antibiotic therapy in orthopaedics: the microbiology of prosthetic joint infection managed by debridement, irrigation and prosthesis retention. J Infect 2007;55:1-7,全身性抗生素

24、應用,針對病原菌，系統(tǒng)性應用一種或多種抗生素通常，在開始的2-6周，靜脈應用抗生素，從而更好的穿透生物膜，在局部達到足夠的濃度根據(jù)培養(yǎng)結果，選擇敏感的抗生素，抗生素由靜脈改為口服至少應用3個月,全身性抗生素應用,培養(yǎng)和藥敏結果是選擇合適抗生素的最主要依據(jù)利福平有膜內(nèi)殺菌的作用，但利福平一定要聯(lián)合其他抗生素一起使用。喹諾酮類抗生素因其良好的生物利用度，抗菌活性和耐受性，是配伍抗生素的良好選擇。,病人情況不適合保留假體處

25、理,當感染癥狀持續(xù)時間大于3個星期、假體不穩(wěn)定、軟組織條件不好、竇道形成、抗生素不敏感等情況就不能應用上述的保留假體治療，而要選擇一期置換、二期置換、關節(jié)成形，關節(jié)融化等治療方式如果病人有嚴重并存疾病不能耐受手術，因不能行動而不需要關節(jié)功能，或者拒絕手術，則可長期應用抗生素抑制治療，此療法目的為控制臨床癥狀而非清除感染。,男，39歲2005年7月左髖臼關節(jié)骨折切開復位重建鋼板內(nèi)固定2007.7.24因股骨頭壞死行左髖THA，

26、術中做結構植骨+顆粒植骨,Case1 術后早期急性感染病例,2007.7.24THA,B超　左側股后部皮下軟組織深層積液，25* 8 cm細菌培養(yǎng)陰性Wbc:7.5* 109 /LN:70%,CRP:19.90mg/LESR:86mm/h,術后三周,治療方式DAIR,術后四周手術清創(chuàng)，保留假體保留結構植骨塊去除顆粒骨局部空隙采用抗生素骨水泥填充術后抗生素用6周,8.22 8.30,1年后照片和x-ray

27、(目前9年無復發(fā)）,,女性，69歲左髖翻修術后7年14年7月3日嘔吐，高熱，腹瀉。當晚即出現(xiàn)左髖關節(jié)痛。院外間斷性抗感染治療，效果不佳14年7月13日左髖關節(jié)疼痛加劇，至我院門診。17日入院：納差，精神萎靡，無胸悶氣促，稽留高熱左髖關節(jié)腫脹，局部皮溫升高，活動受限明顯。,Case2 晚期急性血源性感染,術前：大體觀和X-ray,,2014年8月7日——DAIR（救命）,入院以來患者高熱持續(xù)不退，考慮膿毒血癥，培養(yǎng)金葡菌陽性。

28、2014年8月7日行左髖關節(jié)清創(chuàng)術。術中放出大量膿液量假體：穩(wěn)定，未松動股骨近段和髖臼側骨缺損部位用抗生素骨水泥填充抗生素：傷口萬古霉素粉劑局部應用,,,1年后又住院----抗生素抑制,15-8-14左髖關節(jié)翻修術后疼痛一周余入院。15-8-18： CRP45.24mg/L，血沉75mm/h有左髖關節(jié)區(qū)域皮溫升高，皮膚紅腫明顯。關節(jié)活動略受限，雙下肢無浮腫。無竇道假體穩(wěn)定,,,入院后CRP、血沉、靜脈抗生素應用情況,目

29、前狀況，16年4月來我院隨訪。,目前關節(jié)活動度：主動：屈髖40°，外展30° 。疼痛VAS：3’CRP: 20.1 mg/L；Neut%: 60.2 %；血沉: 69 mm/h,病史：,患者，女，62歲。三年前因右膝OA行右膝TKA術因膝關節(jié)腫痛伴發(fā)熱1周入我院查體：右膝見15cm手術瘢痕，腫脹，浮髕試驗 +，屈膝100度，伸膝0度,影像學檢查,檢查：,CRP 178mg/L, ESR 120mm/h

30、關節(jié)液穿刺100ml穿刺液培養(yǎng)陰性HE染色陰性結核真菌培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性,治療：,右膝清創(chuàng)術+內(nèi)襯墊置換術術中局部用萬古霉素+阿米卡星,術中穿刺液、組織培養(yǎng)均陰性,術中病理：假膜組織慢性活動性炎癥伴壞死，化膿性滲出(中性粒細胞浸潤＞50個/HPF)假體超聲裂解培養(yǎng)：銅綠假單胞菌,女性，72歲，3年前外院行右THA術術后持續(xù)疼痛，扶拐行走3年，疼痛加重3月余合并類風濕性關節(jié)炎和橋本甲狀腺炎近三周出現(xiàn)竇道流膿，全身發(fā)熱癥

31、狀ESR：45mm/h；CRP：30.7mg/l ；血清類風濕因子：1040 IU/ML低鉀（2.8mmol/L），貧血(Hb64g/L,WBC3.0)ATG：995.6 KIU/L，TPOAB：371.1 KIU/L營養(yǎng)不良,Case3 延遲感染的急性發(fā)作,微生物學檢查,CT引導下右髖關節(jié)穿刺：未獲得膿液標本竇道分泌物： 常規(guī)細菌培養(yǎng)（—）涂片未見酵母樣菌涂片未見抗酸桿菌熒光PCR檢測結核桿菌DNA（—）真菌G

32、（—）,入院后治療----DAIr(remove P),抗感染：可樂必妥 （靜滴）治療貧血：速力菲 （口服）輸懸浮紅細胞3單位治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：優(yōu)甲樂手術2個方案：DAIr+spacer OR DAIr抗生素：萬古霉素+美羅培南,,,超聲震蕩裂解液+血培養(yǎng)厭氧瓶2天報陽，需氧培養(yǎng)5天陰性 培養(yǎng)后細菌鑒定——G-厭氧菌板條—自動鑒定儀檢測——擬桿菌明確病原——16SRNA擴增測序prevetella

33、 intermedia(中間普雷沃菌),微生物鑒定,術中萬古霉素+美羅培南術后美羅培南+左氧細菌鑒定后美羅培南+甲硝唑 體溫下降，傷口愈合目前術后二年,術中及術后用藥,APJI多由高毒力細菌引起病原鑒定非常重要癥狀持續(xù)時間短和假體穩(wěn)定可保留假體DAIR應盡量做到徹底清創(chuàng)并局部應用抗生素采集標本后再應用靜脈抗生素治療抗生素使用要有針對性并足量和足夠時間假體不穩(wěn)定，癥狀持續(xù)時間長，病原難治等情況下需要拔除假體。,