化療藥物的使用課件

1、化療藥物的使用,腫瘤血液科：龍安菊 2018.03,,,,,重點(diǎn),,一：定義,所謂化療即化學(xué)藥物治療，是一種利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段，對(duì)原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。,二：分類,烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪 抗代謝藥：甲氨蝶呤、氟脲嘧啶(5-FU)、阿糖胞苷 抗生素：放線菌素D、阿霉素、吡柔比星、多柔

2、比星 植物藥：長(zhǎng)春新堿、喜樹堿、伊立替康、紫杉醇 鉑類：順鉑、奧沙利鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑,,1.根據(jù)藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)和來(lái)源,二：分類,2.化療藥物的刺激性毒性,發(fā)皰劑：指能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物（如：氮芥、放線菌素D、柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、表柔比星、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛）刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物（如：環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶、博來(lái)霉素、喜樹堿、卡鉑、順鉑）非刺激劑：指不易引起組織炎癥或壞死的

3、藥物（如：阿糖胞苷、左旋門冬酰胺酶、甲氨蝶呤）,環(huán)磷酰胺（烷化劑）,CTX，周期非特異性藥物骨髓抑制：WBC最低值在1-2周胃腸道反應(yīng)：停藥1-3天后消失經(jīng)腎臟排出，泌尿道損害:出血性膀胱炎。泌尿道保護(hù)劑：美司鈉水溶液僅穩(wěn)定2-3小時(shí),現(xiàn)配現(xiàn)用。CTX溶液配制以溫度40℃水助溶，水溶液只能穩(wěn)定2—3h,8-20℃避光保存最佳,靜脈推注。囑病人大量飲水,吉西他濱（抗代謝劑）,胰腺癌，晚期非小細(xì)胞肺癌，膀胱癌等靜脈刺激骨髓

4、抑制：貧血、白細(xì)胞降低和血小板減少，最低峰為化療后15天每次滴注時(shí)間為30分鐘與放療合用肺毒性增加（藥物本身的肺毒性），放療后避免使用可引起輕度乏力、困倦，用藥期間不能駕駛機(jī)車。,甲氨喋呤（抗代謝劑）,MTX，細(xì)胞周期特異性藥物靜脈、肌肉、動(dòng)脈、鞘內(nèi)胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、口腔炎、偽膜性或出血性腸炎肝腎功能損傷：高尿酸血癥性腎病，靜滴碳酸氫鈉堿化尿液骨髓抑制：白細(xì)胞血小板減少與氟尿嘧啶合用：甲氨蝶呤用后4-6小時(shí)候再使用5

5、-FU，可協(xié)同作用水化，堿化，CF解救解救方法：在MTX點(diǎn)滴結(jié)束后6h開始，25mgCF肌注，q6h,共12次，使血漿中MTX濃度下降到安全閾值以下才能停止。,氟尿嘧啶（抗代謝劑）,5-FU，細(xì)胞周期特異性藥物與其他化療藥聯(lián)用時(shí)，氟脲嘧啶總是放最后輸注，點(diǎn)滴4～6小時(shí)或24小時(shí)持續(xù)泵注，半衰期30～60分鐘。 從外周靜脈輸注后，早期引起靜脈發(fā)紅、疼痛，后期色素沉著，靜脈彈性下降。亞葉酸鈣與氟脲嘧啶合用時(shí)，是氟脲嘧啶的增敏劑，放

6、氟脲嘧啶前，輸注2小時(shí)，增效減毒。如奧沙利鉑-CF-氟尿嘧啶,紫杉醇（植物類）,PTX，親脂性，不溶于水，必須用糖水稀釋。對(duì)放射有增敏作用乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌等有明顯療效靜滴3小時(shí)關(guān)節(jié)肌肉疼痛過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)生率39%，嚴(yán)重者2%多為Ι型變態(tài)反應(yīng)：支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓，幾乎所有的反應(yīng)都發(fā)生在用藥后最初10分鐘內(nèi)，嚴(yán)重反應(yīng)常發(fā)生在2-3分鐘內(nèi)紫杉醇治療前12小時(shí)給予地塞米松10-20mg口服，治療前30

