高血壓治療及危重癥搶救

1、1,高血壓急癥的處理,,2,定義和分類-1,[定義] 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES） 是指一系列需要快速降低動(dòng)脈血壓治療的臨 床高血壓緊急情況。第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將 血壓降低到安全范圍；第二類（Urgencies）需要在短時(shí)間內(nèi)將血壓降低 到適當(dāng)?shù)乃健?3,定義和分類-2,高血壓危象包括高血

2、壓急癥和高血壓次急癥。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓次急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平。,4,常見的高血壓急癥,急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動(dòng)脈夾層撕裂高血壓腦病子

3、癇急性腦外傷……,5,高血壓急癥的原因,原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關(guān)高血壓危象——一定有誘因！?。⊥Ｋ幓蛘{(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？重要臟器供血不足？靶器官損害可以在 血壓升高之前。,6,高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念,明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時(shí)候不需要使用降壓藥有時(shí)候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護(hù)器官——器官第一緊急降壓盡量使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作

4、用顧及到潛在的容量不足， 尤其是老年人,7,高血壓急癥的治療原則,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；初始降壓目?biāo)是在數(shù)分至1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓 不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100-110mmHg， 避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48 小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；對(duì)于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓. 溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg

5、，但不應(yīng)低于160/100mmHg.主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg左右。,8,高血壓急癥的常用注射藥物,9,舌下含服的藥物,對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,10,舌下含服的藥物,心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-1

6、0mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死，腦梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。,11,舌下含服的藥物,硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間

7、短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀。,12,舌下含服的藥物,卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降?？傆行士蛇_(dá)95%。作用可持續(xù)3-6小時(shí)。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動(dòng)過速，副作用

8、少見。,13,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),14,高血壓腦病,先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純?chǔ)率荏w阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。,15,急進(jìn)性

9、-惡性高血壓,血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng) 按高血壓危急癥處理。 將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg 后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到 更低水平。 （一般認(rèn)為要稍高于正常）,16,急性主動(dòng)脈夾層-1,主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，

10、并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。,17,急性主動(dòng)脈夾層-2,首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！,18,急性主動(dòng)脈夾層-3,為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用

11、抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。,19,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫

12、酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射?？捎孟跗这c、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí) 控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）， 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對(duì)癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。,20,妊娠高血壓,不宜使用的藥物ACEIARB（血管緊張素2受體阻滯）利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾β-阻滯劑α-1受體阻滯劑血管擴(kuò)

13、張劑,21,急性左心衰,降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平 。,22,急性左心衰,常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭,23,急性左心衰,廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物

14、，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓（二級(jí)）的患者，一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度！,24,急性冠脈綜合征,對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低 心肌耗氧，影響到 冠脈灌注壓

15、從而減少冠 脈血流量。,25,急性冠脈綜合征,冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選

16、就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,26,急性冠脈綜合征,推薦的策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30µg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭?。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！,27,急性冠脈綜合征,烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降

17、壓效果肯定，不加快心率，其作用對(duì)冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。,28,急性腦血管病的降壓治療,臨床證據(jù)證實(shí)，腦血管病伴隨高血壓時(shí)要給予降壓治療，但對(duì)于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治

18、療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)，要仔細(xì)檢測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時(shí)才考慮用靜脈制劑控制血壓。在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。,29,自發(fā)性顱內(nèi)出血,血壓升高時(shí)的治療建議 如果收縮壓>200mmHg或平均動(dòng)脈壓>150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血

19、壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓>60-80mmHg。 如果收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔

20、15min給患者做一次臨床復(fù)查,30,顱內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥,31,急診面對(duì)高血壓急癥的思考,是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標(biāo)血壓是多少？有沒有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒有風(fēng)險(xiǎn)？什么時(shí)間開始用口服降壓藥？………….,32,降低血壓的顧慮,臟器供血不足藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦血管的“竊血作用”擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓增高, 心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他

21、副作用主要的顧慮是： 腦、心、腎,33,理想的降壓藥,降壓作用快速而穩(wěn)定容易調(diào)節(jié)用量個(gè)體差異小不引起顱內(nèi)壓增高不加快心率不增加心臟和機(jī)體氧消耗量不抑制心臟增加重要臟器供血（至少不降低）不引起體位性低血壓容易過渡到口服降壓藥治療沒有額外的副作用,34,護(hù)理要點(diǎn),（一）一般護(hù)理1.保持環(huán)境安靜，絕對(duì)臥床休息；2.給氧，保持呼吸道通暢；3.建立靜脈通路；4.做好心理護(hù)理，消除緊張狀態(tài)，避免情緒激動(dòng)；5.

22、限制鈉鹽攝入，每日小于6克；6.保持大便通暢，排便時(shí)避免過度用力。,35,護(hù)理要點(diǎn),（二）臨床觀察內(nèi)容1.嚴(yán)密觀察血壓；2.注意患者的癥狀，觀察頭痛、煩躁、嘔吐、視力模糊等癥狀經(jīng)治療后有無好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)有無由興奮轉(zhuǎn)為安靜；3.記錄24小時(shí)出入量，昏迷病人予留置導(dǎo)尿，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,36,護(hù)理要點(diǎn),（三）藥物觀察內(nèi)容1.使用利尿劑時(shí)，要注意觀察有無電解質(zhì)紊亂，在用速尿時(shí)還應(yīng)注意觀察病人有無聽力減退、血尿酸增高、腹痛及