危重癥哮喘的機(jī)械通氣治療

1、危重癥哮喘的機(jī)械通氣治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科梁宗安,概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣,內(nèi)容,2,在急性基礎(chǔ)上對(duì)支氣管擴(kuò)張劑（尤其是β腎上腺素能受體激動(dòng)劑）不產(chǎn)生反應(yīng)的重型和/或危重型急性發(fā)作在急性基礎(chǔ)上出現(xiàn)的可能危及生命的哮喘加重，并且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不良,危重癥哮喘的概念,3,危重癥哮喘的標(biāo)準(zhǔn),4,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,5,危重癥哮喘住

2、院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣，病死率大約8%,流行病學(xué),6,既往哮喘危重發(fā)作病史，哮喘住院史，合并氣胸病史哮喘用藥史癥狀感知能力降低遺傳因素,易導(dǎo)致危重癥哮喘的高危因素,7,呼吸道病毒感染變應(yīng)原大量暴露體力活動(dòng)應(yīng)激阿司匹林等藥物脫水等,觸發(fā)因素,8,心律失常氣道阻塞,引起哮喘死亡的直接原因,9,病理學(xué)及氣流受限,GINA 2005,氣道壁重建纖維化,慢性粘液栓形成(粘液分泌增

3、加和炎癥滲出),急性支氣管痙攣(平滑肌收縮),繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫,直接和間接的氣道高反應(yīng)性,10,概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣,內(nèi)容,11,肺功能改變：氣流阻力增加，F(xiàn)EV1降低，F(xiàn)EV1/FVC降低，PEF降低氣道受到動(dòng)態(tài)壓迫的程度與支氣管平滑肌張力有關(guān)，支氣管平滑肌收縮可使氣道硬度增加，在用力呼氣過程中可使氣道動(dòng)態(tài)受壓減少,氣道動(dòng)力學(xué)的變化,12,急性發(fā)作時(shí)過度充氣潮氣呼吸時(shí)各肺容

4、量包括肺總量的絕對(duì)值顯著增加,肺容量的變化,13,氣道外的氣體陷閉肺彈性的調(diào)整吸氣肌最大壓力-容積特性的調(diào)整,引起肺總量改變的因素,14,哮喘發(fā)作時(shí)，作為功能代償，潮氣基線水平移向深吸氣范圍，補(bǔ)吸氣量減少，補(bǔ)呼氣量增加，肺過度充氣；肺擴(kuò)張的負(fù)壓增加，肺彈性回縮力增加，縮窄的支氣管增寬喘息持續(xù)時(shí)，功能殘氣量（FRC）增高，呼氣肌動(dòng)力作用，呼氣過程持續(xù)，直到下一次吸氣開始后，被動(dòng)的呼氣氣流才終止，肺內(nèi)仍有氣體陷閉，產(chǎn)生auto-PEE

5、P,auto-PEEP,15,16,17,哮喘所產(chǎn)生的代償作用需要增加吸氣肌的用力肌肉不得不在其靜息長(zhǎng)度較小的不利條件下收縮嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，由肺的過度膨脹對(duì)減少氣道阻力的作用不大，吸氣肌負(fù)荷明顯增加，造成呼吸肌疲勞,呼吸肌疲勞,18,支氣管張力增加，黏液阻塞，黏膜腫脹，氣道管徑縮窄，氣道提早關(guān)閉，殘氣量增加，殘氣位在較高彈性回縮壓時(shí)已達(dá)到，在較高正壓下氣道即關(guān)閉肺彈性回縮力降低，肺活量降低，靜態(tài)順應(yīng)性在潮氣呼吸范圍內(nèi)正常，動(dòng)態(tài)順應(yīng)

6、性下降，且和頻率相關(guān)過度充氣時(shí)，F(xiàn)RC增加，潮氣呼吸環(huán)移向壓力-容積曲線右側(cè)，肺的順應(yīng)性下降,肺順應(yīng)性下降,19,哮喘時(shí)呼氣流速受限，潮氣量減少，呼吸頻率增加，形成淺快呼吸呼吸功增加，喘息加重，呼吸困難，氣促,呼吸類型的變化,20,通氣減少、V/Q失衡、局部V/Q失衡導(dǎo)致低氧血癥通氣增加，可保持PaCO2正常甚至下降嚴(yán)重時(shí)通氣不均，導(dǎo)致PaCO2增高,通氣/血流比例失衡，氣體交換障礙,21,通氣過度，PaCO2增高意味著疾病后期

7、低氧血癥相對(duì)不嚴(yán)重病程急，無低氧的慢性代償機(jī)制所導(dǎo)致的并發(fā)癥如紅細(xì)胞增多癥等出現(xiàn)早期堿血癥，后期酸血癥,哮喘患者呼吸衰竭的特點(diǎn),22,左右心室充盈受限，每搏排出量下降，需要增加心率維持心輸出量胸內(nèi)負(fù)壓增加，右心室后負(fù)荷增加，心搏耗功增加,循環(huán)系統(tǒng)的改變,23,概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣,內(nèi)容,24,盡早緩解癥狀改善氧合恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥減少不良反應(yīng),治