7、-60分鐘給予異丙嗪肌注。,依托泊苷（植物類）,VP-16，足葉乙甙靜脈、口服骨髓抑制：白細(xì)胞減少脫發(fā)、惡心、嘔吐 靜脈滴注大于30分鐘，過(guò)快有可能出現(xiàn)低血壓、喉痙攣等,伊立替康（植物類）,轉(zhuǎn)移性大腸癌、宮頸癌、胃癌等III、IV度腹瀉、中性粒細(xì)胞減少靜滴90分鐘，避光伊立替康-膽堿能綜合征：用藥當(dāng)天早發(fā)性腹瀉、痙攣性腹痛、多汗、瞳孔縮小、流淚、唾液分泌增多、視物模糊、頭暈、低血壓。嚴(yán)重者可給予阿托品（半支肌注）伊立替康

8、-遲發(fā)性腹瀉：用藥24小時(shí)后發(fā)生率為90%，可能危及生命，腹瀉的中位時(shí)間是用藥后第5日，一般持續(xù)4日；易蒙停4mg首劑，2mg/2h,不超過(guò)48小時(shí)，防止發(fā)生麻痹性腸梗阻,長(zhǎng)春新堿（植物類）,VCR神經(jīng)系統(tǒng)毒性：四肢麻木、腱反射消失、麻痹性腸梗阻、腹絞痛、腦神經(jīng)麻痹。作用持久、與累積劑量有關(guān)腹瀉、口腔炎、腹痛骨髓抑制與甲氨喋呤合用：先用VCR，后用MTX,表柔比星（抗生素類）,EPI，表阿霉素心臟毒性：可有一過(guò)性心臟不適，較多

9、柔比星輕。后期心臟毒性主要引起左心室功能降低骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)外滲組織壞死，首選中心靜脈給藥，次選留置針用5%GS溶解，禁用NS溶解配伍禁忌：肝素、地塞米松、氨茶堿、頭孢菌素 給藥期間，同用大劑量維生素C、維生素E、輔酶 Q10有可能減輕表柔比星的心臟毒性，并有保護(hù) 肝臟的作用。,多柔比星（抗生素類）,ADM、阿霉素，周期非特異性藥，快速靜脈注入心臟毒性：室上速，心肌炎、心力衰竭，累積劑量超過(guò)450mg危險(xiǎn)

10、消化系統(tǒng)反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)用ＧＳ溶解，禁用ＮＳ溶解紅色尿與肝素、頭孢菌素混合產(chǎn)生沉淀外滲組織壞死,卡鉑（抗生素類）,CBP（第二代鉑類抗腫瘤藥）與順鉑不完全交叉耐藥，用順鉑無(wú)效的病人改用卡鉑仍可能有效骨髓抑制：3周最低，比順鉑嚴(yán)重輕度惡心嘔吐，腎毒性較順鉑低注射部位疼痛葡萄糖溶解,避光。,奧沙利鉑（抗生素類）,L-OHP（第三代鉑類）避光用5%葡萄糖溶液250-500 mL稀釋，３ｈ奧沙利鉑主要用于以5-氟脲嘧

11、啶續(xù)輸注為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案中。在聯(lián)合方案中，5-氟脲嘧啶采用推注與持續(xù)輸注聯(lián)合的給藥方式。與氟尿嘧啶合用，間隔1小時(shí)以上(堿性藥物可導(dǎo)致其降解血管刺激骨髓抑制：較弱與伊立替康合用，膽堿能綜合征可能性加大.奧沙利鉑外滲后禁忌冰敷，以免加重肢體麻木。,奧沙利鉑主要不良反應(yīng)急性短暫性外周神經(jīng)病變：特點(diǎn)為手足和口周感覺異常和感覺遲鈍，遇冷加重，食用冷食或冷飲時(shí)出現(xiàn)咽-喉感覺異常。慢性神經(jīng)毒性：劑量累積性，類似順鉑，多周期后出現(xiàn)，停

12、止治療后可恢復(fù)。用藥后３天避免寒冷—不吃、不吸、不摸（冰涼食品、金屬制品），注意保暖是預(yù)防神經(jīng)毒性的關(guān)鍵。偶有喉痙攣，遇冷激發(fā)。神經(jīng)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí) 短時(shí)感覺異?；蚋杏X遲鈍。Ⅱ級(jí) 感覺異常/感覺遲鈍在周期間隔持續(xù)存在。Ⅲ級(jí) 感覺異?；蚋杏X遲鈍導(dǎo)致功能障礙。,順鉑（雜類）,靜脈、動(dòng)脈或腔內(nèi)給藥，可加溫助溶，避光。腎毒性：嚴(yán)重而持久，肌酐、尿素氮升高。水化可以預(yù)防腎毒性，每天補(bǔ)液3000ml，每小時(shí)尿量在100ml以上

