危重癥患者抗感染治療之我見

1、PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/,,,,舟山市中醫(yī)院 ICU 徐燕,危重癥患者抗感染治療之我見,危重癥患者由于免疫力降低，承受的侵襲性操作多，極易發(fā)生感染。 在各項治療都追求精準(zhǔn)的今天，如何制定有效抗感染治療方案仍是一個值得反復(fù)探討的問題。,,,,,,,發(fā)現(xiàn)感染及尋找病原菌,設(shè)計治療方案,判斷耐藥性及感染嚴(yán)重程度,區(qū)別定植菌,,,如何制定有效抗感染治療方案？,發(fā) 現(xiàn) 感 染 及 尋 找 病 原 菌,發(fā)現(xiàn)感染,

2、癥狀、體征、病史,,體溫升高,各個器管、系統(tǒng)特異性表現(xiàn),輔助檢查,,WBE NE% ESRPCT CRPCT B超 MRI 心電圖培養(yǎng)與藥敏,,,,,正常人血清中含量極低,感染后2h即可在血漿中監(jiān)測到；24h-48h達(dá)到高峰,鑒別細(xì)菌和病毒感染,PCT濃度與炎癥程度呈正相關(guān)，并隨炎癥的控制和病情的緩解而降低，可判斷預(yù)后,,PCT（降鈣素原）,,指導(dǎo)應(yīng)用抗生素,可鑒別細(xì)菌感染和病毒感染,PCT 可作診斷感染的有用指標(biāo),強(qiáng)烈建議應(yīng)用

3、抗生素,不鼓勵應(yīng)用抗生素,建議應(yīng)用抗生素,,不同感染部位的常見感染性病原體口腔 皮膚軟組織 骨關(guān)節(jié)消化球菌屬 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬 釀膿鏈球菌

4、 表皮葡萄球菌放線菌 表皮葡萄球菌 鏈球菌 巴氏桿菌屬 革蘭陰性桿菌腹腔 尿道

5、 上呼吸道大腸埃希菌 大腸桿菌、變形桿菌屬 肺炎鏈球菌變形桿菌屬 克雷伯菌屬 流感嗜血桿菌克雷伯菌屬 腸球菌

6、 釀膿鏈球菌 腸球菌 金黃色葡萄球菌（腐生）桿菌屬下呼吸道（社區(qū)） 下呼吸道（院內(nèi)） 腦膜炎肺炎鏈球菌 肺炎克雷伯菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌

7、 銅綠假單胞菌 腦膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌 沙雷菌屬 B組鏈球菌支原體、衣原體體

8、 金黃色葡萄球菌 大腸埃希菌 李斯特菌,尋找病原菌,,ICU常見感染：肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎尿路感染導(dǎo)管相關(guān)性感染血行感染……,判 斷 耐 藥 菌 及 感 染 嚴(yán) 重 程 度,,耐藥菌感染

9、主要危險因子,以前 90 天內(nèi)使用過抗菌藥物≥ 65歲來院時在其他醫(yī)院已住院 ≥ 5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）,,嚴(yán)重膿毒癥+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓,sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注,是感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn),膿毒性休克

10、Septic shock,膿毒癥sepsis,嚴(yán)重膿毒癥Severe sepsis,膿毒癥嚴(yán)重程度分級,臨床病情輕重的判斷,設(shè) 計 有 效 治 療 染 方 案,有效的抗菌治療方案,目標(biāo)治療： 感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性使用抗菌藥。,盡一切可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療,經(jīng) 驗 性 治 療,,,,經(jīng)驗性治療抗生素的選擇,宿主,病原 菌,抗菌藥物,基礎(chǔ)疾病疾病的嚴(yán)重程度近期抗生素使用情況,可能病原菌存在耐藥菌感染

11、風(fēng)險情況近期細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,靶部位的藥物有效濃度副作用,,,,腸桿菌科可能病原體感染,,,1.ESBL危險因素判斷,,,,,,,,2.病情危重判斷,頭孢菌素、喹諾酮類等,,,,輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦,,,重癥感染：碳青霉烯類,,,降階梯治療：復(fù)合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類,,1.盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化,YES,NO,,,,,,,,根據(jù)抗菌藥物PK/PD的特點抗菌藥