8、療目的,25,氧療持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑靜滴糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍40-160mg/d靜滴氨茶堿靜脈滴注硫酸鎂靜脈β2受體激動(dòng)劑；腎上腺素霧化吸入抗膽堿藥，口服白三烯拮抗劑維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，防治并發(fā)癥和病情惡化缺氧不能糾正，出現(xiàn)酸血癥，進(jìn)行機(jī)械通氣,治療方法,26,27,概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣,內(nèi)容,28,減少患者的呼吸做功防止呼吸肌疲勞加重，減輕氧耗增加通氣，改善

9、CO2排除和氧氣吸入，恢復(fù)血?dú)庹Ｇ宄置谖?機(jī)械通氣的目的,29,對(duì)哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥不需要?dú)夤懿骞軣o神志障礙,適應(yīng)證,30,31,擴(kuò)張支氣管, 降低氣道阻力, 7cm H2O 的PEEP i可使小支氣管的直徑增加1 mm, 而使中等大小支氣管擴(kuò)張2mm, 明顯減輕氣道阻力使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出使呼吸肌得到休息, 抵消PEEPi ，減少呼吸功減輕了由于胸內(nèi)負(fù)壓過度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。

10、但應(yīng)注意高PEEPi與支氣管痙攣肺過度充氣相關(guān),應(yīng)避免過高的吸氣壓,治療作用,32,內(nèi)容,33,概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣,全身情況惡化肺功能進(jìn)行性減退心功能受損立即行機(jī)械通氣的指針：呼吸心跳驟停、呼吸抑制、意識(shí)障礙相對(duì)指針：不能講話、沉默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常,指針,34,糾正血容量糾正電解質(zhì)紊亂pH低于7.1可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉,通氣前的準(zhǔn)備,35,初期使用注意

11、鎮(zhèn)靜深度合適每日喚醒必要時(shí)應(yīng)用肌松劑,鎮(zhèn)靜劑的使用,36,氣管導(dǎo)管口徑應(yīng)大，以減少呼氣阻力，便于吸引吸氣峰壓和平臺(tái)壓應(yīng)盡可能低，以減少氣壓傷和減少對(duì)循環(huán)功能的影響呼吸頻率維持在12-16次/min左右，保證足夠的呼氣時(shí)間預(yù)防呼吸性堿中毒，防止心律失常等,通氣處理時(shí)的注意事項(xiàng),37,保持氣道的濕化、溫化，以免氣道分泌物粘稠，應(yīng)激性增高吸呼比維持在1:2~1:3。影響因素：氣道阻塞，呼氣流速降低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼吸困難使呼吸頻

12、率加快，吸氣時(shí)間縮短分鐘通氣量變化，潮氣量改變，吸氣時(shí)間改變氣道峰壓降低，吸氣時(shí)間延長(zhǎng),通氣處理時(shí)的注意事項(xiàng),38,動(dòng)態(tài)過度充氣(DHI)的發(fā)生機(jī)制,39,陷閉的氣量(Vtrap) + 潮氣量(Vt) = 高于功能殘氣量的吸氣末肺容量(VEI),動(dòng)態(tài)過度充氣的惡性循環(huán),40,41,氣壓傷,引流安全“三角”,呼吸機(jī)替代患者的呼吸做功適當(dāng)提供呼吸支持和保證供氧分鐘通氣量控制在最小范圍內(nèi)降低潮氣量，一般為常規(guī)值的2/3避免氣道內(nèi)壓

13、過高，可達(dá)5cmH2O，允許高碳酸血癥呼吸頻率降低，保證有足夠的呼氣時(shí)間,控制性低通氣量輔助呼吸的應(yīng)用,42,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑，消除患者自主呼吸，保持鎮(zhèn)靜注意氣道濕化和分泌物清除,控制性低通氣量輔助呼吸的應(yīng)用,43,選擇熟悉的模式A/C：需要鎮(zhèn)靜，注意其加重過度充氣和auto-PEEP的不足,通氣模式,44,較小的潮氣量（8~10ml/kg),潮氣量,45,控制性低通氣初始頻率 10~12次/min,呼吸頻率,46,相對(duì)低

14、的Vi，降低吸氣峰壓（PIP）注意：吸氣末肺容量（VEI）對(duì)低血壓和氣壓傷的發(fā)生具有更重要和更直接的作用,吸氣流速,47,CPAP/PEEP對(duì)抗auto-PEEP消除吸氣肌所增加的呼吸做功縮短吸氣時(shí)間，減少Ti/Ttot擴(kuò)張萎陷的氣道和肺泡一般PEEP小于15cmH2O,呼氣末正壓通氣,48,49,氦氣：低質(zhì)量，空氣的0.14倍，氧氣的0.12倍在氣道中呈層流，減少氣道阻力FiO2 25%~40%作用：減少呼吸功，改善