呼吸科常見疾病及基本藥物治療

1、南通市通州區(qū)人民醫(yī)院瞿啟飛,呼吸科常見疾病及基本藥物治療,提 綱,一、慢性阻塞性肺病二、社區(qū)獲得性肺炎三、支氣管哮喘四、慢性肺源性心臟病五、慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺病--概述,是一種可預(yù)防、可治療的常見病、多發(fā)病是一種慢性非特異性炎癥持續(xù)性氣流受限，進(jìn)行性加重吸入有害氣體、顆粒后的異常炎癥反應(yīng)合并癥、急性加重次數(shù)與預(yù)后相關(guān)是慢性肺源性心臟病最常見的原因可導(dǎo)致呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病--診斷要點(diǎn),長期吸煙等吸入有

2、害氣體、顆粒病史臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促；桶狀胸，呼吸音減弱肺功能：FEV1/FVC <70%, FEV 1/預(yù)計(jì)值<80%,慢性阻塞性肺疾病,,,是一種可預(yù)防、可治療的常見疾病,特征為持續(xù)存在的氣流受限,氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加,急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度,GOLD 2013,COPD的定義,5,GOLD 2013.Zhong N,

3、Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60.,COPD的流行病學(xué)特點(diǎn),6,,,小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，氣管腔栓塞不斷增加的氣道阻力,肺實(shí)質(zhì)損壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低,氣 流 受 限,GOLD 2013,慢阻肺氣流受限的機(jī)制,,,,,,臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難,應(yīng)行肺功能檢查,肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)

4、準(zhǔn),,慢阻肺的診斷要點(diǎn),GOLD 2013,8,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、肺功能檢查等資料綜合分析確定 肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限,,慢阻肺的診斷,9,慢阻肺與其他疾病鑒別要點(diǎn),慢阻肺 中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，有吸煙史或其他煙霧接觸史哮喘 早年發(fā)病(通常在兒童期)，每日癥狀變化

5、快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和(或)濕疹，有哮喘家族史充血性心力衰竭 胸部x線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限支氣管擴(kuò)張癥 大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕羅音，杵狀指，x線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核 所有年齡均可發(fā)病，x線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，不吸煙，可能有

6、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，呼氣相CT顯示低密度影彌漫性泛氣管炎 主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇炎，x線胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,氣流受限程度,癥狀,mMRC 0-1CAT <10,mMRC 2+CAT 10+,2次或更多,1,0,急性加重發(fā)作史/年,(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn)

7、),COPD綜合評(píng)估,,癥狀（mMRC or CAT 評(píng)分）,如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT > 10? 較多癥狀 (B or D),首先評(píng)估癥狀,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT < 10,mMRC > 2CAT > 10,,慢阻肺的綜合評(píng)估,GOLD 2011,12,Risk (GOLD Classification of Airflow Limitat

8、ion),Risk (Exacerbation history),> 2,1,0,,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT < 10,4,3,2,1,,mMRC > 2CAT > 10,Symptoms(mMRC or CAT score)),低風(fēng)險(xiǎn)（A or B）GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年高風(fēng)險(xiǎn)(C or D)GOLD 3 or 4 ≥2 次急性加重/年(

9、只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險(xiǎn)),再評(píng)估急性加重,慢阻肺的綜合評(píng)估,GOLD 2011,13,慢阻肺急性加重期的定義,15,呼吸困難分級(jí)（mMRC）,慢阻肺-急性加重期藥物治療,抗感染治療支氣管擴(kuò)張劑的使用祛痰止咳腎上腺糖皮質(zhì)激素,慢阻肺-穩(wěn)定期藥物治療,GOLD 分級(jí)管理健康教育、戒煙等去除誘因、康復(fù)治療規(guī)律使用長效支氣管擴(kuò)張劑吸入糖皮質(zhì)激素（ICS) 長期家庭氧療免疫調(diào)節(jié),慢阻肺-注意事項(xiàng),急

10、性加重原因：病毒、細(xì)菌感染、吸入有害氣體、顆粒病情重的患者，需轉(zhuǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院治療激素使用,二、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）--概述,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎在患病人群、病原微生物、耐藥性方面存在較大差別根據(jù)致病微生物的不同科分為：細(xì)菌性、病毒性、支原體、衣原體、真菌性,解剖分類,大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延 肺實(shí)

11、變 支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤 無實(shí)變 間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生 間質(zhì)水腫 網(wǎng)狀,,大葉性肺炎右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液,,支氣管肺炎男性， 49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊,,間質(zhì)性肺炎 男性67歲 雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影

12、,SARS—影像學(xué)表現(xiàn),SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。,,,SARS,,,SARS,人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等,,支原體肺炎,軍團(tuán)菌肺炎,,侵襲性肺曲菌病,,AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎,,金黃色葡萄球菌肺炎,肺炎鏈球菌肺炎,,AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎,AIDS--金葡菌肺炎,,,急性間質(zhì)性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎--診斷,1.