12、物大致分為兩大類,,,合理給藥方式,,局部感染、膿毒癥早期,,,,感染診斷明確,抗生素選擇正確,抗生素給藥方式合理,治療成功,,重度膿毒癥、膿毒癥休克,,,,感染診斷明確,抗生素選擇正確,抗生素給藥方式合理,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,EGDT,Early—Goal—Directed—Therapy —,要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢

13、復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。,目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。,在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或

14、正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。,集速化治療,,,6小時內(nèi)完成應(yīng)用升壓藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg（若通過初始液體復(fù)蘇治療無法糾正低血壓）若經(jīng)過容量復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸水平> 4 mmol/L(36 mg/L)：測定中心靜脈壓(CVP)測定中心靜脈血氧飽和度(

15、ScvO2)如果初始乳酸水平升高，應(yīng)重復(fù)測定乳酸,3小時內(nèi)完成測定乳酸水平應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素若出現(xiàn)低血壓或乳酸> 4 mmol/L，應(yīng)給予晶體液30 mL/kg,初始復(fù)蘇6小時內(nèi)目標(biāo)： a 中心靜脈壓（CVP） 8–12 mm Hg b 平均動脈壓（MAP） ≥ 65 mm Hg c 尿量 ≥ 0.5 mL·kg·時

16、 d 上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者 混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或 65%。,EGDT流程,中心靜脈插管動脈插管,如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg,如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物 ， 直至MAP達(dá)到65～90mmHg,如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%,上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血

17、流動力學(xué)。,,,,,早期復(fù)蘇 診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng),第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療,2012嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南,支持治療不能少！,顏某，女，68歲，因“摔傷致腰痛1月，加重伴骶尾部疼痛1月” 201

18、3-10-29入院。既往腰椎管狹窄術(shù)后、糖尿病診斷：腰骶部蜂窩組織炎 感染性休克 MODST：37℃，BP：86/56mmHg輔助檢查：WBC 10.8×109/L，CPR>200mg/L，PCT 2mg/L，PLT 36×109/L；肝功能損害；血培養(yǎng)：大腸埃希菌治療：泰能1g q8h ivgtt11-2：呼衰--機(jī)械通氣11-5

19、：腎衰--CRRT,,恰當(dāng)治療: 細(xì)菌對抗生素敏感性與選擇的抗菌藥物匹配,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,“S” 等于 成功（success）,“S” 不一定等于成功！,,治療無反應(yīng)的分析—— 診斷是否正確？ 致病菌及耐藥性評估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？ 是否存

20、在內(nèi)科治療無法解決的問題？,抗生素解決不了的事！,韓某，男，56歲主訴：“外傷致左髖部疼痛畸形1天入院”既往：乙肝 肝硬化 入院后行左股骨上段切復(fù)內(nèi)固定術(shù),后發(fā)生感染，肝酶升高、黃疸，創(chuàng)面培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌 、深靜脈血、外周血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌 利奈唑胺抗感染期間，患者體溫、感染指標(biāo)都可恢復(fù)，但停藥癥狀反復(fù),拔除深靜脈導(dǎo)管、拆除左股骨上段內(nèi)固定 、拆除骨牽引

21、 病情好轉(zhuǎn),定 植 問 題,抗感染治療的臨床困惑,所有的感染都有病原體，但在我們著手治療時，我們知道 責(zé)任病原體嗎？臨床更多的是經(jīng)驗性治療。有了培養(yǎng)結(jié)果，是污染？定植？還是感染？特別是當(dāng)培養(yǎng) 為條件致病菌時，治療還是不治療？,定 義,各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”。病原微生物侵入宿主體內(nèi)并引起病理變化成為“

22、感染”。,定植與感染,,,臨床感染,定植(無癥狀),,鮑曼不動桿菌定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此,Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,住院患者不動桿菌定植率高,研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細(xì)菌定植，而鮑曼不動桿菌的定植率達(dá)39%,

23、細(xì)菌定植53.1%,N=96例,鮑曼不動桿菌39%,N=51例,70%的患者在入住ICU時已入院≥48h患者在入住ICU時取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，≥1個部位細(xì)菌培養(yǎng)陽性為定植,對印度一家醫(yī)院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究,Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955–960,銅綠假單胞菌和真菌,銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據(jù)平板