13、消化道毒性：給藥后1-6小時(shí)，惡心、嘔吐骨髓抑制：3周最低，4-6周恢復(fù)與紫杉醇合用，先用紫杉醇再用順鉑，否則紫杉醇的毒性增加,三：給藥方式,靜脈給藥：先用NS建立靜脈通道，確保針頭在血管內(nèi)。給藥前、中、后注意評(píng)估血管及局部情況，傾聽病人主訴，如局部有無(wú)刺痛、燒灼感等。如懷疑化療藥物外滲，應(yīng)按藥物外滲程序處理。肌內(nèi)注射：對(duì)組織無(wú)刺激的藥物，可采用深部肌內(nèi)注射，以利于藥物吸收。油類制劑如丙酸睪酮吸收差，應(yīng)注意深部肌內(nèi)注射及輪流更

14、換注射部位?？诜o藥：相對(duì)毒副作用少?？诜幬镄柩b入膠囊或制成腸溶制劑，減輕藥物對(duì)胃黏膜的刺激。,長(zhǎng)春新堿 ? 甲氨蝶呤 VCR可減低MTX從細(xì)胞外流，使細(xì)胞內(nèi)MTX濃度升高，積聚于胞內(nèi)的時(shí)間延長(zhǎng)，從而提高其抗腫瘤作用．亞葉酸鈣?氟尿嘧啶 CF在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镃H2-FH4，與TS及dUMP形成的三聯(lián)復(fù)合物，從而加強(qiáng)了5-FU作用．異環(huán)磷酰胺 ?順鉑　 減少IFO的毒性．DDP/奧沙利鉑 ? 5-F

15、u DDP可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)合成蛋氨酸增加，相應(yīng)增加還原型甲酰四氫葉酸和三聯(lián)復(fù)合物，加強(qiáng)5-Fu的作用,四：常見化療藥物使用順序,甲氨蝶呤? 5-Fu 序貫性抑制DNA合成．甲氨蝶呤 ? 亞葉酸鈣 對(duì)抗MTX的毒性．紫杉醇? 順鉑/卡鉑/奧沙利鉑阿霉素/表柔比星 ?紫杉醇/多西他賽長(zhǎng)春瑞濱 ? 24h后 吉西他濱表柔比星 ?吉西他濱? 4h后 順鉑,四：常見化療藥物使用順序,吉西他濱 ?

16、紫杉醇/多西他賽 但不能同時(shí)給藥，可產(chǎn)生拮抗作用。阿霉素—紫杉醇 ?24h-48h 后吉西他濱 ADM-PTX 48h GEM，使細(xì)胞停滯到G1-S期，易受到藥物殺傷。 紫杉醇 ? 異環(huán)磷酰胺 ? 順鉑依托泊苷 ?紫杉醇 二者同時(shí)應(yīng)用則產(chǎn)生拮抗作用。依托泊苷 ?順鉑伊立替康 ? 依托泊苷,四：常見化療藥物使用順序,五：常見化療藥物副作用,1 骨髓抑制。2 胃腸道

17、反應(yīng)。3 肝腎損傷。4 出血性膀胱炎。5 心肺毒性。6 神經(jīng)毒性。7 靜脈炎和局部組織壞死8 其他不良反應(yīng) 。八字口訣：骨胃肝腎、膀心神靜,（1）：化療藥物的配制,化療藥物的配置工作應(yīng)在專用的配藥室，設(shè)有專用配藥的生物安全柜，準(zhǔn)確抽取藥品劑量，現(xiàn)配現(xiàn)用。 接觸化療藥物的護(hù)士操作前要穿一次性防護(hù)衣、戴口罩、護(hù)目鏡、帽子及手套，以減少呼吸道吸入及皮膚接觸化療藥物。,六：藥物使用注意事項(xiàng),生物安全柜,防護(hù)衣、口罩、護(hù)目鏡、帽

