危重病人血糖監(jiān)測(cè)與控制

1、危重病人的血糖監(jiān)測(cè)與控制,,,血糖監(jiān)測(cè)要點(diǎn),應(yīng)激性高血糖（SHG ）治療策略,,應(yīng)激性高血糖（SHG ）相關(guān)知識(shí),主要內(nèi)容,高血糖嚴(yán)格控制的重要性,血糖,血漿中的葡萄糖稱(chēng)血糖其濃度的正常值一般在3.9-6.1mmol/L(80～ 120mg/dL),血糖基礎(chǔ)知識(shí),血糖的去路,,血糖基礎(chǔ)知識(shí),,B細(xì)胞,胰島素,促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖并：（1）促進(jìn)葡萄糖氧化分解（2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原（3）促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪等非糖物質(zhì),胰島

2、素還能夠抑制肝糖元的分解和非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖,A細(xì)胞,胰高血糖素,,促進(jìn)肝糖原分解及一些非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖（使血糖水平升高）,血糖調(diào)節(jié),,危重病人的血糖有變化嗎？為什么？,應(yīng)激性高血糖（SHG ）,機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱(chēng)為應(yīng)激。機(jī)體在應(yīng)激情況下會(huì)出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（SHG）即是其中之一。,SHG,WHO

3、認(rèn)為：無(wú)糖尿病史患者入院后隨機(jī)測(cè)量2次以上空腹血糖≥6.9 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L ，即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。,區(qū)別：糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常的患者，糖化血紅蛋白(HbAlc)增高，而應(yīng)激性高血糖的HbAlc不高。,危重病人高血糖的機(jī)理,由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變 內(nèi)源性糖生成增加：糖異生增加 糖去路受阻：胰島素抵抗 葡萄糖利

4、用降低,,,,,應(yīng) 激,下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過(guò)度興奮，→促分解激素↑,糖異生肝糖原分解 ↑→ 糖的生成速率↑↑肌糖原分解,,,,,胰島素分泌相對(duì)↓→胰升糖素/胰島素比例失調(diào),危重病人高血糖的機(jī)理,由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變 內(nèi)源性糖生成增加：糖異生增加 糖去路受阻：胰島素抵抗 葡萄糖利用降低,,,1、胰島素分泌相對(duì)性的減少2、胰島

5、素抵抗(IR）3、外周組織對(duì)糖的利用障礙,,,,SHG,,腎上腺糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、腎上腺素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素分泌增多,,靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低,,,,,,對(duì)血管系統(tǒng)的危害,對(duì)水、電解質(zhì)的危害,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的危害,對(duì)免疫系統(tǒng)的危害,,,,,,SHG對(duì)機(jī)體的影響：,對(duì)代謝系統(tǒng)的危害,高血糖增加患者的感染機(jī)會(huì),高血糖組,正常血糖組,74例燒傷無(wú)糖尿病患者,高血糖組,正常血糖組,2467例糖尿病患者行開(kāi)胸心臟手術(shù)后胸骨感染的

6、比較,高血糖對(duì)病人預(yù)后的影響,從多動(dòng)物、人的實(shí)驗(yàn)均證明高血糖同病人的預(yù)后密切相關(guān)有研究認(rèn)為血糖持續(xù)時(shí)間和血糖的高低程度同預(yù)后相關(guān)有人認(rèn)為創(chuàng)傷、感染后48小時(shí)內(nèi)的血糖水平同預(yù)后關(guān)系密切,面臨問(wèn)題？,血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?如何來(lái)控制血糖？,21世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大發(fā)現(xiàn),重癥醫(yī)學(xué),,膿毒癥集束化治療,膿毒癥休克早期目標(biāo)治療,ARDS新通氣策略,強(qiáng)化胰島素治療,CRRT,免疫營(yíng)養(yǎng),,,,,,,強(qiáng)化胰島素治療？2001年比利時(shí)魯

7、文大學(xué)的Van den Berghe 教授提出了強(qiáng)化胰島素治療的概念，維持重癥患者血糖在4.4-6.1mmol/L（80-110 mg/dl）降低了重癥患者的病死率,同時(shí)也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率,使外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病死率由8%降至4.6%。推薦強(qiáng)化胰島素治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一 。,重癥患者與血糖相關(guān)的 死亡風(fēng)險(xiǎn)不只是高血糖,,高血糖,,低血糖,,血糖波動(dòng),死亡風(fēng)險(xiǎn),,低血

8、糖對(duì)腦的主要影響,腦的供能：血糖、酮體。腦沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴(lài)于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。,最新研究表明:重癥患者的輕中度低血糖與病死率相關(guān),血糖越低、病死率越高。 低血糖發(fā)生后10分鐘左右血糖升高 要及時(shí)捕捉低血糖瞬間?。?低血糖危害,重癥患者與血糖相關(guān)的 死亡風(fēng)險(xiǎn)不

9、只是高血糖,,高血糖,,低血糖,,血糖波動(dòng),死亡風(fēng)險(xiǎn),,當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖，對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。,血糖波動(dòng)大的危害,泵治療和多次胰島素皮下注射血糖控制比較,血糖比較72h,低血糖,血糖控制,,,,,胰島素治療的關(guān)鍵良好的血糖控制與低風(fēng)險(xiǎn)的低血糖之間取得平衡,（1）對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0 mmol/L ，就應(yīng)開(kāi)始胰島素

10、治療;（2）對(duì)于已開(kāi)始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控制范圍在7.8～10.0 mmol/L ；（3）為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖,首選微量泵輸注胰島素;（4）為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想的血糖控制，對(duì)于靜脈輸注胰島素患者很有必要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),危重患者高血糖治療的新指南,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南,一、初始劑量：,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南,二、血糖監(jiān)測(cè)    

11、0;         對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3～4次血糖值在4.1～6.1 mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖檢測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7～7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。,ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南,三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整,,知道末梢血糖

12、監(jiān)測(cè)的注意要點(diǎn)嗎？,哪些因素會(huì)造成監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確,哪些因素會(huì)造成監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確,血糖儀要定期檢查、清潔、校準(zhǔn)。 測(cè)試區(qū)的清潔：擦拭時(shí)不用酒精或其它有機(jī)溶劑，以免損壞儀器。,,正確的清潔方法,,用棉簽或軟布蘸清水擦拭，再用干棉簽擦干。,血糖儀需要校準(zhǔn)的情況：,1第一次使用新購(gòu)買(mǎi)的血糖儀2使用新一批試紙條時(shí)3當(dāng)懷疑血糖儀或試紙條出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)4當(dāng)測(cè)試結(jié)果未能反映出您感覺(jué)的身體狀況時(shí)5血糖儀嚴(yán)重摔跌后6每6個(gè)月與檢驗(yàn)科進(jìn)行一次結(jié)果

13、比對(duì),①末梢(手指)循環(huán)差：可采取溫水洗手、垂手臂等；②采血的深度不夠：根據(jù)自身情況采用不同的采血針頭；③擠血的技巧沒(méi)掌握：擠血用力處應(yīng)在取血點(diǎn)至少0.5cm以上；擠血時(shí)可以看到出血點(diǎn)處的皮膚充血（如果距離出血點(diǎn)太近的地方用力擠血,血管被“壓扁”了,怎么能擠出血來(lái)呢? ）,擠不出血怎么辦？？,思考,末梢血糖監(jiān)測(cè)只能用酒精消毒病人皮膚嗎？為什么？,答案：電極法原理的血糖儀是當(dāng)全血滴到試紙條的反應(yīng)區(qū),血液中的血糖與化學(xué)底物(酶)發(fā)生反