急危重癥識別與評分2016

1、寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診科曹瑞2016-5-26,人格品德 至誠至信 專業(yè)技術 精益求精,急危重癥的識別與相關評分,2,課程目的,早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預的重要性病情嚴重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴重程度評分特定器官功能障礙評分重癥評分系統(tǒng)的評價,3,第一部分：發(fā)現重癥病人,意義,病情判斷是最重要臨床工作 第一時間把病人分為輕、中、危

2、 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,病 例,病史:73歲，男性，左股骨骨折內固定術后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。查體:焦慮，T 37.7?C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG :BE -6,乳酸 5,6,第一部分：發(fā)現重癥病人,急診臨床工作四條界限瀕死與非

3、瀕死致命與非致命器質性與功能性傳染與非傳染,重癥病人早期信號：癥狀與體征,7,傳統(tǒng)的診治流程,,,,,,,,,,,病史,時間。。。。,治療,診斷,檢查,查體,不適用于急危重癥病人！,8,早期識別重癥病人,致死性因素伴隨情況基本疾病干預方法的影響利于判斷?掩蓋病情?,9,不易識別的重癥病人,年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現晚免疫抑制病人：炎癥反應差創(chuàng)傷病人：出現復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性

4、加重,10,早期診斷及治療,時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發(fā)現危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間,第二部分：重癥病人的評價,12,評價步驟,病史查體表格記錄化驗檢查治療,13,一 病史采集,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,主要特點目擊者、家屬、醫(yī)護主要表現,更多細節(jié)信息主訴既往疾病，手術

5、住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧,14,二 查體,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸、SpO2循環(huán)神志,按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經肌肉系統(tǒng)內分泌及凝血系統(tǒng),15,Airway 氣道,病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉

6、活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有,16,Breathing 呼吸,中樞驅動力缺失：中樞神經系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等,呼吸急促,涉及呼吸、循環(huán)、代謝

7、等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標,極低氧飽和度（< 70%）－ 瀕死,PaO2 正常值 ：100 － 0.33×年齡±5 低氧血癥： PaO2 SpO2 60

8、 90% <50 80% <40 70%,19,Circulation 循環(huán),病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等,20,

9、三 表格記錄,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,基礎生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度,病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄,21,四 化驗檢查,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,血氣分析動脈或者靜脈BE快速血乳酸血糖,血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查,代謝性酸中毒與乳酸酸中毒,是反映危及

10、生命狀態(tài)的最重要指標,23,五 治療,第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？,第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？,與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復蘇治療反應,完善治療，評價反應，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關專家的建議和協(xié)助,病例,,病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體: 焦慮，體溫

11、37.7?C，血壓120/55 mmHg，脈搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧飽和度92%。記錄: 2天正平衡3000ml化驗：血氣 BE -6,乳酸 5mmol/L治療: 無創(chuàng)通氣，強心，利尿,24,病 例,病史:73歲，男性，左股骨骨折內固定術后3天，呼吸困難。既往冠心病，心功能II級。查體:焦慮，T 37.7?C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧2 l/min，

12、SpO2:94%，雙肺底少量濕羅音記錄:2天正平衡3000mlABG :BE -6,乳酸 5治療: 無創(chuàng)通氣，強心，利尿,總 結,早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標穩(wěn)定生命體征的行動應該總在對原發(fā)病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應,第三部分：急危重癥評分系統(tǒng),急危重癥患者病情評價及評分意義,早期識別潛在危重癥評價危重患者

13、風險評價疾病嚴重程度 評價治療措施 、遠期生活質量科研設計、分組對比統(tǒng)一的尺度,如何選擇評分系統(tǒng),急診流水、觀察室、搶救室 ---潛在危重病評分系統(tǒng) 急診病房 ---針對性的評分系統(tǒng) EICU ---綜合的評分系統(tǒng),潛在危重病評分系統(tǒng),RAPS － 評價院前或住院病人轉運風險 REMS － 預測急診病人的病死危險性 EW

14、S － 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現潛在危重病人 SIRS － 急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS風險 PSS － 各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測,一 RAPS和REMS,RAPS －rapid acute physiology score 快速急性生理評分適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICU 臨床應用：評價院前轉運的風險評估、急診非創(chuàng)傷病人病情的評價RAPS評分包