13、 咳嗽、 咳痰、膿性痰或原有呼吸道 癥狀加重、胸痛2. 發(fā)熱3. 肺部實(shí)變體征或聞及濕性啰音4. 血白細(xì)胞＞10 x 109/L,或＜4 x 109/L 5. 胸部影像檢查示肺部浸潤陰影 符合1-4項(xiàng)中任一項(xiàng)加第5項(xiàng),社區(qū)獲得性肺炎--診斷,須排除：肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌非感染性肺部疾?。?肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、 嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤、肺血管炎,病原體分類,1細(xì)菌性肺炎：多見，80%

14、 需氧菌 G+球菌 厭氧菌 G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲,病毒性肺炎的臨床特點(diǎn),小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素

15、治療無效,不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn),流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影,軍團(tuán)菌肺炎,夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血

16、清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影 ；可出現(xiàn)空洞,肺炎支原體肺炎,青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正?；蚵栽龈撸灾行粤＜?xì)胞為主冷凝集試驗(yàn)陽性，支原體抗體檢查陽性,真菌性肺炎的臨床特點(diǎn),多發(fā)生在免疫低下患者和長時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念

17、珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成,,,白色念珠菌肺炎,細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn),發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器

18、受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn),肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴

19、神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因,急性間質(zhì)性肺炎,起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,CAP初始治療后評(píng)價(jià)一,1初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一

20、般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿捎眯蜇炛委煛?CAP初始治療后評(píng)價(jià)二,2初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見病因和處理如下：1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SA

21、RS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。,CAP初始治療后評(píng)價(jià)三,3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。,重癥肺炎的診斷,主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要機(jī)械通氣，

22、2.需要血管活性藥物次要標(biāo)準(zhǔn): 1. R＞30次/分; 2. PO2 ﹤60mmHg 3. 意識(shí)障礙； 4. BP ﹤90/60mmHg; 5. 多肺葉受累或48小時(shí)病灶進(jìn)展50%以上； 6. 尿量﹤20ml/h,80ml/4h; 7. 低體溫； 8.低白細(xì)胞 ； 9. 低血小板,三、支氣管哮喘--概述,是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞

23、，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,支氣管哮喘--診斷,1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽2.發(fā)作時(shí)可聞及散在或彌散性、以呼吸相為主的哮 鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.

24、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應(yīng)有一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽性,哮喘的分期,控制水平的分級(jí),? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo),Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. www.gin

25、asthma.org,,哮喘治療的目標(biāo)達(dá)到并維持哮喘臨床控制,達(dá)到臨床控制的標(biāo)準(zhǔn),無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重,GINA 2009. www.ginasthma.org,哮喘治療包括緩解治療和控制治療,GINA 2009. www.ginasthma.org,治療級(jí)別,哮喘的治療藥物,控制藥物需要長期每天使用，

26、主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物 緩解藥物按需使用，以快速逆轉(zhuǎn)支氣管收縮狀態(tài)，并緩解哮喘癥狀的藥物,2009 GINA,哮喘的治療藥物,控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素(如輔舒酮)長效吸入β2受體激動(dòng)劑/吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑（如舒利迭）白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色甘酸類抗IgE其他,吸入激素的治療地位及臨床益處,改善肺功能緩解哮喘癥狀，減輕患者痛苦減少哮喘發(fā)作的頻率降低住院率減低死亡率,Suissa S et

27、al. N Engl J Med 2000; 343: 332–6,吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療持續(xù)性哮喘的最有效抗炎藥物,哮喘的治療藥物,緩解藥物速效吸入β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?xì)忪F劑)吸入抗膽堿類藥物（如愛全樂氣霧劑）氨茶堿 速效口服β2受體激動(dòng)劑,四、慢性肺源性心臟病--概述,是由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管的慢性病變，引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，引起右心室肥厚、擴(kuò)張 ，伴或不伴右心功

28、能衰竭的心臟病最常見的病因?yàn)槁宰枞苑渭膊?慢性肺源性心臟病--診斷,病史臨床表現(xiàn)X線改變心電圖超聲心動(dòng)圖,慢性肺源性心臟病--治療,呼吸衰竭的治療心力衰竭的治療并發(fā)癥的治療：肺性腦病、心律失常\休克、肺部感染、消化道出血、DIC,五、慢性呼吸衰竭--概述,因多種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，