18、子、手套,打開安瓿時(shí)：應(yīng)墊無(wú)菌紗布以免劃破手套，打開冷凍粉劑安瓿時(shí)，有濺出的危險(xiǎn)，應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹，并將溶酶沿安瓿壁緩緩注入瓶底，防止粉末溢出，待粉末浸透后再攪動(dòng)。,（1）：化療藥物的配制,加藥時(shí)：將化療藥加入瓶裝液體后應(yīng)抽盡瓶?jī)?nèi)空氣，避免瓶?jī)?nèi)壓力過(guò)高導(dǎo)致?lián)Q液體時(shí)藥液外溢。藥液濺身的處理：如果藥液不慎濺在皮膚上或眼睛里應(yīng)立即用大量的生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。 抽藥液時(shí)：抽吸液體藥物時(shí)藥液不應(yīng)超過(guò)注射器的1/2，以免藥液外溢。,（1）

19、：化療藥物的配制,1.紫杉醇不能與聚氯乙烯材料接觸，需要玻璃注射器2.奈達(dá)鉑、草酸鉑忌與含鋁器皿接觸；3.注射器不可交叉使用；4.需避光藥物沖配后及時(shí)套上避光套5.配藥中溶解方法不正確對(duì)藥理性能產(chǎn)生影響： 速溶性只需輕輕搖晃30秒充分溶解（如絲裂霉素） 水溶性差，強(qiáng)力搖勻或適當(dāng)加熱才充分溶解（如CTX）,（1）：化療藥物的配制,（1）：化療藥物的配制,1.部分藥物為油性藥液，需反復(fù)稀釋才能溶解。 2.部分藥物價(jià)格昂貴

20、、劑量小，需反復(fù)抽吸，減少殘留量。 3. 配置后應(yīng)檢查有無(wú)渾濁、沉淀、變色，外套一層清潔的一次性防護(hù)塑料。 4.做好標(biāo)識(shí)：化療、輸注時(shí)間、用藥途徑等。,（2）化療藥物輸注－化療前做好評(píng)估,1.化療方案、藥物性質(zhì)、用藥途徑、病人基本情況、血管條件等。 2.必須由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士給藥。 3.護(hù)士需要掌握發(fā)泡劑外滲的表現(xiàn)以及判斷外滲后局部反應(yīng)的情況。 4.護(hù)士必須掌握如何減少外滲的發(fā)生、減少患者疼痛及不舒適

21、的相關(guān)知識(shí)。。,（2）化療藥物輸注－建立靜脈通道,1.建議化療盡可能用中心靜脈，尤其是強(qiáng)刺激和發(fā)泡劑。2.熟記發(fā)泡劑：放線菌素、絲裂霉素、蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類。3.中心靜脈導(dǎo)管有：CVC、PICC、PORT4.確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，通暢、無(wú)滲漏。。,（2）化療藥物輸注－正確選擇輸液工具,精密輸液器,預(yù)防,化療藥物導(dǎo)致的靜脈炎,（2）化療藥物輸注－化療前的預(yù)處理,紫杉醇前，DXM、西咪替丁IV；博來(lái)霉素前1小時(shí)予消炎

22、痛栓解熱；多西他賽用藥前一天晚開始，DXM口服，連續(xù)三天培美曲塞二鈉在治療前予DXM口服bid*3天，前7天善存口服、彌可保IM；環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺給尿路保護(hù)劑美司鈉,（2）化療藥物輸注－輸注速度,有時(shí)間限制化療藥物輸注時(shí)一律使用輸液泵；草酸鉑、多西他賽、紫杉醇分別靜滴2-6、1、3小時(shí)；伊立替康、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱分別靜滴30-90分鐘、5-20分鐘、30-60分鐘；吡柔比星30-60分鐘；培美曲塞二鈉、依托泊苷分別靜

23、滴大于10、30分鐘；,（2）化療藥物輸注－預(yù)防外滲,化療宣教建立靜脈通道《拒絕行中心靜脈置管化療協(xié)議書》遵守《經(jīng)外周靜脈化療操作流程》觀察輸液局部皮膚，注意有無(wú)隱性滲出。,發(fā)泡類藥物必須使用中心靜脈,,保留針頭，接注射器抽出滲出液,局部皮膚常規(guī)消毒應(yīng)用拮抗藥物局部多點(diǎn)封閉，范圍應(yīng)超過(guò)滲漏部位3cm,,,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好滲漏情況記錄,保持患肢高于心臟20-30ｃｍ，避免下重。,,１、冷敷用于蒽環(huán)類抗癌藥物，此類藥物外滲后禁用