15、括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數 每個參數賦值0-4分，總分0-16分,REMS,REMS－ rapid emergency medicine score 快速急診內科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、 年齡和SpO2 6個參數 每參數賦值0-6分，總分0-26分 REMS優(yōu)于RAPS： 可以預測急

16、診病人近期和遠期病死率,RAPS和REMS 評分表,RAPS 與REMS評分與病死危險性對應表,RAPS和REMS,參數取同一時間點動態(tài)評分24小時最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復測量，測量部位固定測量外周血氧飽和的部位應固定,二 EWS和MEWS,EWS －early warning score 早期預警評分，英國，上世紀90年代 MEWS －modifed early warning scor

17、e 改良早期預警評分，2001，Subbe 適用范圍：成人，院前、急診、病房優(yōu) 點: 簡單易行，床旁快速臨床應用： 早期預警潛在危重病人， 降低人為因素對潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向，如去往ICU等,改良早期危險評分,EWS和MEWS,EWS >3分： 提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調整處理方案MEWS評分5分： 是鑒別患

18、者嚴重程度的最佳臨界點評分9分, 死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。,三 SIRS,SIRS—systemic inflanmmatory response 全身炎癥反應綜合癥體溫>38°C或90次/分呼吸頻率>20次/分或PaCO210% 患者有2項或2項以上的臨床表現 Sepsis = 感染 + SIRS ≥ 2,Sepsis 3.0 ——qSOFA,感染或可疑感染

19、 呼吸 ≥ 22次/分 精神狀態(tài)改變（GCS） 收縮壓≤100mmHg,四 創(chuàng)傷評分系統(tǒng),意義：TI總分越高傷情越重，總分≤9輕損傷，可門診治療；總分10～16 中度傷；總分≥17分重度傷，應住院治療；總分≥21分死亡率劇增；總分≥29分，80％一周內死亡,創(chuàng)傷評分（TS）表,意義：總分越小，傷情越重，總分14～16分生存率96％；總分4～13分搶救效果顯著；總分1～3分死亡率>96%。 一般以 TS&l

20、t;12 分作為重傷的標準。,修正創(chuàng)傷評分（RTS）表,用途：用于指導院前傷員分類：總分>11分輕傷 ；總分<11分重傷。,修正后的院前創(chuàng)傷（CRAMS）記分法,用途：院前創(chuàng)傷評分方法的一種，是目前國內院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應用最多的一種，總分越低，死亡率越高?？偡帧?分輕傷，死亡率15％，轉送至Ⅱ和Ⅲ級創(chuàng)傷中心。總分≤6分重傷，死亡率62％ 轉送至Ⅰ級創(chuàng)傷中心。,中毒嚴重程度評分PSS,臨床肺部感染評分（CPIS）,CPIS

21、≥6分，病死危險性高,CPIS評分越高，病情越重 CPIS評分降低，病情緩解,CPIS評分升高，病情加重。,急性肺栓塞wells評分,0～3分死亡危險很低 4～5分死亡危險可達30％6～8分最高死亡危險可達50％以上,急性胰腺炎 Ranson評分,Ranson評分≥3分，判斷為SAP 敏感性75％， 特異性77％ 病死率隨Ranson評分的上升而升高，但是僅適用于入院48小時以內，缺乏動態(tài)觀察功能,49,評分系統(tǒng)的意

22、義,量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質量控制，資源分配,50,評分系統(tǒng)模型的建立與評價,建立方法臨床經驗總結，選擇臨床參數，并給以分值收集各種可能影響預后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預后密切相關的指標評價指標AUROCC >0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗,51,ICU 常用評分系統(tǒng),非特異性病情嚴重程度評

23、分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay,52,急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前應用普遍。作為重癥患者病情分類和

24、預后的預測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。,53,APACHEⅡ 的結構和使用方法,APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術或非手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。,54,55,56,Glasgow昏迷評分(GCS),

25、57,APACHEⅡ的臨床應用,動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術時機科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性預測預后Ln(1/R－R)= -3.517+( APACHEⅡ得分×0.146)+病種風險系數+0.603（僅用于急診手術者）,58,多臟器功能障礙病情評分,多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Sc

26、ore )Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良參數少，評分簡單，對病死率和預后預測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預后的因素沒有考慮,59,MODS,60,多臟器功能障礙病情評分SOFA,全身性感染相關性器官功能衰竭評分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學會提出早期，動態(tài)監(jiān)測